Азбука субфертильности: мужская субфертильность

1. Азбука бесплодия
2. Таблица 1
3. Причины мужской бесплодия
4. Таблица 2
5. Клиническая оценка
6. Варианты лечения для бесплодных мужчин
7. Отказ от вредных наркотиков и злоупотребления наркотиками
8. Таблица 3
9. Сроки и изменения образа жизни
10. Таблица 4
11. Лечение инфекции вспомогательных желез
12. Таблица 5
13. Вспомогательная концепция
14. Таблица 6
15. Внутриматочная инсеминация
16. Экстракорпоральное оплодотворение и внутрицитоплазматическая инъекция сперматозоидов
17. Тяжелая олигоастенотератозооспермия
18. Таблица 7
19. азооспермия
20. Гипогонадотрофный гипогонадизм
21. Обструктивная азооспермия
22. Необструктивная азооспермия
23. Хирургическое извлечение спермы
24. Сексуальная дисфункция
25. Донорское осеменение
26. Заметки
27. Дальнейшее чтение и ресурсы

BMJ. 2003 сентябрь 20; 327 (7416): 669–672.

Азбука бесплодия

, консультант андрологической клиники, почетный старший преподаватель

Госпиталь Уиппс Кросс, Лондон

Медицинская школа Кинга, Гая и Святого Томаса, Лондон

Эта статья была цитируется другие статьи в PMC.

Неправильное качество спермы или сексуальная дисфункция являются факторами, способствующими развитию у примерно половины субфертильных пар. Поскольку естественная беременность в этих случаях существенно снижается, мужчина должен быть обследован соответствующим образом подготовленным гинекологом в клинике репродуктивной медицины или клиническим андрологом. Субферильные мужчины часто откладывают консультации, потому что они считают субфертильность угрозой своей мужественности. Консультации должны помочь им различать фертильность и мужскую силу, что может облегчить их беспокойство. Однако достижение желанной беременности, скорее всего, восстановит мужские чувства.

Таблица 1

Терминология анализа спермы

• Нормозооспермия - все параметры спермы нормальные. • Олигозооспермия - снижение количества сперматозоидов. От легкой до умеренной: 5-20 млн / мл спермы. Тяжелая: <5 млн / мл спермы. • Астенозооспермия - снижение подвижности сперматозоидов. • Тератозооспермия. —Спермальные переменные все субнормальные • Азооспермия — Сперма отсутствует в сперме • Аспермия (анэякуляция) —Не эякулят (нарушение эякуляции) • Лейкоцитоспермия — Увеличение количества белых клеток в сперме • Некрозооспермия - все сперматозоиды нежизнеспособны или не подвижны

Причины мужской бесплодия

Субфертильность поражает одного из 20 мужчин. Идиопатическая олигоастенотератозооспермия является наиболее распространенной причиной мужской бесплодия. Хотя половая функция нормальна, количество сперматозоидов в основном является дисфункциональным. Снижение оплодотворяющей способности связано с повышенными концентрациями активных форм кислорода в сперме, которые могут повредить клеточную мембрану. Аномальная морфология сперматозоидов - показатель ненормального производства или созревания сперматозоидов - также связана со снижением оплодотворяющей способности. Менее распространенные типы мужского бесплодия вызваны инфекцией яичек или половых путей, заболеванием или отклонениями. Системные заболевания, внешние факторы (такие как лекарства, образ жизни и т. Д.) Или их комбинации также приводят к мужской бесплодности. Мужское бесплодие редко вызывается эндокринной недостаточностью.

Морфология спермы связана с оплодотворяющей способностью путем экстракорпорального оплодотворения. (A = нормальная головка спермы; B = ненормальная головка; C = глобозооспермия - редкий синдром, при котором все головки сперматозоидов лишены акросомальных колпачков и не могут оплодотворяться)

Падение количества сперматозоидов не повлияло на глобальную фертильность, хотя влияние повышенного содержания эстрогенных соединений в питьевой воде вызывает озабоченность, так как увеличивается крипторхизм и рак яичек.

