Помилки діагностики сифілісу в практиці лікарів різних спеціальностей

1. Матеріали і методи дослідження
2. Результати та їх обговорення
3. Висновки

Сифіліс є соціально значущою інфекцією з групи захворювань, що передаються статевим шляхом, і характеризується тривалим перебігом, системністю поразок, здатністю приводити до необоротних поразок внутрішніх органів і нервової системи, інвалідності та летальних наслідків. Спостережуваний в останні роки високий рівень захворюваності та клінічне різноманіття проявів свідчать про безсумнівну актуальність проблеми і визначають контроль сифілітичної інфекції як пріоритетний напрям в світовій охороні здоров'я [1-4].

Одним із серйозних питань сифилидологии, що потребує особливої ​​уваги, вивчення і відносини, були і залишаються діагностичні помилки. Вони сприяють поширенню інфекції, розвитку важких, нерідко інвалідизуючих хворого уражень внутрішніх органів і нервової системи, ускладнюють можливість контролю епідеміологічної ситуації [2-7]. За даними російських авторів частота діагностичних помилок при сифілісі становить близько 30% по відношенню до числа зареєстрованих хворих, причому більша частина (84,5-99,7%) припадає на ранні форми захворювання [8-11]. Найбільш часто помилки роблять акушери-гінекологи (22,5-35,3%), терапевти (20-35,3%), дерматовенерологи (14-24%), що пояснюється більш частою обращаемостью хворих до цих фахівців. Особливо багато помилок допускається щодо хворих з екстрагенітальні розташуванням сифилидов, специфічними ураженнями внутрішніх органів і центральної нервової системи (ЦНС), наявністю інших інфекцій, що передаються статевим шляхом (ІПСШ) [3, 7, 12-15].

Матеріали і методи дослідження

Структурний аналіз діагностичних помилок проводився на підставі спостереження 387 хворих на ранній маніфестним сифілісом і 108 пацієнтів з прихованою формою захворювання. У комплексі обстеження використовувалися пряма детекция блідої трепонеми методом темнопольной мікроскопії; мікрореакція преципитации (МРП); реакція імунофлюоресценції (РІФ) в модифікаціях: РИФ-абс (РІФ з абсорбцією) і РИФ-200 (тестируемую сироватку перед реакцією розводять в 200 разів); імуноферментний аналіз (ІФА); реакція пасивної гемаглютинації (РПГА). Для діагностики ІПСШ застосовувалися мікроскопія, посів, метод пасивної імунофлюоресценції (ПІФ), полімеразно-ланцюгова реакція (ПЛР), аминная проба. Статистична, математична та графічна обробка отриманих даних здійснювалася за допомогою пакету статистичних програм Statistica 6.0, Біостат, програм Microsoft Office Exсel 2007 і Microsoft Office Word 2007.

Результати та їх обговорення

За нашими даними помилки діагностики були допущені щодо 39 (10,8%) з 387 хворих на ранній маніфестним сифілісом. Причому щодо названих 39 пацієнтів було допущено 47 діагностичних помилок: 12 - дерматовенерологами, 9 - акушерами-гінекологами, по 8 - хірургами і терапевтами, 3 - отоларингологами, 2 - урологами, по 1 - онкологом, фтизіатром, педіатром, проктологом, офтальмологом. Після помилкових діагнозів 24 пацієнта отримували різні види місцевої та системної терапії. Неадекватне лікування подовжило діагностичний маршрут і в 3 випадках погіршило стан пацієнтів у вигляді ускладнення контактним дерматитом. 2 пацієнта піддалися необгрунтованого хірургічного втручання (обрізання крайньої плоті і лапароскопія).

З 12 хворих на сифіліс, які звернулися до дерматовенерологам, в 3 випадках встановлено діагноз: піодермія, по 2 - короста та алопеція, по 1 - мікоз стоп, тріщина прямої кишки, алергічний дерматит, герпес, червоний плоский лишай.

При зверненні до лікарів інших спеціальностей (27 хворих) в якості помилкових висувалися такі діагнози: підщелепної лімфаденіт, гострі респіраторні захворювання, піодермія, герпес, геморой, кольпіт, тріщина прямої кишки, аднексит, грип, фімоз, трихомоніаз, позаматкова вагітність, кропив'янка, паховий дерматит, ангіна, сірчана пробка, увеїт, цистит, кандидоз, хронічний бронхіт.

