- Причини і збудники
- Класифікація пневмоній
- формулювання діагнозу
- Як надавати пацієнту медичну документацію. Нові правила
- Симптоми пневмонії в клінічній картині
- Ознаки тяжкості перебігу пневмонії
- атипові пневмонії
- симптоми
- Пневмонії у вагітних
- Вибір антибіотика при вагітності
- аспіраційні пневмонії
- Пневмонії у алкоголіків
- Пневмонії після татуювання та пірсингу
- Пневмонії після стоматологічних маніпуляцій
- Пневмонії у ВІЛ-позитивних пацієнтів
- Пневмонії у наркозалежних пацієнтів
- Лікування: антибактеріальна терапія (АБТ)
Пневмонія - важке захворювання, до сих пір представляє собою актуальну проблему медицини і фармакології. У статті розглянуті основні особливості пневмонії у дорослих - збудник, причини, симптоматика, тонкощі протікання у різних осіб і в різних ситуаціях, а також нюанси вибору антибактеріальних препаратів
Пневмонія - важке захворювання, що характеризується гострим інфекційним запаленням легеневої тканини.
Діагностується на підставі даних рентгенівського дослідження і отриманих клінічних даних.
Пневмонія відрізняється від бронхіту тим, що при ній уражаються альвеоли, що легко виявляється за допомогою рентгенографії органів грудної клітки - на знімку чітко видно інфільтративні зміни.
Головне в статті:
Діагностика, лікування та прогноз залежить від типу пневмонії - вірусна, бактеріальна, паразитарна, грибкова, змішана, позалікарняна, внутрілікарняна, що виникла на тлі імунодефіциту або у іммунокомпрометірованних хворого.
У статті розглянуті основні особливості пневмонії у дорослих - збудник, причини, симптоматика, тонкощі протікання у різних осіб і в різних ситуаціях, а також нюанси вибору антибактеріальних препаратів.
Причини і збудники
Найпоширеніша причина розвитку запалення легенів у дорослих людей - бактерії.
Частим збудником пневмонії є мікроорганізм Streptococcus pneumoniae.
Однак запалення легенів можуть спровокувати абсолютно будь-які мікроорганізми - не тільки бактерії, але і віруси або паразити.
Дихальна система людини постійно піддається негативному впливу негативних факторів зовнішнього середовища, а ВДП і ротоглотки населені так званої нормальної флорою.
Її вдихання вважається звичайним явищем, проте такі мікроорганізми найчастіше розглядаються в контексті імунологічних захисних механізмів легких.
Чому лікарі пропускають флюорографічну патологію. 7 прикладів з практики >>
Факторами, що сприяють розвитку пневмонії, є:
- Ослаблення імунного захисту організму.
- Вдихання патогенних мікроорганізмів, що приводить до їх накопичення, що саме по собі викликає ослаблення захисних сил організму.
- Попадання патогенного мікроорганізму в нижні дихальні шляхи.
У деяких випадках захворювання розвивається в результаті попадання патогенів в легені через кровотік або шляхом прикордонного поширення від грудної клітини або середостіння.
Значущими передумовами для розвитку запалення легеневої тканини можуть стати важкі системні захворювання, недостатньо збалансоване харчування, тривале перебування в стаціонарі або будинку для літніх людей, прийом антибіотиків, хвороби психіки, установка назогастрального зонда або ендотрахеальної трубки, куріння.
Все це призводить до того, що нормальна флора змінюється і стає агресивною, або порушуються захисні механізми.
В результаті патогени проникають в легеневу тканину, розмножуються і викликають гострий запальний процес.
Конкретні збудники пневмонії не виявляються у половини хворих навіть при інтенсивній діагностиці.
Це пов'язано, в першу чергу, з обмеженою кількістю доступних на сьогодні методик дослідження.
Встигнете завантажити все, що потрібно, по демодоступу за 3 дні?