Таблица 2

Анализ нормальной семенной жидкости (Всемирная организация здравоохранения, 2002)

• Объем> 2 мл • Концентрация сперматозоидов> 20 млн / мл • Подвижность сперматозоидов> 50% прогрессирующая или> 25% быстро прогрессирующая • Морфология (строгие критерии)> 15% нормальных форм • Белые кровяные тельца <1 млн / мл • Иммунодефицит или смешанная тест на антиглобулиновую реакцию * <10% с покрытием

Клиническая оценка

Сбор анамнеза должен включать частоту полового акта, эректильной функции, эякуляции, мошоночных расстройств или операций, мочевых симптомов, прошлых заболеваний, факторов образа жизни и любых принимаемых лекарств. Физикальное обследование должно выявить признаки гипогонадизма (маленькие яички), гипоандрогенизма (отсутствие волос на лице или теле), системных заболеваний и аномалий полового члена или яичек. Размеры яичек оцениваются по длине (см) или объему (мл) и измеряются орхидидометром. Из-за риска возникновения рака, урологическое заключение имеет важное значение, если есть внутрисуставная опухоль или яички не опущены или отсутствуют. УЗИ мошонки помогает подтвердить варикоцеле или опухоль яичка. Трансректальное УЗИ простаты может выявить причину низкого объема эякулята. Сывороточный фолликулостимулирующий гормон является полезным показателем нарушения сперматогенеза. Генетический скрининг (кариотип или анализ ДНК на микроделеции Y-хромосомы или муковисцидоз) показан для мужчин с тяжелой олигозооспермией и большинства мужчин с азооспермией.

Простой орхидометр - это яйцевидная форма длиной 4 см (20 мл), используемая для оценки размера яичка у мужчин с бесплодием. Нормальные семенники более 4 см и плотной консистенции. Аномальные яички мягкие и меньше. Оба семенника должны быть тщательно исследованы, чтобы исключить опухоль

Анализ спермы является краеугольным камнем оценки мужской фертильности и часто служит стимулом для направления пациентов к специалисту. Пробы спермы лучше всего отправлять в лаборатории, связанные со службами бесплодия. В идеале требуются два образца с интервалом около шести недель (если первый не является однозначно нормальным). Образцы должны быть получены путем мастурбации после трехдневного воздержания. Мужчины могут использовать не спермицидные презервативы, если у них есть трудности или религиозные возражения против мастурбации

Варианты лечения для бесплодных мужчин

Поскольку все пары надеются и предпочитают забеременеть естественным образом, следует искать и исправлять конкретный диагноз, если это необходимо Однако пара с бесплодием более трех лет или с необратимой формой бесплодия вряд ли может спонтанно зачать ребенка и должна незамедлительно присоединиться к программе помощи при зачатии.

Аутосомно-Робертсонова реципрокная транслокация может быть связана с плохим качеством сперматозоидов

Отказ от вредных наркотиков и злоупотребления наркотиками

Некоторые препараты нарушают сперматогенез или сексуальную функцию. Наиболее распространенными являются сульфасалазин и анаболические стероиды при неправильном использовании спортсменами. Эти эффекты являются обратимыми, позволяя фертильности вернуться к норме через шесть - 12 месяцев, если препараты будут отменены. Химиотерапия и лучевая терапия повреждают сперматогенез, следовательно, сперматозоиды должны предлагаться пациентам-мужчинам с раком, независимо от качества спермы.