Треба відзначити, що досить часто прояви хвороби були пропущені внаслідок недбалості фахівців: чи не повного огляду (25,7%) і не проведеної лабораторної експрес-діагностики сифілісу (18,3%). Однак у більшої частини хворих (56,0%) помилки були наслідком недостатнього знання клініки сифілісу. Причому в 72,5% випадків фахівці невірно трактували його клінічні прояви. Екстрагенітальні тверді шанкр розцінювалися як піодермія, тріщина прямої кишки або герпес. Паховий лімфаденіт визначався гінекологами як аднексит і навіть позаматкова вагітність. У пацієнтів з продромальний явищами діагностували ГРЗ, грип. Ерозивні папули приймалися за герпес, паховий дерматит, розеолезная висип - за кропив'янку. У 27,5% випадків сіфіліди позиціонувалися як симптоми банального запалення: підщелепної лімфаденіт, ангіна, фімоз, увеїт.

Порівняльний аналіз частоти реєстрації діагностичних помилок в різних групах виявив достовірне переважання (р <0,05) хворих з екстрагенітальною локалізацією твердих шанкров (табл.). Слід зазначити, що 3 з 7 помилок було допущено дерматовенерологами.

Як приклади наводимо спостереження з власної практики.

Хворий М., 18 років, звернувся на амбулаторний прийом до дерматовенеролога в зв'язку з появою виразки на підборідді. Після проведеного з негативним результатом експрес-обстеження на сифіліс (бліда трепонема не знайдено двічі, МРП негативна) діагностована стрептококова ектіма і призначена місцева антибактеріальна терапія, що не мала позитивного ефекту. З'явилася через 6 тижнів на шкірі тулуба плямистий висип змусила М. звернутися в поліклініку іншого шкірно-венерологічного диспансеру, де при огляді виявлено рубцующаяся виразка на підборідді, рясна розеолезная висип на шкірі тулуба, підщелепної і пахвовий лімфаденіт. Після примочки з фізіологічним розчином у виділеннях виразки виявлена ​​бліда трепонема, серологічні реакції на сифіліс - позитивні. На підставі вищесказаного у хворого встановлено діагноз: вторинний сифіліс шкіри та слизових.

Хворий Г., 45 років, помітивши ерозію на нижній губі, звернувся в шкірно-венерологічний диспансер (КВД), де проведено обстеження на бліду трепонем і експрес-діагностика сифілісу з негативним результатом. Встановлено діагноз: герпес нижньої губи, призначена противірусна мазь. Через 3 тижні у зв'язку зі збільшенням підщелепних лімфатичних залоз на тлі незагоєною ерозії Г. звернувся до онколога, який справив пункцію вузла і призначив парентеральную антибіотикотерапію, після початку якої температура тіла підвищилася до 39,0 ° С, з'явилися висипання на тулубі і болю в животі . Хворий госпіталізований в хірургічне відділення, йому проведена діагностична лапароскопія і планове обстеження на сифіліс. Після отримання позитивних результатів пацієнт переведений в шкірно-венерологічний стаціонар. На день надходження у нього були залишки твердого шанкра на нижній губі, розеолезная висип на грудях і животі, поліаденіт. Діагностовано вторинний сифіліс шкіри та слизових, проведена специфічна терапія.

В обох випадках позастатевій локалізація приклад-афектів спричинила за собою порушення стандартного обстеження хворих на сифіліс: багаторазовий забір матеріалу з патологічного вогнища аж до його повної епітелізації або рубцювання із застосуванням примочки з фізіологічним розчином. Серологічне обстеження обмежилося відбірковими тестами. Рекомендоване клініко-серологічне спостереження протягом 2 місяців з дня звернення не проведено.

Хворий П., 36 років, звернувся в поліклініку КВД зі скаргами на появу «болячки» на тилу правої кисті. Дерматовенерологом встановлений діагноз: піодермія, призначене місцеве лікування синтомициновой емульсією, експрес-тестування на сифіліс не проведено. Через тиждень з'ясувалося, що П. є статевим партнером хворий вторинним сифілісом. На повторному огляді у виділеннях з осередку виявлена ​​бліда трепонема, серологічні тести позитивні. Діагноз: сифіліс первинний інших локалізацій. Порушення регламентованого обстеження на сифіліс амбулаторного хворого стало причиною запізнілої діагностики захворювання.

