Непереносимість місцевих анестетиків. Алгоритм вибору препарату

У статті обговорюється проблема вибору препарату для місцевої анестезії з точки зору запобігання розвитку побічних реакцій, пов'язаних з його клінічним застосуванням, наводяться основні правила підбору препарату в групах ризику.

Таблиця. Класифікація місцевих анестетиків

Вступ

Ефективність і безпека - це головні вимоги, що пред'являються до фармакологічних препаратів, які використовуються для лікування, профілактики і діагностики захворювань, а також основні критерії успішного застосування лікарських засобів (ЛЗ) в клінічній практиці. Одночасно з ростом числа ЛЗ збільшується і можливість розвитку різних небажаних реакцій. Побічні реакції, що виникають при використанні ЛЗ, зустрічаються у 1/10 частини населення планети, але тільки 10% з них обумовлені лікарської гіперчутливістю [1]. Ці реакції можуть відрізнятися клінічною картиною, ступенем тяжкості і мати різні наслідки.

Як правило, фармакологічні властивості лікувальних і діагностичних препаратів добре відомі. Однак реакції гіперчутливості лікар не завжди може прогнозувати [1].

Побічна реакція на ЛЗ - це несподіваний небажаний ефект, що виникає при застосуванні препарату в терапевтичній (профілактичної, діагностичної) дозі.

Лікарська алергія - це підвищена чутливість до лікарського препарату, в основі якої лежать імунологічні механізми.

Типи небажаних реакцій, що виникають при використанні ЛЗ

Виділяють два типи небажаних реакцій, що виникають при використанні фармакологічних засобів.

Перший тип реакцій - передбачувані побічні дії, пов'язані з фармакологічною дією ЛЗ, залежать від використовуваної дози, можуть проявлятися у будь-якого пацієнта, складають 75% всіх побічних реакцій на фармакологічні засоби. У фармацевтичних довідниках і інструкціях по застосуванню ЛЗ містяться вказівки на можливість розвитку подібних реакцій. Нижче представлені приклади прогнозованих побічних реакцій:

• токсичність препарату;
• токсичні реакції, пов'язані з передозуванням і / або кумуляцією препарату;
• реакції, обумовлені фармакологічними властивостями ЛЗ;
• реакції, викликані взаємодією ЛЗ;
• тератогенну дію ЛЗ;
• канцерогенну дію ЛЗ;
• змішані реакції [2].

Побічні реакції другого типу непередбачувані і пов'язані з реактивністю, а іноді генетичними особливостями пацієнта. Назвемо варіанти непередбачуваних побічних реакцій:

• Неалергічна вроджена гіперчутливість (ідіосинкразія). Обумовлена ​​недостатністю ферментів.
• Лікарська гіперчутливість:
• алергічна гіперчутливість (справжні алергічні реакції: імуноглобулін E (IgE) -опосредованние і не IgE-опосередковані). У цих реакціях беруть участь імунологічні механізми;
• неалергічна гіперчутливість (псевдоаллергия). Розвивається без участі імунологічних механізмів [2].

Неалергічна вроджена гіперчутливість (ідіосинкразія, ферментопатия) - недолік або неповна активація ферменту, який бере участь у метаболізмі ЛЗ. Медикаментозні або діагностичні засоби можуть впливати на ферментні системи, які беруть участь, наприклад, в інактивації сироваткових кининов. При недостатності глюкозо-6-фосфатдегідрогенази застосування окислювачів може привести до розвитку у пацієнта гемолітичної анемії. Індукувати гемоліз у цієї групи хворих можуть і сульфаніламіди, нітрофурани, препарати вітаміну К.

