Рецидивирующая отслойка сетчатки

Доктор мед. Анита ЛИССЕК-БОРО B 1,2

Доктор мед. Дариуш ДОБРОВОЛЬСКИЙ 1,2

Лек. Доминика МИГАЧ-РУЧЛЕВИЧ

профессор доктор хаб. н. мед. Эдвард Wylęgała 1.2

1 областная специализированная больница № 5 Святой Барбери

2 Районная Железнодорожная Больница в Катовице

Рецидивирующая отслойка сетчатки при миопии высокой степени

Реабилитация у пациента с миопией высокой степени после лазерной коррекции зрения методом LASIK с имплантированным мини-фильтром Ex-PRESS.

вход

Высокая близорукость - прогрессирующий и необратимый процесс, который может привести к витреоретинальной дегенерации , отслоению сетчатки , открытому углу и катаракте . Среди различных типов периферических дегенеративных изменений наиболее важную роль играет песочная дегенерация, поскольку у них развивается премолярная отслойка сетчатки, встречающаяся у 2,2% населения близоруких людей. К вторичным причинам истребления относятся хирургические процедуры: факоэмульсификация , YAG-капсулотомия , витрэктомия , рефракционная хирургия и хирургия косоглазия . Витрэктомия может быть осложнена ятрогенными ссадинами, которые возникают во время механического вытяжения при введении хирургических инструментов путем склеротомии [1], тогда как удаление катаракты и YAG-капулулотомия приводят к задней отслойке стекловидного тела, которая при сильной витреоретинальной адгезии вызывает ссадины. Риск отслойки сетчатки после YAG-капулулотомии объясняется увеличением текучести стекловидного тела и его механической нестабильности под воздействием акустических волн, генерируемых во время работы лазера. В литературе имеется относительно мало сообщений о осложнениях со стороны глаз, возникающих после лазерной коррекции с использованием метода LASIK, и большинство связанных с этим осложнений в основном связаны с передним сегментом глаза. Неблагоприятное влияние на сетчатку объясняется внезапным скачком внутриглазного давления от нормального уровня до значений выше 65 мм рт. Ст. Во время работы всасывающего микрокератома и возникновением возбуждающих колебаний эксимерным лазером [2,3]. Исследования показывают, что профилактическое лечение дегенеративных изменений перед рефракционной хирургией не гарантирует защиту от возможных осложнений после операции, в то время как 88% указывают на их потенциальное расположение [4].

Рис. 1. Кератометрия роговицы. Пациент после коррекции близорукости с помощью LASIK (OP) и PRK (OL)

Описание истории болезни

Мы представляем историю 43-летнего пациента с высокой близорукостью и дегенеративными изменениями периферической сетчатки правого глаза, который обратился в глазную клинику для того, чтобы претендовать на удаление силиконового масла из стекловидного тела правого глаза.

