Медицина путешествия. Травмы, вызванные ядовитыми морскими животными

1. Дело 1
2. Вопрос 1. В чем причина поражений?
3. Вопрос 2. Каковы правила оказания первой помощи в этом случае? Какое лечение следует использовать?
4. Дело 2
5. Вопрос 1. В чем причина симптомов?
6. Вопрос 2. Каковы правила оказания первой медицинской помощи в случае отравления ядом? Какое лечение...
7. Вопрос 3. Какие могут быть осложнения от травмирования пухлым?
8. комментарий
9. Правила профилактики травм ядовитых морских животных

Фотографии предоставлены: доктор медицинских наук Вацлав Л. Нахорски (фото 1), медицина. Вероника Раймер (рис. 2, 4, 6, 11, 12), Кшиштоф Клосиньски из Центра дайвинга (рис. 2, 8, 9), Якуб Тлувчик (рис. 5), доктор Агнешка Врочиньска (рис. 7)

Дело 1

45-летний мужчина обратился в клинику из-за отека правой руки и предплечья, с жирными кожными образованиями пятнистого и эритематозного характера и болью в пораженной конечности (рис. 1). До сих пор он не был хронически болен, и симптомы внезапно появились во время морской ванны в Таиланде (Сиамский залив), до 2 дней. Первоначально, сильные боли и ожоги кожи на предплечье, с появлением линейного покраснения преобладали. В медицинском пункте раны были очищены на месте происшествия, и были даны противоаллергические и противоотечные препараты (пациент не помнит, какие из них). Помимо тахикардии и сильной тревоги, общих симптомов не было. Во время полета обратно в Польшу отечность конечности увеличилась.

При поступлении пациент находился в хорошем общем состоянии. При физикальном осмотре, помимо вышеописанных изменений в верхней конечности, аналогичные изменения наблюдались в подколенной области и увеличенных подмышечных лимфатических узлах на стороне занятой верхней конечности. Результаты лабораторных анализов (включая анализы крови, СОЭ, электролиты, системы коагуляции и фибринолиза, параметры функции печени и почек) были нормальными.

Рис. 1

Вопрос 1. В чем причина поражений?

Исходя из обстоятельств, указанных пациентом в отношении травм, географической области и зарегистрированных заболеваний, можно распознать ожог медузы. Пациент не заметил контакта с каким-либо животным во время купания, однако обнаруженные симптомы (линейное покраснение на коже, соответствующее следам рук медузы и сильная боль и отек) являются типичными эффектами ядовитого желе. Имеющаяся информация не позволяет определить вид парашюта, который нанес ущерб. Из-за характерного появления изменений в коже, напоминающих отпечаток протектора автомобильной шины, можно заподозрить ожог, вызванный кубической формой ( Cubomedusae, называемый box-jellyfish ).

Медузы (рис. 2) являются одной из двух морфологических форм некоторых психоделий ( Cnidaria ), то есть ядовитых гемофиликов, из которых около 90 видов могут вызывать значительные ожоги у людей. Это свободно плавающие хищники, использующие органы, называемые сверчками, для захвата добычи и защиты. Угроза их жертвам - это оружие, которое обычно содержит очень много сверчков (нематоцист). В результате раздражения из нематоцисты выбрасываются нити, которые пронзают отравление скорлупы и яда жертвы с помощью горящих свойств, а иногда и высокотоксичные.

Среди ядовитых морских животных наиболее распространенными травмами являются медузы. Большинство из них вызывают только временные локальные поражения в виде болезненной эритемы, волдырей, изъязвлений или некроза и отеков. Некоторые виды могут также вызывать системную интоксикацию с опасными для жизни расстройствами, прежде всего сердечно-сосудистыми, респираторными и неврологическими расстройствами. Такие случаи обычно имеют место в прибрежных районах Тихого океана, Индийского океана и Австралии и в основном вызваны кубическими полостями, имеющими характерную кубовидную форму. Самым ядовитым морским животным является медуза Chironex fleckeri, принадлежащая к этому отряду (обычно называемая «морской топор» [рис. 3]), предпочитающая мелкие прибрежные воды. Взрослые особи имеют диаметр колокола до 20 см, они оснащены до 60 рук длиной до 3 м и количеством яда, способного убить 3 человек. Глубокая гипотензия, паралич мышц, включая дыхательную недостаточность, и внезапная остановка сердца могут возникнуть в течение нескольких минут после того, как они сгорели C. fleckeri , и уровень смертности достигает 20%.