Реакції неаллергической гіперчутливості, або псевдоалергічні реакції, не мають імунологічних механізмів, але можуть імітувати симптоми алергічної реакції. Розвиток псевдоаллергических реакцій при застосуванні фармакологічних засобів може бути пов'язано з прямим або опосередкованим вивільненням гістаміну з тучних клітин і базофілів, що відбувається під впливом застосовуваного лікарського препарату. Деякі ЛЗ здатні неімунних шляхом активувати систему комплементу по альтернативному шляху. В результаті накопичуються проміжні продукти активації, що володіють властивостями анафілотоксинів, що призводить до підвищення проникності мембран, дегрануляції тучних клітин і вивільнення гістаміну. Псевдоаллергические реакції можуть мати і інші механізми. Нестероїдні протизапальні препарати, саліцилати, тартразин можуть викликати порушення метаболізму арахідонової кислоти. Накопичення брадикініну може відбуватися при лікуванні інгібіторамиангіотензинперетворюючого ферменту. При використанні сульфітів утворюється оксид сірки, що володіє властивостями бронхоконстрикторами [2].

Алергічні реакції відрізняє участь імунологічних механізмів в їх формуванні. Такі реакції зустрічаються у невеликої кількості пацієнтів, розвиток їх непередбачувано. Постановка діагнозу медикаментозної алергії є дуже серйозне рішення. У разі помилкового заперечення лікарської алергії на ЛЗ подальше його використання може призвести до трагічного результату. При гіпердіагностики лікарської алергії пацієнт позбавляється можливості використання цілої групи (іноді декількох груп) препаратів, часом йому необхідних [3, 4].

При використанні ЛЗ можливий розвиток психофізіологічних побічних реакцій. Вони можуть виникати у хворих істеричним неврозом, при вегетативних розладах, а також у пацієнтів, які перенесли в минулому важкі ускладнення лікарської терапії.

Класифікація місцевих анестетиків

Поява великої кількості сучасних, малотоксичних місцевих анестетиків (МА) привело до розширення їх використання в різних областях медицини і, на жаль, до збільшення числа пацієнтів, у яких розвиваються різні побічні реакції при їх призначенні. Місцеві анестетики - це лікарські засоби, які можна зупинити пригнічують виникнення і проведення імпульсів в периферичних нервах і нервових закінченнях, що приводить до втрати чутливості в обмежених ділянках тіла [5, 6]. Види місцевої анестезії варіюють в залежності від її клінічного застосування в різних областях медицини:

• поверхнева анестезія - нанесення МА на шкіру, кон'юнктиву ока, слизову оболонку порожнини носа, рота, трахеобронхіального дерева, сечових шляхів, в порожнину вуха;
• інфільтраційна - стоматологія, невеликі хірургічні втручання;
• провідникова анестезія - введення препарату в область нерва або сплетення;
• епідуральна - введення МА між твердою мозковою оболонкою і окістям, що вистилає внутрішню поверхню хребетного каналу;
• спинномозкова - введення МА безпосередньо в цереброспінальну рідину;
• внутрішньовенна регіонарна анестезія.

Застосування цієї групи ЛЗ не обмежується сферою медицини. У косметичних салонах перед проведенням болючих процедур МА наносять на шкіру або застосовують ін'єкційно. Пацієнт може сенсибілізованих до препарату і забути про те, що він отримував процедури у косметолога із застосуванням МА. Найчастіше при опитуванні пацієнт не згадує про таке застосування МА і майже ніколи не знає, який саме препарат використовувався. Це одна з причин різних за ступенем тяжкості, а іноді і смертельних ускладнень різних косметичних процедур.

Хімічна будова МА визначає їх фізико-хімічні характеристики та клінічні властивості. Місцеві анестетики складаються з гідрофобної (ліпофільній) ароматичної групи, проміжної ефірної або амидной ланцюга і гидрофильной вторинної або третинної аміногрупи. Більшість МА є третинними амонієвими підставами, які застосовують у вигляді розчинів водорозчинних солей, в основному гидрохлоридов. В основному препарати розрізняються за розчинністю в ліпідах, зв'язування з білками тканин і константі дисоціації [5, 6].

