Принципы классификации, клиническая и магнитно-резонансная томографическая характеристика инфарктов ствола головного мозга

1. Подходы к классификации стволовых ишемических инфарктов
2. Клинические и магнитно-резонансные томографические особенности стволовых инфарктов

Инфаркты в вертебрально-базилярном бассейне (ВББ) начали изучать еще в XIX в. Однако до сих пор этот раздел клинической ангионеврологии остается менее изученным по сравнению с полушарного инсультами.

В случае развития острого ишемического нарушения мозгового кровообращения (НМК) в ВББ врачи нередко используют формулировки диагноза «ишемический инсульт в сосудах ВББ», лишь частично раскрывает общую локализацию очага поражения. В медицинской литературе встречается и другой всеобъемлющий термин «вертебрально-базилярная недостаточность», который используется для подчеркивания значения гемодинамических расстройств во всех случаях зад-ньоциркулярнои ишемии. Это понятие было впервые предложено американскими неврологами клиники Мейо [43]. Примерно в этот период (50-е годы XX в.) Д. Денни-Браун использовал термин «цереброваскулярная недостаточность» для объяснения развития преходящей ишемии у больных с преходящими ишемическими атаками в бассейнах передней и задней циркуляции [20].

Приведенные дефиниции частично раскрывают суть и природу цереброваскулярных расстройств, механизм их возникновения, но не отражают продолжительности и оборачиваемости нарушений неврологических функций. Поэтому методологически неверным будет считать такие определения, опирающиеся только на один критерий - механизм развития неврологического дефицита.

Подходы к классификации стволовых ишемических инфарктов

Детальный анализ литературы предыдущих лет показывает, что сначала в классификации стволовых ишемических инфарктов одновременно прослеживались два подхода. Первый подход к классификации обосновал определения диагноза стволового инфаркта по названию артерии, в бассейне которой возник очаг поражения. Такой подход характерен для классификации полушарного инфарктов, и в большинстве случаев его связывают с тромботической или Эмболический окклюзией интракраниальных артерий крупного и среднего калибра. Он основывается на особенностях топографической строения сосудов каротидного бассейна и функциональной недостаточности внутримозговых анастомозов. И хотя в стволовой части головного мозга закономерности кровоснабжения совсем другие, такие предположения и рассуждения дали основание некоторым авторам выделить отдельные неврологические синдромы, характерные для поражения различных артерий задньоциркулярного бассейна. В частности, были описаны синдромы задней нижней артерии мозжечка [6, 54, 33], верхней артерии мозжечка [19], передней нижней артерии мозжечка [7], основной артерии в области разветвления [12] и т.

Прежде всего следует отметить, что такой подход к определению диагноза стволового инфаркта с учетом территории кровоснабжения определенной артерии имеет существенные методологические недостатки. В таком случае диагноз стволового ишемического инсульта подменяется диагнозом тромбоза или эмболии соответствующей артерии бассейна задней циркуляции.

Точность и достоверность диагноза инфаркта ствола головного мозга, основанный на определенной территории артериального кровоснабжения, не подлежит сомнению. Территории циркуляции смежных участков перекрывают друг друга и образуют тесно связано сосудистое объединения [42, 52]. Встречаются также индивидуальные различия в расположении артерий, анастомозному потенциале и возможностях коллатерального кровообращения в стволовой части головного мозга [4].

Достаточно сложно также идентифицировать участок пораженного артериального бассейна в случае развития множественных инфарктов ствола головного мозга, возникают одновременно в области кровоснабжения нескольких артерий и характеризуются сочетанными клиническими симптомами [44, 51].

Решающие доказательства о невозможности отождествления инфаркта ствола головного мозга с окклюзией определенной артерии были получены в конце XX в. после внедрения методов визуализации ткани мозга и сосудистой системы [11, 51, 31].

Второй подход к классификации стволовых инфарктов основывался на синдромологического принципе, то есть на определении у пациента в зависимости от локализации патологического очага имеющегося альтернирующего синдрома, с указанием фамилии автора, его описал, - епонимична классификация (греч. Еponymos - имя, дает свое имя я).

Как известно, альтернирующие синдромы считались патогномоничными для половинной поражения стволовых частей головного мозга. Поражение определенных анатомических структур сопровождается различными синдромами зависимости от привлеченной сосудистой территории: продолговатый мозг, мост, средний мозг [29]. В то же время авторы справедливо отмечают, что выделенные синдромы и их варианты могут быть неполными, иногда мостовые инфаркты могут маскироваться под комбинированные инфаркты на других территориях, которые питаются вертебрально-базилярной артерии.

Теперь обсуждается даже вопрос, насколько альтернирующие синдромы соответствуют дисфункции ствола головного мозга [37].