Рис. 2. Медузы и их крылья (Средиземное море, Красное море)

Рис. 3. Морфологические характеристики отдельных видов парашютов и типичные проявления изменений вследствие ожогов ( по материалам: Junghanss T., Bodio M.: Важные с медицинской точки зрения ядовитые животные: биология, профилактика, оказание первой помощи и клиническое ведение. Clin. Infect. Dis., 2006; 43: 1309-1317, с изменениями )

В тропической Австралии Ируканджи также представляет собой угрозу ( Carukia barnesi [рис. 3]), небольшую медузу (около 2 см в длину), которая первоначально вызывает минимальные локальные изменения с поздним развитием системных симптомов, зависящих от выброса катехоламинов, таких как возбуждение, тахиаритмия и повышение артериального давления. Все паронихии могут вызывать реакции гиперчувствительности, в том числе анафилактический шок.

Вопрос 2. Каковы правила оказания первой помощи в этом случае? Какое лечение следует использовать?

Сначала нужно промыть ожоговую рану соленой водой и удалить видимые остатки рук медузы. Это следует делать с помощью инструментов или перчаток, поскольку крылья могут причинить травмы даже после того, как они оторвались от тела животного. Не разрешается вносить изменения кожи в пресную воду, поскольку гипотонические жидкости активируют дальнейшие нематикоцисты, что приводит к увеличению ожогов и отравлений. Как можно скорее, необходимо стремиться инактивировать оставшуюся поврежденную корку на коже, чтобы предотвратить дальнейшее выделение яда. Детоксикацией выбора для Chironex fleckeri является 5% уксусная кислота (уксус), часто доступная на находящихся под угрозой исчезновения австралийских пляжах (рис. 4), но довольно неслыханная в развивающихся странах, где нет оффшорной системы спасения. Для лучшего эффекта залейте сожженный уксус в течение 30 минут или пока боль не утихнет.

Уксус дезактивирует нематоцисты других видов медуз и других вингеров, за исключением португальского моряка (Physalia physalis [Figure 3]). В случае травм, вызванных этим stułbiopława уксус не должен использоваться, потому что он не помогает, и может даже активировать нематоцисты и увеличить отравление. В качестве альтернативных веществ, также инактивирующих медуз, существует 40-70% изопропиловый спирт, бикарбонат натрия или разбавленный гидроксид натрия.

Рис. 4. Предупреждение Cubomedusae и бак с уксусной кислотой на австралийском пляже

После дезактивации оставшиеся нематоцисты должны быть удалены механически (они часто невидимы), например, с помощью бритвенного лезвия и крема для бритья. Могут быть использованы антигистаминные препараты, глюкокортикоиды (локально или обычно, в зависимости от тяжести симптомов) и анестетики (например, лидокаин в геле или аэрозоле). В случае симптомов, указывающих на бактериальную инфекцию, показаны общие антибиотики и актуальные антисептики. Спектр антибиотической активности должен включать Staphylococcus sp. , Streptococcus sp. И, как правило, морские патогены, такие как Vibrio vulnificus .

В описанной клинической ситуации из-за прогрессирующего дискомфорта (отек, мокнущие поражения кожи) использовались внутривенные амоксициллин с клавуланатом и местный бацитрацин с неомицином в мази. Кроме того, цетиризин вводили перорально, а местно - ацетат алюминия. Через несколько дней отек конечностей полностью утих, а поражения кожи значительно уменьшились. Лечение боли при ожогах, вызванных медузами, иногда требует введения опиоидов, в то время как у описанного пациента достаточный контроль над недугами достигается путем внутривенного введения кетопрофена.