Залежно від проміжної ланцюга МА діляться на ефіри і аміди (таблиця). Перша група місцевих анестетиків (група ефірів) включає складні ефіри бензойної кислоти (кокаїн, Бенкаін), складні ефіри параамінобензойної кислоти (новокаїн, бутамбен), складні ефіри аминобензойной і бензойної кислот (тетракаїн). Ефірні МА щодо нестабільні в розчинах і в організмі швидко гідролізуються псевдохолінестеразой і деякими іншими естеразами. Один з продуктів гідролізу - параамінобензойна кислота, яка може викликати алергічні реакції. Період напіввиведення в плазмі у цих препаратів дуже короткий, тому їх розподіл в тканинах недостатньо вивчено.

До другої групи МА (група амідів) відносять аміди гетероциклической і ароматичної кислот (совкаін, Новокаїн), аміди ароматичних амінів - аніліди (лідокаїн, бупівакаїн, мепівакаін, ропівакаїн і ін.). Амідні МА відносно стабільні в розчині і повільно гідролізуються мікросомальними ферментами печінки. Швидкість метаболізму різних препаратів вельми варіабельна: прилокаїн - самий швидко метаболізуються препарат, бупівакаїн - найповільніший. У пацієнтів з порушенням функції печінки амідні МА можуть надавати токсичну дію через подовження періоду напіввиведення препарату; зменшення печінкового кровотоку призводить до уповільнення інактивації МА.

Невелика кількість препаратів виводиться в незміненому вигляді нирками. Значна частка МА після введення надходить в системний кровотік. Кількість препарату, що всмоктався і його пікова концентрація в плазмі залежать від дози і присутності в розчині вазоконстриктора (особливо при провідникової та інфільтраційної анестезії). Одна і та ж доза МА пов'язана з різним ризиком токсичного впливу і залежить від методики анестезії, ступеня васкуляризації тканин і взаємодії з ліпідами тканин. Анестетики активно всмоктуються через слизові оболонки. Зв'язування МА з білками плазми впливає на фармакокінетику і фармакодинаміку. Анестетики групи ефірів зв'язуються з білками плазми незначне (

Перехресні реакції місцевих анестетиків

Багато лікарські засоби мають схожу хімічну структуру і володіють перехресними алергенними властивостями. Серед МА ефірної групи перехресні алергічні реакції зустрічаються досить часто. Пацієнту, який страждає алергією до новокаїном, не можна застосовувати Анестезин, Дикаїн. Між препаратами групи амідів і анілідів перехресні алергічні реакції зустрічаються досить рідко. Результати досліджень (аплікаційні тести) свідчать про можливість розвитку перехресних алергічних реакцій між лідокаїном, прилокаїн, мепівакаін. Перехресні алергічні реакції між препаратами першої (ефірної) і другий (амидной) груп відсутні. За численними даними, застосування МА групи амідів і анілідів значно рідше призводить до розвитку побічних реакцій, як алергічних, так і неалергічних.

МА ефірної групи, будучи похідними бензойної, аминобензойной і параамінобензойної кислот, мають спільні антигенні властивості з препаратами, що мають парааміногруппу і бензолсульфонамідную групу [2, 4]. Парааміногруппу містять Новокаїн та інші ефіри бензойної кислоти; Меновазин, Анестезол, Альмагель А та інші комбіновані лікарські засоби; новокаинамид; сульфаніламіди; парааминобензойная кислота і її похідні; парааминосалициловая кислота і її похідні; етакридина лактат. Бензолсульфонамідную групу мають сульфаніламіди; сульпірид; похідні сульфонілсечовини (цукрознижувальні, сульфокарбамід); діуретики, що містять сульфамідної групу, пов'язану з кільцем бензолу; тіазидні діуретики; інгібітор карбоангідрази; соталол; похідні параамінобензойної кислоти; парааминосалициловая кислота. При алергії до препаратів цих груп не можна використовувати МА ефірної групи.

Пацієнт може сенсибілізованих, застосовуючи ліки, до складу яких входять МА. Так, бензокаїн (Анестезин) входить до складу препаратів Альмагель А, Анбітал, Беластезин, Павестезін, Меновазин, свічок Анестезол. Лідокаїн міститься в препаратах Ауробін, Лідактон, Стрепсілс Плюс, свічках Прокто-Гливенол, Лідохлор (гель для місцевого застосування, містить лідокаїну гідрохлорид і хлоргексидину глюконат).