активувати
Класифікація пневмоній
Все пневмонії діляться на:
- позалікарняних;
- госпітальні (в тому числі післяопераційні і спровоковані ШВЛ);
- пневмонії, пов'язані з наданням медичної допомоги (в тому числі в будинках для людей похилого віку);
- пневмонії, що виникають у пацієнтів з дефіцитом імунітету (зокрема, з ВІЛ);
- аспіраційна пневмонія (захворювання, що виникає при попаданні виділень з ВДП або вмісту шлунка в легені);
- інтерстиціальна пневмонія (цим терміном об'єднуються окремі захворювання неясного походження, що характеризуються запаленням і фіброзними змінами интерстиция легких).
Дана класифікація дозволяє призначати лікування емпірично.
формулювання діагнозу
Можливі такі варіанти формулювання діагнозу:
- Позалікарняна пневмонія в нижній частці правої легені (S8), легкий перебіг.
- Позалікарняна пневмонія у верхній частці лівої легені (S2), важкий перебіг, ускладнена абсцесом, кровохарканням. ДН 2 ст.
При постановці діагнозу небажано виділення у вигляді особливої «атипової» форми пневмонії, спровокованої Mycoplasma pneumoniae або Chlamydophila pneumoniae.
Як надавати пацієнту медичну документацію. Нові правила
В рекомендації журналу "Заступник головного лікаря" експерт детально розповіла, як діяти лікаря, якщо пацієнт або законний представник хоче ознайомитися з медичною документацією.
Ірина Михайлівна Старовойтова, доцент кафедри медичної експертизи, Російська медична академія післядипломної освіти, м Москва:
У листопаді 2016 року набрав чинності наказ МОЗ України від 29.06.2016 № 425н «Про затвердження Порядку ознайомлення пацієнта або його законного представника з медичною документацією, що відбиває стан здоров'я пацієнта»
Експерт роз'яснила, як на практиці реалізувати закон під час амбулаторного прийому і в відділеннях стаціонару.
Матеріал доступний передплатникам або користувачам демодоступа .
Симптоми пневмонії в клінічній картині
Симптоми пневмонії, яка виникла не в умовах стаціонару:
- гострий початок;
- фебрильна температура;
- кашель (спочатку сухий, потім вологий);
- болю в плевральній області;
- задишка;
- кровохаркання (у важких випадках).
Для запалення легенів, викликаного Mycoplasma pneumoniae або Chlamydophila pneumoniae, характерні, крім перерахованих вище, ще такі ознаки, як:
- Головні болі.
- Болі в м'язах.
- Дисфонія.
- Сухий кашель.
- Циклічність перебігу з рецидивами.
- Менша вираженість гіпертермії.
У пацієнтів похилого віку, а також у ослаблених або іммунокомпрометірованних хворих температура може не перевищувати субфебрильних значень або залишатися нормальною. На перший план можуть виходити загальна слабкість, рясне потовиділення, неврологічні порушення аж до втрати свідомості, болі в животі.
Ознаки тяжкості перебігу пневмонії
атипові пневмонії
Запалення легенів, спровоковане внутрішньоклітинними агентами, частіше зустрічається у вигляді поодиноких випадків або локальних спалахів (наприклад, респіраторні хвороби в родині або в колективі).
Збираючи анамнез, потрібно уточнювати епідеміологічну ситуацію в першому колі спілкування (сім'я, колеги та ін.), Нещодавнє перебування в іншій країні (актуально для Mycoplasma pneumoniae або Chlamydia pneumoniae), тривалість авіаперельотів, контакт з птахами (характерно для Chlamydia psittaci), використання кондиціонерів (всі внутрішньоклітинні агенти, в тому числі легионелли).
симптоми
Атипові пневмонії зазвичай починаються за типом респіраторного захворювання ВДП - фарингіту, ларинготрахеїту і відрізняються наступної симптоматикою:
- сухий або малопродуктивний кашель;
- напади болісного гавкаючого кашлю дуже низького тембру, що нагадують такий при кашлюку;
- утруднений вдих під час пароксизму.
Перераховані вище симптоми пояснюються феноменом трахеобронхиальной дискінезії, або патологічною рухливістю мембранної частини трахеї.
Він спостерігається у половини пацієнтів з атиповою формою запалення легенів.