Таблица 3

• Воздержание от полового акта до тех пор, пока овуляция не улучшит сперму или вероятность зачатия. Увеличение частоты половых органов (чередование дней) приводит к появлению более жизнеспособных сперматозоидов, которые обычно остаются подвижными в женском тракте в течение двух-трех дней. • Лечение инъекциями гонадотропина, андрогенов (местеролон) или антиоэстрогенов (кломифен или тамоксифен) не показано, поскольку они могут улучшить количество сперматозоидов, показатели фертильности не улучшаются, так как сперматозоиды остаются дисфункциональными

Сроки и изменения образа жизни

Большинство случаев легкой и умеренной олигозооспермии являются идиопатическими, но преходящая олигозооспермия может сопровождаться гриппом или серьезным заболеванием и улучшается в течение трех-шести месяцев. Частота спонтанного зачатия каждый месяц составляет 1-2% и оправдывает консервативное или эмпирическое лечение молодых пар. Заболеваемость также объясняет мощный эффект плацебо некоторых методов лечения. Можно дать совет об изменениях образа жизни и об избежании употребления наркотиков, снижающих фертильность.

Таблица 4

Генетика и мужское бесплодие

Клинический диагнозГенетические тестыНаиболее распространенные дефектыЗаболеваемость (%)

Врожденное двустороннее отсутствие семявыносящего протока (CBAVD) Кистозный фиброз (ген CFTR) ΔF508, R117H 66 Необструктивная азооспермия Кариотип 47, XXY 15-30 AZFa, AZFb *, AZFc 10-15 Тяжелая (<5M / ml) олигозооспермия Кариотип 47, XXY 1-2 Транслокация Микроделеции 0,2-0,4 Y хромосомы Частичный AZFb, AZFc 7-10

Лечение инфекции вспомогательных желез

С увеличением распространенности хламидий инфекция вспомогательных желез может вызвать частичную обструкцию, очаговый эпидидимит или субклинический простатит. Культуры спермы редко бывают полезными, но лечение антибиотиками (например, доксициклином, эритромицином, ципрофлоксацином) часто назначается опытным путем. Антиоксиданты (например, витамины С и Е) поглощают активные формы кислорода и предназначены для улучшения подвижности сперматозоидов, хотя не существует убедительных доказательств улучшения показателей беременности.

Таблица 5

что может повлиять на мужскую фертильность

• Нарушение сперматогенеза - сульфасалазин, метотрексат, нитрофурантоин, колхицин, химиотерапия. • Подавление гипофиза - инъекции тестостерона, аналоги гормона, высвобождающего гонадотропин. • Антиандрогенные эффекты - Циметидин, спиронолактон. , метоклопрамид • Наркотики от неправильного употребления - анаболические стероиды, каннабис, героин, кокаин

Вспомогательная концепция

Помощь при зачатии дает большинству бесплодных мужчин возможность биологического отцовства, и она наиболее успешна, если женщина моложе 35 лет. Указанный метод зависит от количества и качества сперматозоидов, выделенных из спермы после «мытья» или методов градиента плотности. Полученные препараты спермы имеют улучшенные показатели морфологически нормальных прогрессивно подвижных сперматозоидов.

Таблица 6

Консервативные меры для мужчин с субоптимальным анализом спермы

• бросить курить - никотин уменьшает количество антиоксидантов в семенной плазме; • иметь частые половые сношения; - увеличить выработку не старческих сперматозоидов; • снизить потребление алкоголя; - алкоголь может подавлять сперматогенез; • носить трусы-боксеры и избегать горячих ванн; - жара подавляет сперматогенез; и радиация на работе - все нарушения сперматогенеза

Внутриматочная инсеминация

При легкой или умеренной олигозооспермии некоторые сперматозоиды являются функционально нормальными. Внутриматочная инсеминация возможна при подготовке от трех до пяти миллионов подвижных сперматозоидов. Женщина должна иметь по крайней мере одну нормальную открытую маточную трубу для успешного внутриматочного осеменения. В сочетании со стимуляцией яичников три-четыре цикла внутриматочной инсеминации приводят к зачатию у 15-30% пар.