Пациент не проявлял симптомов системного желеотравления. В случае их возникновения течение зависит от состояния пациента. В тяжелых случаях необходимо быстрое переливание кристаллоидов, кислородная терапия, прием противосудорожных препаратов и даже сердечно-легочная реанимация. Редкая почечная недостаточность, требующая заместительной почечной терапии, встречается редко. Доступна сыворотка против токсинов Chironex fleckeri; Антитоксины, специфичные для вида яда, не производятся против яда других медуз.

Обнаружение общих симптомов после обжига вингерами требует как минимум 6-8-часового наблюдения за пациентом из-за возможного повторения серьезных жалоб после первоначально эффективного лечения. Раны, вызванные медузой, требуют применения противотуберкулезной иммунопрофилактики в зависимости от текущего состояния иммунизации пациента.

Дело 2

28-летний мужчина, не имеющий значительного медицинского анамнеза, во время летних каникул на Сардинии, войдя в море, получил ранение левой ноги (область между пальцем и вторым пальцем). Была очень сильная жгучая боль, которая распространялась на всю ногу. Появился отек (Рисунок 5), и кожа стала синей. Пациента консультировали в местной поликлинике, где ему рекомендовали держать конечность в миске с горячей водой в течение 2 часов, что привело к значительному уменьшению числа заболеваний. Он также получил инъекцию, но не смог определить, что это за вещество. Из-за рецидивов отека и боли через 10 дней после травмы было рекомендовано использовать мазь с гентамицином и гидрокортизоном, пероральный антибиотик (амоксициллин / клавуланат) и препарат эсцина, который он использовал в течение недели. Отек и боль в конечности полностью исчезли примерно через 5 недель отравления. Пациент не нуждался в стационарном лечении.

Рис. 5

Вопрос 1. В чем причина симптомов?

Описание события и географическое положение указывают на травму от ядовитой рыбы из семейства Ostroszowatych ( Trachinidae, weeverfish [Figure 6]). Виды оленят (драгонец) из этого семейства относятся к наиболее ядовитым умеренным рыбам. В Европе больше всего встречаются: Trachinus draco (остроз дракон), Trachinus vipera (кончик гадюки , змеиный тростник), Trachinus radiatus (остроз сиеклик) и Trachinus araneus . Они находятся в Средиземном море, Черном море и восточной Атлантике (от западного побережья Северной Африки до Норвегии). Они редко встречаются в бассейне Балтийского моря - в основном в окрестностях датских проливов, исключительно у берегов Польши. В 2008 году Трахинус Драко был пойман возле Гданьского залива. Произошло отравление одного из рыбаков. Обычно, однако, поляки контактируют с острошами во время каникул в странах Средиземноморья.

Рис. 6. Рыба из семейства остролистных (Средиземное море). Точилки внизу могут быть трудно различимы.

Страус достигает в длину от 15 см ( T. vipera ) до 46 см ( T. draco ), обычно около 21 см. Это рыба, которая ведет одинокий образ жизни. Летом они предпочитают питаться в прибрежных водах (даже на глубине нескольких десятков сантиметров), зимой они опускаются на глубину до 150 м. Они хищники; охотясь на мелкую рыбу и ракообразных, они прячутся в песок. Сосуды с шипами расположены возле первого спинного плавника и жаберных крышек. Ущерб и внедрение яда происходит в случае прямого контакта с животным в результате наступления на него (купания людей, бродящих по воде) или неосторожного обращения с рыбой и ее поимки голыми руками (рыбаки). T. vipera предпочитает ровное песчаное или мутное дно, T. draco глубже (до 30 м) прибрежные воды. Поэтому отравление ядом рвотных устриц чаще встречается среди купальщиков, а T. drac o - среди рыбаков и дайверов.