Прокаїн (Новокаїн) входить до складу солутан, мазі і свічок Гемороід, сульфокамфокаина (комплексне з'єднання сульфокамфорной кислоти і Новокаїну). Тримекаїн міститься в мазі діоксіколь, Диоксизоль, Левосин.

На практиці перехресна реактивність фармакологічних засобів враховується не завжди. Не можна забувати, що комплексні препарати можуть містити речовину, до якого пацієнт сенсибилизирован.

Побічна дія місцевих анестетиків

Місцеві анестетики можуть викликати токсичні, алергічні та псевдоалергічні реакції. Більшість побічних ефектів, що виникають при застосуванні МА, пов'язане з вегетативно-судинними розладами, страхом перед оперативним втручанням або стоматологічними маніпуляціями, токсичними, істеричними реакціями. Іноді побічна дія надають входять до складу деяких місцевоанестезуючих засобів вазоконстріктори. Справжні алергічні реакції на МА виникають рідко [7, 8].

токсичні реакції

Місцеві анестетики і їх метаболіти є слабкими підставами і легко долають гематоенцефалічний бар'єр. Токсичний ефект проявляється впливом на центральну нервову систему (ЦНС), периферичну нервову систему, серцево-судинну систему, кров [5, 6, 7]. Ці реакції найчастіше виникають при абсолютній передозуванні, коли доза препарату перевищена, чи при відносній передозуванні, пов'язаної з порушенням метаболізму лікарських засобів. МА мають «вузький терапевтичний коридор», тобто інтервал між максимальної терапевтичної та мінімальної токсичної дозою невеликий. Токсичні реакції можуть розвиватися і при захворюваннях печінки, нирок.

Інтенсивність токсичних реакцій поділяють за ступенем тяжкості [6]. Легкі токсичні реакції проявляються пригніченням ЦНС, загальмованістю, запамороченням, сонливістю, нудотою, тахікардією, коливаннями артеріального тиску. Виражені токсичні реакції проявляються підвищенням рефлекторної збудливості, руховим занепокоєнням, блювотою, появою ністагму, тремтіння, зорових і слухових порушень, вираженою артеріальною гіпотонією, брадикардією, брадиаритмією. При важких токсичних реакціях можливе порушення серцевого ритму, напади стенокардії, тонічні, клонічні судоми, параліч дихального і судинного центрів, зупинка серця.

МА пригнічують коркові гальмують шляху, результатом чого є безконтрольна активність збудливого компонента. Стадія незбалансованого порушення при подальшому підвищенні рівня препарату може перейти в генералізований гальмування ЦНС. При аплікації занадто великих доз МА можуть надавати токсичну дію на тканину нерва. Дія МА на серцево-судинну систему пов'язано як з прямою дією на міокард, так і з непрямим ефектом на вегетативні нервові закінчення. Зазвичай серцево-судинні ускладнення розвиваються після появи неврологічної симптоматики. Всі МА, крім кокаїну, зменшують силу серцевих скорочень, викликають розширення судин, що призводить до артеріальної гіпотонії. Колапс частіше розвивається при використанні високих доз анестетика, але іноді і при застосуванні порівняно малих доз препаратів для інфільтраційної анестезії.

Відомо, що введення великих доз прилокаїну може привести до кумуляції метаболіти, який здатний перетворювати гемоглобін в метгемоглобін. Високі рівні метгемоглобіну стерпні для здорових людей, але можуть викликати декомпенсацію стану у пацієнтів із захворюваннями серця, легенів [7, 8, 9].

Неалергічна гіперчутливість (ферментопатия)

Недолік ферментів, які беруть участь у метаболізмі препаратів, або неповна їх активація може привести до розвитку побічних реакцій. Недостатня активність псевдохолінестерази може порушити метаболізм ефірних МА.