Экстракорпоральное оплодотворение и внутрицитоплазматическая инъекция сперматозоидов

Подготовленный образец, содержащий от одного до двух миллионов подвижных сперматозоидов, необходим для адекватного оплодотворения яйцеклетки с оплодотворением in vitro. Неудивительно, что оплодотворение является самым низким, когда бесплоден мужчина. Однако для внутрицитоплазматической инъекции сперматозоида требуется только один жизнеспособный сперматозоид для микроинъекции в каждое яйцо. Техника показана, если подготовка спермы дает слишком мало нормальной подвижной спермы для оплодотворения in vitro, как это происходит при тяжелой олигозооспермии. Интрацитоплазматическая инъекция спермы целесообразна после неожиданного, плохого или отсутствующего оплодотворения in vitro. Это также эффективный метод для мужчин с азооспермией с использованием сперматозоидов, которые были получены хирургическим путем из эпидидимиса или яичка.

Тяжелая олигоастенотератозооспермия

Большинство случаев тяжелой олигоастенотератозооспермии вызвано идиопатической аномалией яичка или расстройством. Генетические тесты являются ненормальными у 7-10% мужчин с количеством сперматозоидов менее 5 млн / мл. Сильно нарушенная подвижность сперматозоидов может быть вызвана антителами, хроническим простатитом или редкими рецессивными внутренними дефектами хвоста сперматозоидов, связанными с синопульмональным заболеванием (например, синдром Картагенера или синдром Юнга). Лечение тяжелой олигоатенотератоазооспермии редко улучшает качество спермы, но интрацитоплазматическая инъекция сперматозоидов часто бывает успешной, даже если из эякулята можно выделить лишь несколько слабо подвижных сперматозоидов.

Таблица 7

Варикоцеле встречается у 15% мужчин в целом и у 30% мужчин с бесплодием. Варикоцеле, вероятно, нарушает сперматогенез, повышая температуру в мошонке. Достижение беременности часто связывают с операцией на варикоцеле, потому что качество спермы может улучшиться после операции и потому, что зачатие встречается у 15% бесплодных мужчин с операцией или без нее. Однако клинические испытания сомнительны. Варикоцеле может быть лигированным или эмболизированным, но, поскольку для достижения беременности супругам может потребоваться от одного до двух лет, врачи могут порекомендовать помощь при зачатии, если женщина старше 35 лет.

азооспермия

Азооспермия (отсутствие спермы в сперме) может быть вызвана гипоталамо-гипофизарной недостаточностью, недостаточностью яичка или обструкцией яичка. Размер яичка и концентрация фолликулостимулирующего гормона определяют клинический диагноз. Хотя азооспермия встречается редко, 75% мужчин, у которых есть это заболевание, теперь имеют возможность биологического отцовства с помощью вспомогательных методов зачатия.

Микрохирургическая вазовазэктомия (реверсирование вазэктомии). Используя операционный микроскоп, срезанные и часто фиброзные концы семявыносящего протока освобождают от окружающей ткани и анастомозируют с использованием тонких нейлоновых швов для восстановления проходимости. Маленькие квадраты на миллиметровой бумаге шириной 1 мм

Гипогонадотрофный гипогонадизм

Гипогонадотрофный гипогонадизм встречается редко, но его можно лечить с помощью инъекций гонадотропина или введения гормона, высвобождающего гонадотропин, с помощью инфузионного насоса. Естественные представления часто возникают в течение года после лечения, потому что любые секретируемые сперматозоиды будут функционально нормальными.

Обструктивная азооспермия

Мужчины с обструктивной азооспермией имеют нормальный сперматогенез и, следовательно, яички нормального размера, нормальные концентрации сывороточного фолликулостимулирующего гормона, и они обычно вирилизируются. Если ни одна из них не прощупывается, диагностируется врожденное двустороннее отсутствие семявыносящих протоков, которое не может быть исправлено хирургическим путем. Поскольку две трети мужчин с ощутимым врожденным двусторонним отсутствием семявыносящего протока имеют мутации муковисцидоза, оба партнера требуют скрининга.