Як представлено в таблиці, на другому місці за частотою реєстрації діагностичних помилок знаходяться пацієнти з супутніми дерматозами (р <0,05), у яких в більшій частині випадків (71,4%) сифіліс копіював клініку існуючого шкірного захворювання.

Ось власне спостереження.

Хворий М., 25 років, сільський житель, який страждав мікозів кистей і стоп, звернувся до районного дерматовенеролога зі скаргами на появу «червоних плям» на шкірі пахової області. З діагнозом: інтертригінозна епідермофітія, оніхомікоз стоп отримував десенсибілізуючу терапію і зовнішні антимикотические кошти протягом місяця. У зв'язку з відсутністю позитивного ефекту спрямований на консультацію в Республіканський КВД. При огляді у хворого виявлені два виразкових твердих шанкра у кореня статевого члена, ерозійні папули в періанальної області, широкі кондиломи в пахово-стегнових складках, мацерація і мокнуть шкіри міжпальцевих проміжків стоп, поліаденіт. Одночасно у пацієнта були клінічні прояви мікозу кистей і стоп (рис 1, 2). Серологічні реакції на сифіліс позитивні, бліда трепонема виявлена ​​у виділеннях з поверхні твердих шанкров і ерозивних папул. У соскобе з нігтьових пластинок знайдені елементи гриба. Діагноз: сифіліс вторинний. Мікоз кистей і стоп. Оніхомікоз.

На третьому місці за кількістю діагностичних помилок знаходилися хворі, у яких сифіліс протікав як поєднана інфекція (р <0,05). Обстеження даної групи встановило достовірне зниження (р <0,05) результативності методу прямої детекції блідої трепонеми в порівнянні з пацієнтами без супутніх ІПСШ. Це послужило причиною 6 діагностичних помилок. Пацієнти з поєднаною інфекцією також достовірно частіше пред'являли скарги на свербіж (р <0,05), який не є характерним для сифилидов, а тому що вводив фахівців в оману в 8 випадках.

Як приклад наводимо спостереження з власної практики.

Хвора В., 18 років, звернулася в жіночу консультацію для постановки на облік у зв'язку з вагітністю. Вона скаржилася на свербіж в області геніталій, в зв'язку з чим була направлена ​​на консультацію до дерматовенеролога. При огляді визначалися висипання в аногенітальний зоні, бліда трепонема не знайдено, у виділеннях з піхви були вагінальні трихомонади і нитки міцелію. Встановлено діагноз: гострі кондиломи, урогенітальний трихомоніаз, кандидоз. Тільки через тиждень після отримання позитивного результату серологічних тестів у хворої був верифікований вторинний сифіліс.

У 7 хворих раннім маніфестним сифілісом був діагностований нейросифилис. При цьому 5 з них вперше звернулися до фахівців іншого профілю. Незважаючи на те, що у даних пацієнтів визначалися маніфестних прояви сифілісу на шкірі і слизових, верифікація діагнозу сталася зі значним запізненням.

Наводимо спостереження з власної практики.

Хвора М., 49 років, звернулася в дільничну поліклініку зі скаргами на зниження слуху. Одночасно відзначала випадання волосся, поява висипу на геніталіях. Хворий себе вважала протягом двох тижнів. Отоларингологом поліклініки встановлено наявність сірчаної пробки, призначене місцеве лікування. У зв'язку з відсутністю ефекту хвора через місяць знову звернулася до отоларинголога дільничної поліклініки. У день звернення сірчана пробка видалена, а також проведено експрес-обстеження на сифіліс. Після проведеної процедури слух не відновився, і хвора через 5 днів знову звернулася на прийом, звідки в зв'язку з позитивним результатом МРП спрямована в КВД. При огляді у хворої виявлені дифузне випадання волосся, позитивний симптом Григор'єва-Фурньє і Пінкус, лентікулярние папули на долонях, підошвах і великих статевих губах. У позі Ромберга нестійка, млява реакція зіниць на світло, ністагм, асиметрія носо-губних складок. Хвора консультувала офтальмологом, невропатологом, отоларингологом. Діагноз: сифіліс вторинний шкіри і слизових. Специфічний менінгоенцефаліт. Ангіопатія сітківки. Лівобічний Сальпінгоотіт. Після проведеної специфічної терапії висипання на шкірі і слизових зникли, почався ріст волосся, відновився слух.