Интервью: Пациент с миопией, миопией в правом глазу -8,0 Dsph и умеренной степенью в левом глазу -5,0 Dsph, после лазерной коррекции дефекта зрения, проведенной в 2000 году: LASIK в правом глазу и PRK в левом глазу, с уменьшением дефекта до значения: OP: -3,5 Dsph OL: -1,0 Dsph (Рис.1). В декабре 2007 года наблюдалось ухудшение остроты зрения правого глаза без травмы в анамнезе - рецидивирующая отслойка сетчатки с подковообразным первичным отверстием была обнаружена у 11-13, и вторичное отверстие в правом глазном пятне. Процедура проводилась с использованием глазного яблока с имплантацией силиконового уплотнения, криоаппликации склеры и удалением субретинальной жидкости. Через 7 дней после процедуры в верхних и височных верхних квадрантах наблюдалась плоская подтяжка сетчатки, и пациент был направлен на процедуру витрэктомии. В январе 2008 г. Впервые витрэктом был проведен с ретинолоконокуляцией 360 ° и введением силиконового масла в стекловидную камеру правого глаза. После проведенного лечения была достигнута острота зрения правого глаза: 5/16 с.кор. +4,0 галлонов в час и внутриглазное давление: 26 мм рт. В дополнение к стандартной послеоперационной фармакотерапии было назначено 0,5% Офтензина 2 раза в день для снижения внутриглазного давления. В марте 2008 г. масло удаляли с помощью процедуры факоэмульсификации катаракты и имплантации искусственной интраокулярной линзы в капсулу хрусталика, что вызвало отслоение сетчатки в том же глазу. Через несколько дней во второй раз была проведена процедура витрэктомии с введением силиконового масла в правый глаз. Острота зрения на глаз, оперированная в день поступления и после процедуры, составляла соответственно: 3/50 с.кор. + 4,0 с.ш. и 4/50 с.кор. + 4,0 с.ф.с. и внутриглазное давление: 5 мм рт. Ст. И 14 мм рт. Из-за значительного риска последующей реабляции процедура удаления силиконового масла была отложена (на 11 месяцев), что вызвало его эмульгирование и повышение внутриглазного давления до значения: 35 мм рт. В феврале 2009 г. силиконовое масло удаляли при одновременном введении воздуха в стекловидную камеру правого глаза - снова происходило отслоение сетчатки и падение давления до нормального уровня. Через месяц (март 2009 г.) в третий раз была проведена процедура витрэктомии с инфузией силиконового масла и эндофокуляцией сетчатки по периферии.

Рис. 2. УЗИ правого глаза после витрэктомии с силиконовым маслом в стекловидную камеру.

В ноябре 2009 г. пациент пришел в глазную клинику WSS № 5 Святой Барбара в Сосновце за квалификацией для удаления силиконового масла из стекловидного тела правого глаза. При первом посещении: ОП: V = 2/50 c.cor. + 4,0 Dsph = 5/50 T = 23 мм рт.ст. OL: V = 5/8 c.cor.-1,0 Dsph = 5/5 T = 16 мм рт.ст. USG OP: трудно оценить из-за присутствия силиконового масла в камере стекловидного тела (Рис.2).

УЗИ УЛ: отклонений от нормы нет. Пациент обратился к ОП: Азопт 2 х дел., Комбиган 2 х дел., Ксалатан 1 х дз., ПР: без наркотиков. Общие сведения: диурамид 1х1 табл., Аспаргин 1х1 табл. Офтальмоскопия показала: OP: присутствие эмульгированного силиконового масла в камере стекловидного тела и мелких пузырьков масла в передней камере, хрусталик - имплантат, правильно установленный в задней капсуле хрусталика, обзор в нижней части глаза, видимый диск II с ишемическими признаками, по окружности дна шлифовка дегенераций и следов лазеротерапии, нанесение сетчатки. При последующих посещениях: местное состояние оставалось неизменным, а внутриглазное давление на вышеперечисленные препараты оставалось в пределах нормы. В связи со значительным эмульгированием нефти в августе 2010 года. пациент был удален с помощью силиконового масла (3х), сообщая о значительном риске последующей отслойки сетчатки - после операции, еще во время госпитализации, внутриглазное давление увеличилось до 40 мм рт.ст., было назначено антигипертензивное лечение и давление снизилось до 20 мм рт.ст., острота зрения в день выписки: 3/50 КНП. Пациент был доставлен в дом ОП: Комбиган, Азопт, Ксалатан в дозах, как указано выше. Во время контрольного визита через 2 месяца после процедуры: V = 2/50 кНа T = 40 мм рт.ст., офтальмоскопия: ОП: покраснение конъюнктивы, отек роговицы с пунктированными дефектами эпителия, в в передней камере присутствуют частицы эмульгированного силиконового масла, на дне глаза: мочевой пузырь сетчатки сетчатки с отверстием в верхних квадрантах. Дополнительно заказано: Диурамид 1х 1 табл. и аспаргин 1х1 табл. Было принято решение о проведении процедуры глаукомы - в октябре 2010 года. пациенту был имплантирован мини-имплантат Ex-PRESS для правого глаза (рис. 3). На второй день после операции отмечалась гипотензия 5 мм рт.ст. и отслойка хориоидеи, сопровождающаяся отслойкой сетчатки в верхних квадрантах. Через неделю, после снятия симптомов, в четвертый раз была проведена процедура витрэктомии с введением силиконового масла в стекловидную камеру. Острота зрения правого глаза до и после лечения: lp с 30 см лок. полное кнп и внутриглазное давление соответственно: 13 мм рт. ст. и 18 мм рт. Через неделю после операции: острота зрения оперированного глаза осталась неизменной, а внутриглазное давление было 24 мм рт.ст. - было назначено: Комбиган 1 х дц