алергічні реакції

Справжні алергічні реакції на МА, у формуванні яких беруть участь імунологічні механізми, розвиваються досить рідко і складають близько 1% серед всіх побічних реакцій на цю групу ЛЗ. Реакції негайного типу, IgE-опосередковані, можуть проявлятися кропив'янкою, набряком, симптомами алергічного риніту, кон'юнктивіту, реакціями анафілаксії, важким ступенем яких є анафілактичний шок. Найчастіше зустрічаються контактні реакції в місці застосування МА (набряк, гіперемія). Відомі випадки відстрочених реакцій, які можуть виникати через кілька годин після введення препарату і проявляються у вигляді різних екзантем, еритродермії, вузлуватої еритеми, в рідкісних випадках - у вигляді алергічного васкуліту [10, 11, 12].

псевдоаллергические реакції

Реакції неаллергической гіперчутливості характеризуються тим, що вони опосередковані тими ж медіаторами, що і справжня алергія, клінічні прояви імітують алергію, але в їх формуванні імунологічні механізми участі не беруть. Механізм таких реакцій може бути пов'язаний з прямим неспецифічним вивільненням гістаміну з базофілів і тучних клітин або активацією системи комплементу по альтернативному шляху. Клінічно псевдоаллергические реакції можуть проявлятися різними висипами, анафілактоїдних шоком, гіперемією шкіри, генералізованим сверблячкою, гострим ринітом, бронхоспазмом, порушенням функцій шлунково-кишкового тракту. Тяжкість таких реакцій залежить від швидкості введення МА, його концентрації, способу введення, а також змісту огрядних клітин в місці введення препарату. Розвиток же істинних алергічних реакцій від цих факторів не залежить.

Групи ризику виникнення побічних реакцій на місцеві анестетики

Існують групи осіб, ризик виникнення побічних реакцій у яких підвищений. Це стосується будь-яких побічних реакцій на МА [12, 13]. До групи ризику по розвитку побічних реакцій на застосування МА відносяться:

• особи, раніше перенесли реакції на МА;
• пацієнти з алергічним захворюванням (наявність у пацієнта алергічного захворювання - фактор ризику розвитку анафілаксії);
• пацієнти з ішемічною хворобою серця (ІХС), нестабільною стенокардією, які отримують терапію бета-адреноблокаторами;
• пацієнти з передбачуваним введенням великого об'єму МА;
• пацієнти, у яких МА застосовують часто, через короткі інтервали часу, що буває при санації порожнини рота, протезуванні і ін .;
• вагітні та;
• пацієнти з вираженою реакцією страху перед процедурою;
• літні пацієнти.

У літніх пацієнтів розвиток побічних реакцій може бути пов'язано зі зменшенням розміру тіла, обсягу води, м'язової маси. У таких хворих зменшується обсяг розподілу ЛЗ. З віком знижується швидкість клубочкової фільтрації, функція ниркових канальців (до 65 років приблизно на 30%), сповільнюється кровотік в життєво важливих органах, зменшується зв'язує здатність плазми крові, страждає метаболізується функція печінки. Супутні захворювання можуть призводити до порушення метаболізму та екскреції ЛЗ. Гіпоальбумінемія призводить до зниження зв'язування ліків з білками і підвищення вільної активної фракції препарату [14].

Роль вазоконстрикторов, консервантів і стабілізаторів в розвитку побічних реакцій при застосуванні місцевих анестетиків

Багато МА викликають вазодилатацію і тому швидко всмоктуються із зони ін'єкції. Для підвищення потужності і збільшення тривалості дії до МА часто додають вазоконстріктори, які зменшують системну токсичність анестетиків і збільшують їх терапевтичний індекс за рахунок уповільнення всмоктування. Для блокади проведення імпульсів по нервових волокнах досить лише одного МА, однак для пролонгування його дії і посилення ефекту використовують такі вазоконстріктори, як Адреналін (епінефрин), Норадреналин (норадреналін), Мезатон (фенілефрин), Октапрессін (фелипрессин). Вазоконстриктор необхідний для скорочення судин, уповільнення всмоктування місцевого анестетика, створення високої концентрації останнього в місці введення. Це підсилює ефект анестезії і зменшує токсичну дію [5, 6, 7].