Для пневмонії, викликаної мікоплазмою, характерні:
- Болі в м'язах на початку хвороби.
- Підвищена пітливість.
- Стомлюваність, зниження працездатності, розлади сну - зустрічаються навіть при незначному підвищенні температури тіла.
- Відсутність характерного запального зсуву лейкоцитарної формули.
Пневмонії у вагітних
Пневмонія в період вагітності діагностується на підставі клініко-лабораторних даних.
Проведення рентгенологічного дослідження виправдане лише при тяжкому перебігу або необхідності диференціальної діагностики.
Вибір антибіотика при вагітності
Обов'язкова умова при виборі антибіотика в період вагітності - безпека для плода.
Тому тератогенні тетрациклін і фторхінолони виключені.
Абсолютно безпечних для плоду антибіотиків немає, але, якщо виникає необхідність їх прийому, то кращі макроліди (азитроміцин, джозаміцин) або амінопеніцилінів.
При пневмонії важкого ступеня в пріоритеті зазвичай життя жінки, тому призначаються антимікробні засоби будь-яких груп.
При вкрай важкої пневмонії в пізні терміни вагітності жінку родоразрешают шляхом кесаревого розтину, потім проводять інтенсивну терапію.
Однак цей варіант можливий виключно за рішенням лікарського консиліуму з дотриманням всіх правових норм, так як присутня певний ризик як для плода, так і для матері.
аспіраційні пневмонії
У період літніх відпусток і канікул збільшується число аспіраційних пневмоній. Завжди слід уточнювати, чи мало місце купання в річках і озерах, тому що при цьому завжди відбувається заковтування рідини, а запалення легенів в цьому випадку практично завжди асоційоване з найпростішими мікроорганізмами.
Лікування пневмонії цієї форми включає в себе антибіотикотерапію в поєднанні з прийомом метронідазолу.
Пневмонії у алкоголіків
У осіб з алкогольною залежністю пневмонія часто викликається клебсиеллой. Для цієї форми характерно формування крупного абсцесу легенів. Відокремлювана мокрота, як правило, має вигляд желе, іноді з домішкою крові.
Крім того, алкоголіки часто страждають аспіраційної пневмонією, спровокованої грамнегативними паличками або анаеробами.
Пневмонії після татуювання та пірсингу
Інвазивні і неінвазивні маніпуляції з шкірних покривів часто призводять до гнійних ускладнень і самі по собі є вхідними воротами для інфекційних агентів.
В результаті розвиваються септичні пневмонії, викликані стафілококами.
Пневмонії після стоматологічних маніпуляцій
У ряді випадків навіть після точно виконаних інвазивних маніпуляцій стоматолога розвивається бактеріємія, що виявляється ознобом і лихоманкою.
Тоді пацієнту показано рентгенологічне дослідження для виключення септичній пневмонії.
Якщо ж діагноз підтверджується, найчастіше збудником виступає стафілокок.
Пневмонії у ВІЛ-позитивних пацієнтів
При надходженні в стаціонар хворий обов'язково обстежується на ВІЛ і сифіліс. Це виправданий захід, так як у ВІЛ-позитивних хворих пневмонія може бути викликана пневмоцистами, тоді традиційне лікування не принесе результату.
У цих випадках використовується препарат Бісептол. Крім цього, у таких хворих в кілька разів вище ризик розвитку туберкульозу, і цей факт не можна не враховувати при проведенні диференціальної діагностики.
Пневмонії у наркозалежних пацієнтів
У наркозалежних осіб часто розвиваються аспіраційні пневмонії. При героїнової залежності велика ймовірність розвитку так званого «героїнового легкого», який проявляється задишкою і картиною інтерстиціального набряку легенів, виявляються на рентгенівському знімку.
Введення героїну внутрішньовенно провокує розвиток судинного сепсису і пневмонії, викликаної грамнегативною флорою або стафілококами.
Крім цього, у наркоманів часто розвиваються пневмоцистної пневмонії і туберкульоз легенів.