При исследовании: правое глазное яблоко: слабо вводится конъюнктива, вздутая роговица, в передней камере в 13 часов виден дистальный конец мини-имплантата Ex-PRESS, хрусталик - имплантат, помещенный в заднюю часть капсулы хрусталика, в стекловидное тело, силиконовое масло, сетчатка применяется. После трех недель операции отек роговицы уменьшился, было достигнуто снижение давления на 9 мм рт.ст. и улучшение остроты зрения до 2/50 н.п. - Комбиган был прекращен. Через неделю нормализация внутриглазного давления на уровне 15 мм рт. Пациенту в настоящее время не требуются лекарства, снижающие внутриглазное давление, он находится на попечении местной глазной клиники.

Рис. 3. Черная стрелка на рисунке показывает дистальную часть фильтра мини-имплантата Ex-PRESS.

обсуждение

Пациент после закрытия глазного яблока из-за преждевременного отслоения сетчатки четыре раза выполнил витрэктомию с силиконовым маслом в стекловидную камеру, операцию по удалению катаракты и имплантацию антиглаукомного имплантата в правый глаз. Во время хирургического лечения (2007-2010) острота зрения снизилась с 5/50 c.cor.-3.5 Dsph до уровня lp с 30 см при полной световой локализации и до осложнений в виде: рецидивирующей отслойки сетчатки, развития катаракты, эмульгирования силиконовое масло, вторичная глаукома и отек роговицы [5,6,7]. Высокая близорукость правого глаза и дегенеративные изменения сетчатки в виде клеточных дегенераций превратили пациента в группу высокого риска отслойки независимо от наличия других причин. Рефракционные процедуры, такие как: коррекция близорукости методом LASIK и факоэмульсификация катаракты с помощью имплантата с искусственной линзой после предыдущей процедуры витрэктомии, увеличили этот риск. Трудно однозначно ответить на вопрос, было ли отслоение сетчатки у пациента отдаленным осложнением рефракционной хирургии (отслоение сетчатки после операции LASIK встречается редко и чаще всего в короткий период после операции) или было следствием процесса дегенерации сетчатки в ходе высокой миопии. Рецидивирующая отслойка сетчатки - наиболее серьезное осложнение у пациента может иметь и другие причины. К факторам риска относятся: первичное расслаивание в двух или более квадрантах [8], сама витрэктомия, приводящая к образованию витреоретинальной и ретинальной пролиферации и ятрогенных опор, которые способствуют отслойке, и количество неудачных обработок, заканчивающихся реабляцией. Исследования показывают, что частота отслойки сетчатки не зависит ни от применяемой техники, ни от времени силиконового масла в стекловидной камере более 3 месяцев [9]. В литературе период, после которого силиконовое масло должно быть удалено, строго не определен - некоторые источники указывают, что безопасное время, после которого сетчатка достигает стабильности, составляет 3-6 месяцев после витрэктомии [10,11]. Каждого пациента следует лечить индивидуально, а решение о дате удаления масла следует принимать исходя из основного заболевания, операций и осложнений. Процедура витрэктомии с силиконовым маслом, назначаемым пациенту четыре раза, не была свободна от осложнений в качестве метода выбора. Каждое удаление масла приводило к отслоению сетчатки в верхних квадрантах, в то время как длительное удержание масла в камере стекловидного тела приводило к ее эмульгированию, повышению внутриглазного давления, проникновению эмульгированного масла в переднюю камеру, вторичной глаукоме и отеку роговицы. Пациенту был имплантирован мини-имплантат Ex-PRESS и нормализовано внутриглазное давление. Введение силиконового масла в стекловидную камеру часто вызывает повышение давления, поэтому эффективность антибликовой обработки можно оценить только после удаления масла.