Более определенные сведения по данной проблеме приведены в недавно опубликованной работе JJ Marx, F. Thomke [40] под названием «Клинические альтернирующие синдромы ствола головного мозга: миф или реальность». В течение 3 лет авторы обследовали 308 пациентов с признаками симптомов острой вертебрально-базилярной ишемии. Для детального исследования дисфункции стволовых структур авторы применяли клинические и визуализационные методы, комплекс функциональной электрофизиологического тестирования ствола мозга. Это позволило довести функциональное поражение ствола головного мозга даже у пациентов с нормальными параметрами МРТ, но с клиническими признаками ишемии стволовых структур. Почти всем больным (245) осуществляли МР-визуализацию. С 245 пациентов в 189 (77,1%) на МРТ был верифицирован острый стволовой инфаркт различной локализации медуллярная (продолговатый мозг) локализация - в 19,0%, понтинно-медуллярная - в 16,9%, понтинна - в 36,5 %, понтинно-мезенцефально - в 18,0%, средний мозг - в 9,5% случаев. В 56 (22,9%) пациентов диагноз острого поражения основывался на результатах клинического обследования и функционального тестирования. При проведении МР-ангиографии и сонографии обнаружено окклюзии или стеноз позвоночной артерии в 21,5% пациентов.

Анализ результатов исследования, проведенный авторами с использованием церебральной и сосудистой визуализации, показал, что только альтернирующий синдром Валленберга было клиническое значение. В то же время другие классические альтернирующие синдромы не имели своей значимости в клинической практике. Относительно довольно редко оказывались при ишемическом инсульте синдромы Вебера, Клода, Раймона - Сестана, Бабинского - Нажотта. Синдром Авеллиса вообще не отвечал историческом описания альтернирующего бульбарного синдрома. Другие синдромы (Фовилля, Мийяра - Гюблера) иногда отождествляют друг с другом в литературе [50, 36].

Приведенные данные литературы ограничивают клиническую ценность исторических альтернирующие синдромов в неврологии для топической диагностики поражения ствола головного мозга. К тому же большинство ранее описанных синдромов вообще не встречаются в клинической практике. Выделенные в разные периоды альтернирующие синдромы, кроме синдрома Валленберга, не имеют клинической значимости. Их можно использовать только для иллюстрации функциональной нейроанатомии ствола головного мозга в образовательных целях.

Итак, топические альтернирующие синдромы самостоятельно не позволяют врачу правильно оценить клиническую ситуацию, неврологический статус, определить нозологическую принадлежность клинической ситуации, что может приводить к диагностическим ошибкам.

Негативное отношение к епонимичнои классификации стволовых инсультов и отождествление их с окклюзией инфарктзалежнои вертебрально-базилярной артерии выражено в опубликованных ранее обзорах синдромов продолговатого мозга [18], варолиевого моста [39] и среднего мозга [26]. Авторы обосновывают классификацию вертебрально-базилярных инфарктов в соответствии с бассейна задней циркуляции и территории поражения ствола головного мозга.

Согласно современной классификации задньоциркулярний бассейн и ствол головного мозга делят на три интракраниальные территории [21]:

- проксимальная, охватывающий продолговатый мозг и задненижних часть мозжечка, которые кровоснабжаются непосредственно ИНТРАКРАНИАЛЬНОГО позвоночной артерии и ее ветвью - задней нижней артерией мозжечка;

- срединная территория включает варолиив городов, передненижние часть мозжечка, которые кровоснабжаются основной артерией, ее ветвью - передней нижней артерией мозжечка, глубокими перфорирующих и парамедианный артериями;

- дистальная территория задней циркуляции охватывает средний мозг, верхнюю часть мозжечка, таламус, затылочную долю и участок задних височных долей головного мозга, которые васкуляризуються ростральной частью основной артерии и ее ветвью - верхней артерией мозжечка, задней мозговой артерии и ее глубокими перфорирующих ветвями и задней ворсинчатого ветвью (рис. 1).

Приведенная классификация учитывает наличие сосудистых синдромов, при этом она основывается не только на пораженные поверхностных, но и глубоких артерий. К тому же эта классификация учитывает особенности распределения внутришньостовбурових ветвей артерий задней циркуляции: медиальную (парамедианный), латеральную и дорзальный участка ствола и четкое соответствие локализации инфаркта между этими зонами [22, 28, 51]. В соответствии с современной классификацией инфаркты проксимальной, срединной и дистальной территории делятся на медиальные, латеральные и дорзальный, также выделяют комбинации медиальных и латеральных инфарктов [11, 51, 48, 45].

С учетом пораженных анатомических структур ствола головного мозга и его артериального кровоснабжения выделяют также изолированные (поражение отдельных отделов ствола) и объединены инфаркты (ишемическое поражение различных структур ствола или ствола мозга и других территорий кровоснабжение ВББ - таламус, мозжечок, затылочные, височные доли головного мозга) [1, 52, 48].