Jad представляет собой смесь нескольких соединений, в том числе 5-гидрокситриптамин, ответственный за возникновение боли, белки, высвобождающие гистамин, мукополисахариды, кинины или подобные кинину соединения. Яд T. draco также содержит высокий уровень катехоламинов и белков, обладающих активностью гистамина и холинэстеразы. Также было выделено вещество под названием дракотоксин, обладающее гемолитическими и деполяризующими свойствами клеточных мембран. Симптомы отравления включают: сильную боль, исходящую из раны, отечность, часто распространяющуюся по всей конечности, патологическую сосудистую реакцию, слабость конечности. В месте травмы может возникнуть некроз. Симптомы обычно бывают локальными, но в некоторых случаях возникают системные реакции (головная боль, тошнота и рвота, озноб, аритмия, пониженное кровяное давление, обморок, повышенное потоотделение). В исключительных случаях может произойти смерть. Боль длится в течение нескольких дней, как отек, но может меняться с различной интенсивностью в течение нескольких недель. Случай персистенции отека в течение 3 лет также был описан.

Вопрос 2. Каковы правила оказания первой медицинской помощи в случае отравления ядом? Какое лечение я должен использовать, доступна ли конкретная сыворотка?

Не существует специфического противоядия от ингредиентов яда страуса, но они очень теплые. Следовательно, быстрое размещение поврежденной конечности в горячей воде (> 45 ° C), как ожидается, значительно уменьшит их эффект. Рекомендуется держать конечность в горячей воде, предпочтительно, пока боль не пройдет, в течение 30-90 минут. Желательно вводить анальгетики и противовоспалительные препараты, особенно глюкокортикостероиды (особенно в случае симптомов анафилактической реакции). Большинство экспертов также рекомендуют прием антигистаминных препаратов (например, антазолина). В случае недостаточной эффективности анальгетиков (в том числе опиоидов) также рекомендуется использовать глюкуронат кальция. Из-за высокого риска бактериальной инфекции, антибиотикотерапия должна быть рассмотрена; Профилактика столбняка также необходима. Рана, кроме типичного хирургического лечения и чистки, не должна применяться.

В случае генерализованных симптомов, а также интоксикации у людей с сердечно-сосудистыми заболеваниями или аллергией (особенно с астмой), лечение и мониторинг должны проводиться в условиях стационара. Люди в целом здоровые, только с локальными поражениями низкой интенсивности, могут лечиться амбулаторно.

Описанный пациент не нуждался в госпитализации. Врач на месте происшествия использовал типичное лечение. Кроме того, пациенту было рекомендовано использовать препарат эсцина, который также обладает противовоспалительными и противоотечными свойствами.

Вопрос 3. Какие могут быть осложнения от травмирования пухлым?

Наиболее распространенным осложнением является бактериальная инфекция и длительное заживление ран. Существует также риск столбняка. Наиболее опасные осложнения, иногда опасные для жизни, включают анафилактические реакции (включая анафилактический шок), в этом случае рекомендуется введение гидрокортизона. Вторая группа серьезных осложнений - сердечно-сосудистые нарушения - аритмии (брадикардия, тахикардия) и значительная гипотензия. Также сообщалось о респираторных системах (апноэ, дыхание Кусмайера, геморрагический отек легких), пищеварительной (тошнота, рвота, боль в животе) и нервной (тревога, головокружение, головная боль, судороги), а также об выкидышах после пореза подбородком.
Хронические осложнения включают постоянный отек, который может даже ограничивать подвижность суставов. Был описан случай женщины, которой сделали липосакцию из-за отека правой руки, ограничивающего подвижность указательного пальца и сохраняющегося в течение 3 лет после укуса.

комментарий

Привлекательная и все более доступная подводная среда связана с различными рисками для здоровья. Таксономия опасных морских животных довольно сложна, но их разделение по сети Divers Alert Network (DAN) красноречиво, в том числе следующие категории: жало , наклейки ( колючие ), скребки ( царапины ), шокеры ( похитители ) и окунь (буквально щелкая) зубы , к которым относятся акулы и другие хищники). Эта классификация графически представляет механизмы травм, связанных с каждой группой, и в то же время облегчает ориентацию в принципах оказания первой помощи. Во всех категориях есть виды, которые могут представлять риск для жизни человека, в то время как главной угрозой в первых трех группах являются ядовитые животные, снабженные ядовитыми железами, связанными с различными типами вредных приспособлений, такими как жгуты медуз, шипы рыб или колючие зубы. улитки. Биологически активные компоненты яда морских организмов содержат, среди прочего, нейротоксины (влияющие на нервную проводимость), цитотоксины (действующие на биологические мембраны), иммунодепрессанты и ферменты.