Рис. 4. Сканирование «Одиночный передний сегмент» OCT Visante для правого глаза. Белая стрелка показывает положение дистальной части мини-имплантата Ex-PRESS в передней камере глаза.

вывод

1. Причину отслойки сетчатки нельзя однозначно определить у описанного пациента. Из-за низкого риска абляции после рефракционной операции с использованием метода LASIK наиболее вероятной является первопричина, то есть разрыв дегенеративных изменений сетчатки на основе миопии высокой степени.

2. При выполнении витрэктомии с введением силиконового масла следует учитывать возможность миграции масла в переднюю камеру и образование вторичной глаукомы. Если высокое внутриглазное давление сохраняется, несмотря на применение антигипертензивных препаратов, можно рассмотреть лечение анти глаукомы - имплантация мини-имплантата.

письменность

1. Йоханссон К., Мальмшо М., Гош Ф., Индивидуальная витрэктомия и лазерная фотокоагуляция без потери склеры для всех первичных регматогенных отслоений сетчатки . Br J Ophthalmol 2006; 90: 1286-1291.

2.Вилаплана Д., Гинот А. и Эското Р.: Гигантские разрывы сетчатки после фоторефрактивной кератэктомии . Retina 19: 342-343, 1999.

3. Оздамар А., Арас С., Сенер Б., Онсель М., Каракорлу М. Двусторонняя отслойка сетчатки, связанная с гигантской разрывом сетчатки после лазерного кератомилеза in situ . Retina 18: 176-177, 1998.

4. Chan CK., Tarasewicz DG., Lin SG. Соотношение поражений сетчатки до LASIK и после LASIK и исследование сетчатки глаза LASIK. Br J Ophthalmol. 2005 март; 89 (3): 299-301.

5. Димопулос С.Т. , Хейман К.: Spätkomplikationen nach Silikonölinjektion. Langzeitbeobachtungen a 100 Fällen . Klin Monatsbl Augenheilkd 1986; 189 : 223-7.

6. Федерман Ж.Л., Шуберт Х.Д. Осложнения, связанные с применением силиконового масла на 150 глазах после операции на сетчатке глаза . Ophthalmology1988; 95 : 870-6.

7. Биндер С., Великай М., Цугнер М., Zum Sekundärglaukom nach Silikonölimplantation: Индикация, Technik Und Ergebnisse . Spectrum Augenheilkd 1988; 2 : 224-7.

8. Феки Дж., Тригуи А., Чаабуни М., Бен Салах С., Буасида Б., Чекья Н.: Отслоение сетчатки после эксимерного лазера (миопический LASIK или PRK). Ретроспективное многоцентровое исследование: 15 случаев. J о. Офтальмол. 2005 май; 28 (5): 509-12.

9. Jonas JB, Knorr HL, Rank RM, Budde WM: Повторное отслоение сетчатки после удаления внутриглазной тампонады силиконового масла . Br J Ophthalmol 2001; 85 : 1203-1207

10. Casswell AG, Грегор З.Д .: Удаление силиконового масла. II. Операционные и послеоперационные осложнения . Br J Ophthalmol 1987; 71 : 898-902.

11. Zilis JD, McCuen, BW, de Juan E и др.: Результаты удаления силиконового масла при прогрессирующей пролиферативной витреоретинопатии . Am J Ophthalmol 1989; 108 : 15-21.

Адрес для корреспонденции

Лек. Доминика Мигач-Рухлевич

Областная больница № 5 Святой Барбара в Сосновце

Офтальмологическое отделение

ул. Медицинская площадь 1

41-200 Сосновец

тел: (32) 368 25 71

электронная почта: [email protected]

«Przegląd Okulistyczny» 2011, № 1 (39), с. 4-6.

Похожие