По этиологическими факторами, согласно критериям TOAST (Trial of ORG 10172 in Acute Stroke Treatment - исследование низкомолекулярного гепариноида ORG 10172 в терапии острого инсульта) [53], все задньоциркулярни ишемические инфаркты разделяют на лакунарные и нелакунарни [2, 5, 23, 24] :

- лакунарные инфаркты вследствие поражения мелких парамедианный артерий, а также глубоких перфорирующих артерий, обусловленные микроангиопатиями на фоне артериальной гипертензии, нередко сопряженной с сахарным диабетом, при отсутствии источников кардиоэмболия и стеноза крупных вертебрально-базилярных артерий

- нелакунарни инфаркты вследствие поражения коротких и / или длинных огибающих ветвей позвоночных и основной артерий при наличии источников кардиоэмболия и отсутствии стеноза крупных вертебрально-базилярных артерий

- нелакунарни инфаркты вследствие окклюзионного поражения крупных артерий (позвоночных и основной) в экстра или интракраниального отделах, то есть обусловленные микроангиопатиями.

В аспекте приведенной классификации требует анализа современное состояние изучения клинических особенностей вертебрально-базилярных ишемических инфарктов.

Клинические и магнитно-резонансные томографические особенности стволовых инфарктов

Окклюзия артерий вертебрально-базилярного бассейна обусловливает развитие задньоциркулярних инфарктов (posterior circulation infarcts) с локализацией в различных отделах ствола головного мозга, таламуса, мозжечка, затылочных и задних отделов височных долей [11]. Согласно данным LR Caplan, B. Tettenborn [15], 43% инфарктов в ВББ возникают вследствие окклюзии крупных артерий (позвоночной и основной), 20% - в результате артерио-артериальной эмболии, 19% - в результате кардиогенной эмболии, в 18% случаев наблюдается поражения мелких и глубоких перфорирующих артерий. Согласно данным недавно опубликованных работ [32, 49], частота инфарктов в задньоциркулярному бассейне составляет около 20% из всех ишемических инсультов.

Считают, что частота развития вертебрально-базилярной ишемии зависит от расы и пола [14]. У европейцев патология интракраниальных артерий встречается чаще в ВББ, чем в каротидном бассейне [5]. В то же время среди афроамериканцев, жителей Азии и женщин чаще оказывается распространенный атеросклероз крупных сосудов каротидного бассейна [27].

По данным С.М. Винничук и М.М. Прокопов [3], основанные на обследовании 79 пациентов с инфарктами в ВББ с использованием методов нейровизуализации, частота ишемического поражения стволовых отделов мозга различна. Чаще всего очаги изолированных инфарктов локализовались в области моста (32,1%), таламуса (23,2%), реже - в области ножек мозга (5,3%), продолговатого мозга (1,8%). Во многих обследованных (39,4%) задньоциркулярни инфаркты сопровождались многоочагового поражением - объединенные инфаркты: продолговатый мозг и полушария мозжечка (19,6%), ножка мозга, мозжечок, затылочная доля (7,2%), различные отделы ствола головного мозга и полушария мозжечка.

MR Teasel и соавторы [52] сообщают, что в 89 пациентов, находившихся на лечении в отделении реабилитации с подтвержденным радиологическим методами диагнозом стволового инсульта, очаги поражения локализовались в пределах варолиевого моста (40%), мозжечке (35%), продолговатом мозге ( 24%). Только в одном проценте случаев инсультный центр локализовался в области среднего мозга.

Подобную локализацию очага инфаркта проявляли и другие авторы (KS Chua, KH Kong, 1996) [17]. На основании обследования 53 пациентов с инфарктом ствола головного мозга, лечились в отделении реабилитации, они верифицировали поражения участка моста в 55% случаев, продолговатого мозга - у 23%, мозжечка - в 23% и среднего мозга - в 2% наблюдений.

Таким образом, чаще всего инфарктных центр после развития стволового инфаркта проявляется в мосту, значительно реже - в области среднего мозга. Однако эпидемиология ишемического инсульта в ВББ требует дальнейшего уточнения.

Как известно, локализация очага инфаркта и его размеры в основном определяют клиническую картину, течение и последствия вертебрально-базилярного инсульта. Поэтому определение участка окклюзии инфарктзалежнои вертебрально-базилярной артерии важно для диагностики уровня поражения ствола мозга, идентификации стволового ишемического инсульта. Знание клинических особенностей, характерных для изолированных инфарктов и множественных (объединенных) с наложенной неврологической симптоматикой, может помочь врачу локализовать патологичниÐ

Похожие