Другие случаи обструктивной азооспермии возникают после вазэктомии, или они вызваны обструкцией эпидидимальной артерии после хламидиоза или гонореи. Обращение вазэктомии вернет сперматозоиды в эякулят у 80-90% мужчин, а беременность наступает у 40-50% пар в течение одного-двух лет. Исследование яичка может быть показано для других препятствий, потому что реконструктивная хирургия приводит к сперматозоидной сперме в 30-50% случаев и беременности в 20-25% пар. При необходимости сперма, извлеченная из придатка яичка во время этих реконструктивных процедур, может быть заморожена для будущих циклов внутрицитоплазматического введения сперматозоидов.

Тестирование на антитела спермы является спорным. Получаются ложноположительные результаты, и антитела не обязательно нарушают функцию сперматозоидов. Антитела могут быть обнаружены при генитальных инфекциях и обструкциях, но специфическое лечение имеет ограниченную ценность. Кортикостероиды были успешно использованы для сперматозоидов с высоким титром. Однако могут возникнуть серьезные побочные эффекты, включая двусторонний некроз бедра и изъязвление желудка. Оплодотворение in vitro - более эффективный и безопасный способ достижения беременности

Живые показатели рождаемости 20-30% за цикл оплодотворения in vitro достижимы даже при тяжелой олигозооспермии или азооспермии, если женщина моложе 35 лет

Необструктивная азооспермия

Необструктивная азооспермия может быть вызвана крипторхизмом, синдромом Клайнфелтера (47, XXY) или удалением Y-хромосомы после химиотерапии или лучевой терапии - например, для лимфомы или рака яичка. Однако многие случаи необструктивной азооспермии носят идиопатический характер. Многократная биопсия яичка может показать рассеянные очаги сперматогенеза примерно в половине случаев с возможностью хирургического извлечения сперматозоидов и интрацитоплазматической инъекции сперматозоидов. Мужчины с необструктивной азооспермией должны пройти генетическое тестирование, так как 15-30% из них имеют анеуплоидию половой хромосомы или делецию Y-хромосомы.

Тестикулярная биопсия необструктивной азооспермии с синдромом только клетки Сертоли с очагом сперматогенеза. Все биопсии, полученные для экстракции сперматозоидов яичка при необструктивной азооспермии, оцениваются гистологически из-за повышенной распространенности (0,4-1,1%) карциномы in situ у субфертильных мужчин

Хирургическое извлечение спермы

Хирургическое извлечение сперматозоидов для внутрицитоплазматического введения сперматозоидов показано при обструктивной азоосперми, где обычно нормальный сперматогенез, или при необструктивной азооспермии, когда сперматогенез присутствует при биопсии в 30-50% случаев. Результаты интрацитоплазматической инъекции сперматозоидов с использованием сперматозоидов, полученных хирургическим путем, аналогичны циклам, в которых используется эякулированная сперма. Чрескожная аспидимальная или тестикулярная аспирация или экстракция сперматозоидов обычно возможны под местной анестезией и седацией.

Сексуальная дисфункция

Большинство мужчин с эректильной или эякуляционной недостаточностью имеют нормальную функцию сперматозоидов и управляются в зависимости от того, можно ли стимулировать эякуляцию. Мужчины, неспособные получить образец для экстракорпорального оплодотворения, обычно отвечают на силденафил.

При ретроградной эякуляции, когда излучение попадает в мочевой пузырь из-за нехирургической недостаточности сфинктера (например, при диабете), оральные симпатомиметики (например, псевдоэфедрин) могут закрывать некомпетентную шейку мочевого пузыря и вызывать антеградную эякуляцию. Ретроградная эякуляция, вызванная анатомическими дефектами сфинктера (например, после простатэктомии или другого разреза шейки мочевого пузыря), управляется внутриматочной инсеминацией. Используемая сперма выделяется из мочи после эякуляции, которая соответствующим образом подщелачивается пероральным бикарбонатом натрия и регулируется по осмолярности.