Наиболее распространенными и наиболее важными с клинической точки зрения являются травмы, вызванные тараканами и ядовитой рыбой, примеры которых приведены выше. К токсичной медузе, помимо медузы, относятся некоторые кораллы, в том числе морские анемоны (рис. 7) и колониальные организмы - полипы. Среди последних особенно важной угрозой является португальский моряк ( Physalia physalis, португальский военный человек ), чаще всего встречающийся в Атлантическом и Карибском морях и плавающий на поверхности воды, который может одновременно «запустить» несколько миллионов обжигающих нитей и вызвать тяжелое отравление нейротоксинами.

Рис. 7. Уквял (Южно-Китайское море). Рыбы рода Amphiprion живут в симбиозе с анемонами и устойчивы к своим токсинам.

К категории «колючих» относятся рыбы, имеющие ядовитые железы с шипами, чаще всего расположенные в области плавников. Среди них они чаще всего вызывают травмы людей, стойла или лучи ( Dasyatidae, stingray [рисунок 8]), при которых позвоночник находится на хвосте и может вызвать механические повреждения тела, особенно опасные в области груди. Смертельные отравления происходят спорадически, чаще всего в результате травм, нанесенных гоблинами ( Synanceia, каменная рыба [рисунок 9]).

Рис. 8. Пальто (Красное море)

Рис. 9. Шкарадница (Красное море)

Смертельные случаи были также зарегистрированы после жало лучей. Важной угрозой также является скорпенокластика, из которых около 80 видов опасны для человека. Семейство Scorpaenide включает рыб особой формы, которые часто наделены способностью маскировать себя в окружающей среде. Его наиболее характерные представители включают крылья (Pterois, lionfish [Figure 10]) и Scorpenus (Scorpaena, называемый scorpionfish [Figure 11]). Из-за популярности некоторых видов крыльев среди заводчиков наиболее распространенными жертвами яда этих рыб являются аквариумисты. Отравление наблюдается даже после прикосновения к мертвому животному, поскольку яд скорпеноцита может сохранять свою активность в течение 48 часов после гибели рыбы.

Рис. 10. Крыло (Красное море)

Рис. 11. Скорпен (Средиземноморье)

Токсичные животные также могут быть найдены среди губок, анналов, моллюсков и иглокожих (последние, среди прочего, морские звезды и морские ежи, довольно часто встречаются в Средиземном море и Красном море [Рис. 12]). Яд маленького, красиво окрашенного осьминога рода Hapalochlaena ( осьминог с голубыми кольцами ) способен вызывать сильную интоксикацию с нейротоксическими симптомами, параличом вялых мышц и дыхательной недостаточностью. Некоторые виды морских улиток также опасны, в частности, из колбочек ( Conus ), токсины которых могут привести к смерти из-за диафрагмального паралича или недостаточности кровообращения. Укол людей происходит, прежде всего, при сборе их привлекательных раковин. Отравление, вызванное ядовитыми морскими змеями, обычно происходит среди рыбаков в тропиках, когда они опорожняют сеть или пробираются в мелкой мутной воде. Поэтому область вокруг ног, скакательных суставов и икр является особенно частым местом травм, вызываемых такими видами. Тем не менее, для рыбаков и людей, которые собирают снаряды, раны относятся главным образом к рукам.

Рис. 12. Морские ежи (Средиземное море)

Большинство животных, упомянутых выше, живут в районах между 50 ° широтами, особенно в тропических и субтропических климатических зонах, особенно в прибрежных районах и коралловых рифах Индийского океана и Тихого океана. Как видно из примера раненого пациента, ядовитые виды нередки в Средиземноморье. Серьезные, продолжающиеся в течение нескольких дней симптомы ожогов также могут быть вызваны часто посещаемой Модрой ( Aurelia aurita ), обнаруженной в Балтийском море, которую часто считают неправильной и несправедливо считают медузой.