Адреналін - найсильніший вазоконстриктор. Він може надавати небажаний вплив на адренорецептори серця (тахікардія), судин (виражена вазоконстрикція), печінки, викликати підвищення рівня цукру в крові, сприяти скороченню м'язів матки. Небезпечним може бути можливе підвищення внутрішньоочного тиску при вузькокутової формі глаукоми, декомпенсація серцевої діяльності у пацієнтів із серцево-судинними захворюваннями. Деякі розчини МА, що застосовуються в стоматологічній практиці, містять вазоконстриктор фелипрессин. Цей некатехоламіновий вазоконстриктор за своєю хімічною будовою нагадує вазопресин - гормон задньої долі гіпофіза. Фелипрессин впливає виключно на периферичні кровоносні судини, не чинить впливу на серце. Його можна застосовувати у пацієнтів з ІХС та іншими захворюваннями, при яких протипоказано використання катехоламіну.

Існують форми місцевих анестетиків без вмісту вазоконстрикторів. Відомості про зміст вазоконстриктора, його концентрації важливі при виборі препарату для анестезії в групах ризику.

До групи ризику по розвитку побічних реакцій на вазоконстриктор відносяться:

• пацієнти з серцево-судинними захворюваннями (гіпертонічна хвороба, ішемічна хвороба серця, серцева недостатність);
• вагітні (небезпека спазму мускулатури матки);
• літні пацієнти (супутні захворювання і базисна терапія багатьох з них);
• пацієнти, які отримують лікування глюкокортикостероїдами (високі дози, тривалий прийом яких може впливати на стан наднирників), трициклічними антидепресантами, інгібіторами моноаміноксидази, препаратами з альфа-адреноблокуючою активністю, препаратами раувольфії, тиреотропного гормону (у цих осіб можлива висока чутливість до адреналіну) [15] .

Консервант (парагідроксибензоат), що входить до складу МА, служить для збільшення терміну зберігання препаратів. Присутність цього компонента в препараті також вимагає аналізу його переносимості [6, 12, 13]. Парагідроксибензоати входять до складу різних косметичних препаратів, кремів, зубних паст і можуть бути причиною контактних алергічних реакцій. Родинне хімічна сполука - парааминобензойная кислота - є метаболітом Новокаїну, тобто у осіб, що мають алергію до ефірних МА, вірогідний розвиток алергічної реакції на консерванти - ефіри Парагідроксібензойної кислоти. Існує небезпека розвитку алергічних реакцій на консерванти і в осіб з алергією до препаратів, які мають парааміногруппу і бензолсульфонамідную групу.

Стабілізатори (дісульфіт натрію або калію) додають в розчини, що містять адреналін, щоб запобігти окисленню і підвищити стабільність вазоконстриктора [5, 7, 13]. Вони можуть бути причиною небажаних реакцій при підвищеній чутливості до сульфітів і розвитку бронхоспазму у хворих на бронхіальну астму.

Таким чином, для прийняття рішення про використання конкретного місцевоанестезуючого кошти необхідні відомості про сам препарат, про соматичному статусі хворого і про всі застосовувані їм ЛЗ, в тому числі топічної дії.

Принципи підбору місцевого анестетика в групах ризику

У хворих на ІХС застосування катехоламінів може посилити гіпоксію міокарда, тому використовують МА без вазоконстрикторів або в мінімальній дозі останніх, препарат вводять повільно.

У хворих на цукровий діабет застосовують МА без катехоламінів або в якості вазоконстриктора використовують фелипрессин.

При захворюваннях нирок рекомендуються найменш токсичні МА і з швидким метаболізмом.