У мужчин, у которых поврежден спинной мозг, сперма обычно получается с помощью вибратора, когда влагалищное осеменение в домашних условиях может быть успешным. Если это не удается и в случае аспермии, вызванной повреждением таза или рассеянным склерозом, ректальная электростимуляция обычно обеспечивает сперму, подходящую для вспомогательного зачатия. Если эякуляция не индуцируется, сперма может быть извлечена путем аспирации семявыносящего протока или аспирации яичка для внутрицитоплазматической инъекции сперматозоида.

Донорское осеменение

Донорское осеменение является основным выбором для 1 из 200 бесплодных мужчин (и их партнеров), у которых нет сперматозоидов из-за травматической или врожденной анорхии или полной аплазии половых клеток. Поскольку донорская сперма выбрана для высокого качества, коэффициент рождаемости в 7-15% за цикл в значительной степени зависит от фертильности женщины. Принятие является единственным другим вариантом в настоящее время.

Заметки

Сканирующие электронные микрофотографии морфологии сперматозоидов публикуются с разрешения Alpha из информационных бюллетеней Scientists в области репродуктивной медицины 1996 и 2000 гг. Биопсия яичка, демонстрирующая необструктивную азооспермию, имеет увеличение х 400 и перепечатывается с разрешения доктора К. Шаха, Лондон.

Азбука бесплодия отредактирована Питером Брауде, профессором и руководителем департамента женского здоровья, Медицинской школы Гая, Кинга и Святого Томаса, Лондон, и Элисон Тейлор, консультантом по репродуктивной медицине и директором ассистированной концепции Гая и Святого Томаса. Блок. Серия будет опубликована в виде книги зимой.

Конкурирующие интересы: не заявлено.

Дальнейшее чтение и ресурсы

• • Hargreave TB, Mills JA. Расследование и лечение бесплодия в общей практике. BMJ 1998; 316: 1438-41 [ PMC бесплатная статья ] [ PubMed ] [ Google ученый ]
• • Хирш А.В. Варианты исследования и терапии для бесплодных мужчин, присутствующих в отделениях искусственного зачатия. В кн .: Бринсден П.Р., изд. Экстракорпоральное оплодотворение и вспомогательная репродукция. 2-е изд. Лондон: Парфенон, 1999
• • Халл М.Г.Р., Глазенер С.М.А., Келли Н.Дж., Конвей Д.И., Фостер П.А., Хинтон Р.А. и др. Популяционное исследование причин, лечения и исхода бесплодия. BMJ 1985; 291: 1693-7 [ PMC бесплатная статья ] [ PubMed ] [ Google ученый ]
• • Королевский колледж акушеров и гинекологов. Основанные на доказательствах руководящие принципы: начальное исследование и управление бесплодной парой. Лондон: RCOG, 1998
• • Королевский колледж акушеров и гинекологов. Основанные на фактических данных руководящие принципы: лечение бесплодия в сфере вторичной медицинской помощи. Лондон: RCOG, 1998
• • Королевский колледж акушеров и гинекологов. Основанные на фактических данных руководящие принципы: лечение бесплодия в третичной помощи. Лондон: RCOG, 2000
• • Роу П.Дж., Comhaire FH, Харгрив ТБ, Махмуд АМА. Руководство ВОЗ по стандартному исследованию, диагностике и ведению бесплодного мужчины. Кембридж: издательство Кембриджского университета, 2000
• • Скаккебек Н.Е., Гиверкман А., де Крецер Д. Патогенез и лечение мужского бесплодия. Ланцет 1994; 343: 1473-9 [ PubMed ] [ Google ученый ]
• • Vale J, Hirsh AV. Мужская сексуальная дисфункция. Оксфорд: Blackwell Science, 2001

Похожие

Комментарии