Лікування: антибактеріальна терапія (АБТ)
Після встановлення діагнозу «пневмонія» лікар призначає лікування антибіотиками. Однак на цьому етапі ще не отримані дані про збудника, тому препарат вибирається на підставі аналізу анамнезу та епідеміологічної ситуації, оцінки клінічної та рентгенологічної картини захворювання.
Дуже важливо уточнення аллергоанамнеза, так як при наявності алергії до пеніцилінів хворий з великою часткою ймовірності видасть алергію на бета-лактами.
Як упорядкувати емпіричну антибактеріальну терапію, розповімо в статті >>
Пневмококки і стрептококи зазвичай демонструють хорошу чутливість до захищених амінопеніцилінів (поєднання амоксициліну і клавуланової кислоти), цефалоспоринів і макролідів.
Останні застосовуються при алергії на бета-лактами. Відносно гемофільних паличок успішно застосовуються амоксицилін, фторхінолони, цефалоспорини.
Для терапії пневмоній, спровокованих легионелла, хламидией, мікоплазмою, препаратами вибору є макроліди - азитроміцин, еритроміцин, кларитроміцин і ін. Можливе використання доксицикліну і фторхінолонів.
Стафілококи добре реагують на захищені амінопеніцилінів, ципрофлоксацин, лінезолід, ванкоміцин, цефалоспорини останнього покоління.
Відносно грамнегативнихмікроорганізмів значно знизилася ефективність гентаміцину, тому з аміноглікозидів доцільніше використовувати амикацин і нетилмицин.
Також використовуються фторхінолони, цефіпім, меропенем. У відношенні синьогнійної палички ефективний цефтазидим в поєднанні з ципрофлоксацином або аміноглікозидами, карбапенем.
При пневмонії, викликаної пневмоцистами, використовується тільки ко-тримоксазол (Бісептол), так як інші препарати в цьому випадку неефективні.
При терапії внутрішньолікарняних форм пневмонії потрібно враховувати, що вони найчастіше викликаються полірезистентними грамнегативними мікроорганізмами (синьогнійна паличка), стафілококами і анаеробами.
Тому часто призначають поєднання цефалоспоринів з аміноглікозидами і метронідазолом, цефалоспоринів з ципрофлоксацином, фторхінолонів з аміноглікозидами.
Широко використовується цефтазидим і препарати більш широкого спектру дії - карбапенеми або цефалоспорини 4 покоління (цефіпім).
При пневмонії важкого перебігу для початкової емпіричної терапії використовують препарати найбільш широкого спектру дії або поєднання препаратів - наприклад, амоксицилін + клавуланова кислота або цефалоспорини з макролідами або фторхінолонами.
Може застосовуватися і монотерапія фторхинолонами останніх поколінь (моксифлоксацин, левофлоксацин та ін.).
Сьогодні допустимо лікування пневмонії як в умовах стаціонару, так і вдома. Госпіталізації в стаціонар підлягають хворі з важкою формою захворювання.
Для амбулаторного лікування використовують захищені амінопеніцилінів, макроліди, респіраторні фторхінолони.
Зарубіжні стандарти рекомендують також застосування доксицикліну та цефалоспоринів перорально, а в Росії один з стандартів передбачається внутрішньовенне введення цефотаксиму.
Препарат вибору при амбулаторному лікуванні пневмонії - амінопеніцилін з клавулановою кислотою.
До нього практично не існує резистентних штамів стрептококів, пневмококів, гемофільних паличок.
При підозрі на внутрішньоклітинні агенти (хламідії, мікоплазми, легіонелли) призначаються макроліди, фторхінолони, доксициклін.
Курс лікування неускладненій пневмонії антибіотиками - від 7 до 10 днів.
При запаленнях, спричинених внутрішньоклітинними агентами, лікування більш тривале:
- при хламідійної і мікоплазменної легеневої інфекції - 14 днів;
- при інфекції легенів, викликаної легионеллами - 21 день.
Досвід показує, що лікування пневмонії повинно бути раннім і спрямованим на придушення найбільш ймовірних збудників.
Результат лікування багато в чому визначається правильністю вибору антибактеріальних препаратів першого ряду.