При захворюваннях печінки з порушенням її функції не слід призначати МА, які метаболізуються в печінці, так як через зниження кровотоку, гіпопротеїнемії підвищується токсичність МА. Для таких пацієнтів краще ефірні анестетики, що не метаболізуються в печінці.

У вагітних і годуючих використовують найменш токсичні МА, короткого дії.

При глаукомі застосовують МА без вазоконстрикторів; в якості вазоконстриктора можливе використання фелипрессин.

У літніх пацієнтів для місцевої анестезії використовують препарати без катехоламінів або з мінімальною концентрацією останніх [12, 13, 15].

Пацієнти з алергічними захворюваннями - це особлива група осіб. Для вирішення питання про застосування МА у цих хворих особливо важливий детальний алергологічний і фармакологічний анамнез. Необхідні відомості про супутні захворювання і їх базисної терапії. Слід врахувати переносимість як самого МА, так і містяться в розчині вазоконстриктора, консерванту і стабілізатора. У пацієнтів з непереносимістю сульфаніламідів не слід використовувати ефірні МА. Хворим на бронхіальну астму небезпечно застосовувати МА, що містять стабілізатори (дісульфіти натрію і калію), через небезпеку розвитку бронхоспазму. Відомості про попередні реакціях на ЛЗ інших груп допоможуть уникнути розвитку перехресних алергічних реакцій. Переважно (з урахуванням анамнезу) призначати МА групи амідів без вмісту стабілізаторів та консервантів. Таким хворим особливо небезпечно перевищувати дозу! Пацієнт повинен мати «Паспорт хворого алергічним захворюванням».

Профілактика побічних реакцій на місцеві анестетики

1. Необхідно зіставити ризик можливих ускладнень з негативними наслідками відмови від застосування МА.

2. Слід уточнити переносимість місцевої анестезії, якщо вона проводилася раніше.

3. Якщо в минулому спостерігалася алергічна реакція на МА, слід використовувати препарат, що відноситься до іншої групи. Так, якщо «підозрювану» ЛЗ відноситься до похідних ефірів, можна застосовувати препарати амидной групи. У разі реакції на МА, що містять амидную групу, можливе використання іншого амідного з'єднання (припускають можливість розвитку перехресних реакцій між лідокаїном, прилокаїн і мепівакаін) [13].

4. У разі важких попередніх реакцій (як алергічних, так і неалергічних) необхідно відмовитися від використання МА.

5. Необхідно визначити ступінь ризику не тільки самого оперативного втручання, а й застосування місцевої анестезії.

6. Не використовувати препарати, переносимість яких викликає сумнів.

7. Проведення премедикації за показаннями.

премедикація

Перед оперативним втручанням у хворих на алергічні захворювання у фазі загострення парентерально вводять антигістамінні препарати (хлоропирамин або клемастин) і глюкокортикоїди (преднізолон, дексаметазон). Доза препаратів, кратність їх введення залежать від стану хворого, супутніх захворювань і базисної терапії, застосовуваної пацієнтом [4].

Особам з вираженими реакціями страху (ці особи входять в групу ризику) перед маніпуляцією рекомендують прийом седативних засобів [13].

Коли виникає необхідність проведення діагностичних тестів з місцевими анестетиками?

Не завжди вдається з'ясувати, який саме МА раніше викликав реакцію. У ряді випадків не представляється можливим визначити тільки на підставі анамнезу характер реакції (алергічна, псевдоалергійні, токсична). На превеликий жаль, до сих пір не існує лабораторних тестів, результатами яких можна було б довіряти на 100%. У деяких випадках проводять визначення специфічних IgE-антитіл до деяких МА. Але ці тести інформативні тільки при алергічних реакціях негайного типу, IgE-опосередкованих. Наявність специфічних Ig, що відносяться до інших класів, слабо корелює з клінічними проявами і не вважається достовірною ознакою алергії. У ГНЦ «Інститут імунології ФМБА Росії» розроблений і успішно застосовується тест гальмування природної еміграції лейкоцитів in vivo по А.Д. Адо, в тому числі і з МА. Лабораторні тести, які широко застосовуються в даний час, дають великий відсоток хибнопозитивних результатів. Деякі методики трудомісткі, дорогі, вимагають наявності добре оснащеної імунологічної лабораторії, що ускладнює їх використання для рутинного обстеження. Не існує достовірних тестів, які б могли виявити можливість розвитку псевдоаллергической реакції. У рідкісних випадках необхідний підбір конкретного препарату, а саме якщо:

• раніше при використанні МА у пацієнта виникали які-небудь побічні явища, механізм яких не ясний;
• відсутні медичні документи з описом клінічних симптомів реакцій, що виникали раніше;
• не відомі заходи, які проводилися для купірування виникла реакції;
• відсутні відомості про препарати, якими проводилась анестезія, і про те, чи отримував пацієнт в цей період часу якусь супутню терапію для лікування інших захворювань [3].

І ще кілька правил, яких потрібно дотримуватися при підборі препарату для місцевої анестезії.

• Шкірні і провокаційні тести з МА проводять тільки за суворими показаннями, але не використовують для задоволення цікавості лікаря або пацієнта!
• Ніякі тести не проводять з препаратом, що викликало реакції раніше. Для проб вибирають МА іншої групи.
• Діагностичні тести проводить тільки лікар-алерголог. Підбір препарату проводиться безпосередньо перед застосуванням МА. Обстеження проводять в процедурному кабінеті. Повинен бути протишокових набір!
• Перед проведенням процедури підбору препарату хворий підписує інформовану згоду.
• Пацієнт на момент обстеження не повинен застосовувати антигістамінні препарати (відміна препарату за 5-7 днів).
• Необхідна умова - МА не повинен містити вазоконстриктора, консерванту і стабілізатора.
• МА не повинен володіти перехресної реактивністю з препаратом, який раніше викликав реакцію.

Витримуючи 15-хвилинні інтервали, проводять тест уколом або скаріфікаціонних тест з нерозведеним МА (обов'язкова оцінка реакції на тест-контроль і гістамін). Якщо отримана негативна реакція, то підшкірно вводять 0,1 мл препарату, розведеного 1: 100, при відсутності реакції наступна доза МА 0,1 мл в розведенні 1:10. Потім вводять 0,1 мл нерозведеного препарату, а при відсутності реакції пацієнт отримує дозу 1,0 мл і 2,0 мл з п'ятнадцятихвилинні інтервалами [3].

Результати тестів оцінюють відразу, в укладанні роблять уточнення, що в даний час алергії до даного препарату не виявлено, завжди вказується загальна доза МА, введена хворому. Протягом години пацієнт повинен залишатися під наглядом лікаря [3].

Після підбору препарату до моменту його використання не повинно бути великого інтервалу часу. Знаючи особливості формування лікарської алергії, не можна виключити можливості сенсибілізації за тривалий часовий період.

Чи буває полівалентна непереносимість МА? Буває, але вкрай рідко і найчастіше неалергічного генезу. Таким пацієнтам місцеву анестезію намагаються не застосовувати, а в разі необхідності проводять загальне знеболювання.

Висновок

Таким чином, перед проведенням оперативного чи іншого втручання з застосуванням місцевого анестетика лікар повинен не тільки оцінити обсяг операції, її ризик для пацієнта, але і відповісти на питання:

1. Який МА можна використовувати у даного пацієнта? Необхідно врахувати токсичність, тривалість дії, хімічну групу, до якої належить препарат.

2. Чи можливе використання МА з вазоконстриктором? Якщо можливо, то з яким вазоконстриктором (катехоламином або фелипрессин) і в якій дозі?

3. Чи містить цей МА консерванти і стабілізатори і чи можна використовувати їх у даного пацієнта?

4. Чи необхідна даному хворому консультація алерголога? Якщо консультація необхідна, то які питання йому слід задати?

5. Чи потрібна пацієнту премедикація? Введення будь препаратів необхідно і в якій дозі?

Дуже часто ретельний аналіз відповідей на перелічені вище питання допомагає уникнути ускладнень.