Клинические последствия травмы зависят от вида и количества яда, проникшего в тело жертвы, то есть от степени и продолжительности контакта с поврежденным аппаратом (например, с крыльями). У большинства пострадавших основная проблема - это боль и местные поражения. Независимо от вида, вызвавшего симптомы отравления, могут возникнуть аллергические реакции, в том числе анафилактический шок. Иногда серьезные нарушения появляются прежде, чем жертва может выйти из воды - тогда смерть может наступить из-за утопления. У людей, отравленных морским ядом, могут существовать и другие проблемы, связанные с факторами окружающей среды, например, декомпрессионная болезнь может возникнуть у слишком быстро ныряющего дайвера.

Первая помощь зависит от состояния пациента и вида животного, идентифицированного свидетелями или пострадавшей стороной или предполагаемого на основании характера ран и обстоятельств происшествия. Его следует готовить в любое время к внезапному ухудшению состояния пациента и необходимости реанимации. Алгоритм поведения показан на рисунке 13.

(нажмите, чтобы увеличить)

Рис. 13. Алгоритм борьбы с отравленным ядовитым морским животным ( по материалам Auerbach PS: Wilderness Medicine, Mosby Elsevier, 2007, модифицированный )

Упрощенная схема судопроизводства для пострадавшего от ядовитого морского животного включает в себя:

1. устранение причины - дезактивация, удаление оставшихся пней на коже, локализация и удаление ядовитого позвоночника или его фрагментов
2. лечение симптомов - лечение боли, аллергических реакций, симптоматическое лечение токсического действия яда, введение специфического антитоксина
3. профилактика осложнений, в том числе часто возникающих вторичных инфекций - антибиотикотерапия, хирургическое лечение и очищение ран в процессе заживления, противостолбнячная иммунопрофилактика.

Специфические антисептические сыворотки производятся в Австралии Лабораториями Сыворотки Содружества , в то время как препараты доступны против токсинов только нескольких видов морских животных - медузы Chironex fleckeri (также эффективны при отравлениях, вызываемых Chiropsalmus quadrigatus ), змеями Enhydria schistosa и Notechis scutatus (обе сыворотки используются) для нейтрализации токсинов большинства видов морских змей) и leporidae Synanceia trachynis (сыворотка также используется при лечении отравлений скорпионами).

Правила профилактики травм ядовитых морских животных

1. Не подбирайте неизвестных животных голыми руками, даже если они выглядят безжизненными. Также не собирайте снаряды со дна или пляжа во время отлива, потому что они могут стать укрытием ядовитой улитки.
2. Купаться или ходить в воде (особенно облачно) относится к специальной обуви.
3. В дополнение к обычному купальнику стоит вставить неопреновую пену, покрывающую большую часть тела. Такой наряд защищает не только от переохлаждения или солнечного ожога кожи, но также в некоторой степени от контакта с некоторыми ядовитыми животными (например, попугай).
4. Не нарушайте существующие запреты на купание для получения информации о возможном появлении медуз или других ядовитых животных в вашем районе. Стоит посмотреть на место о текущем чрезвычайном положении в данном районе и о способах оказания первой медицинской помощи в случае отравления.
5. Во время вашего пребывания на пляже во время отлива рекомендуется проверить, что в бассейне нет воды (потенциально опасной) с водой, в которую будут играть дети.
6. Не следует особенно пугать животных или иным образом нарушать их покой. Большинство из них обычно уплывают, как бы они ни были обеспокоены, они могут воспринимать это как атаку, а укус - их защитный механизм. Также, если вы встретите потенциально опасное животное во время купания (например, морская змея, акула), будьте спокойны. Насильственные движения могут вызвать агрессию у животного и атаку. Некоторые рыбы (барракуда, мурена) также нападают на защиту своей охотничьей территории. Поэтому, плавая или ныряя, наблюдайте за окружающей средой, и, если вы заметите потенциально опасное животное, соблюдайте достаточную дистанцию ​​и разум.

Похожие

Комментарии