В 1/3 (30,8%) випадків при обстеженні хворих на первинний серопозитивним і вторинним сифілісом причиною помилок були помилково негативні результати МРП.

Як приклад - спостереження з власної практики:

Хвора Г., мешканка села, звернулася в районну лікарню зі скаргами на появу припухлості в області тімені, головні болі, що посилюються ночами, наявність мелкопятнистой висипу на животі. Оглянута дерматовенерологом і терапевтом, обстежена на сифіліс методом МРП з негативним результатом. З діагнозом «внутрішньочерепний тиск; рожевий лишай »спрямована в нейрохірургічне відділення Республіканської клінічної лікарні, де перебувала протягом 5 днів з підозрою на пухлину головного мозку. За цей час була проконсультована нейрохірургом, невропатологом, гінекологом, які в історії хвороби відбивали наявність висипу на тулубі. На п'яту добу госпіталізації після отримання позитивного результату серологічного обстеження на сифіліс доставлена ​​в шкірно-венерологічний диспансер, де при огляді виявлено: болючий інфільтрат тестоватойконсистенції розмірами 3 × 4 см в тім'яної області справа, розеолезная висип на тулубі, ерозійні папули на слизовій передодня, на яких виявлена ​​бліда трепонема. Діагноз: вторинний сифіліс шкіри та слизових. Дифузний сифілітичний періостит правої тім'яної області.

Як ранні, так і пізні форми сифілісу можуть маніфестувати не тільки сифилидами на шкірі і слизових, але і поразкою інших органів і систем. Зважаючи на відсутність специфічних симптомів щодо таких хворих особливо часто допускаються діагностичні промахи. Ретроспективний аналіз 108 медичних карт стаціонарного хворого (форма № 003 1-у) пацієнтів з латентним перебігом інфекції показав, що в 3,7% випадків у хворих були об'єктивні симптоми ураження центральної нервової системи у вигляді базального менінгіту, раннього Менінговаскулярний сифілісу і ішемічного інсульту. Всі вони були виявлені при зверненні в общесоматической мережу зі скаргами на зниження слуху, зору, сильні головні болі, підвищення артеріального тиску. Проте, їм було поставлено діагноз раннього прихованого сифілісу, відповідно до якого призначено лікування за рекомендованими схемами раннього латентного періоду, що в 2 випадках призвело до тяжких наслідків.

Хвора З., 61 рік, сільська мешканка, звернулася на терапевтичний прийом в ЦРЛ зі скаргами на головний біль, запаморочення, підвищення артеріального тиску протягом двох місяців. У зв'язку з позитивними серологічними тестами спрямована в Республіканський КВД, де встановлено діагноз: сифіліс прихований ранній, гіпертонічна хвороба. У першу добу після призначення пенициллинотерапии з'явилися оніміння і слабкість кінцівок зліва, сильний головний біль, нудота. З діагнозом: ішемічний інсульт в формі лівостороннього гемипареза і моторної афазії переведена в неврологічне відділення, де, незважаючи на проведені лікувальні заходи, померла. Люмбальна пункція: 3 мл спиномозговой рідини, цитоз - 3, білок - 0,099 ‰, серологічне тестування не проведено. На розтині: ішемічний інфаркт в стовбурі головного мозку і правій частці мозочка на тлі загального атеросклерозу з переважним ураженням аорти та мозкових артерій. Дане спостереження гідно особливої ​​уваги, т. К. Неправильно поставлений діагноз, нераспознанное ураження ЦНС і неадекватна терапія привели до загибелі хворий.

Хворий П., 36 років, житель села, во время роботи в полі відчув Сильний головний біль, Запаморочення, потемніння в очах, далі Втрата свідомість. Був доставлених в Республіканську клінічну лікарню. При огляді черговий лікарем встановлен діагноз: субарахноїдальній паренхіматозне крововілів? Правобічнійгеміпарез. Епісіндром. Набряк мозком. Кома. После проведення реанімаційніх ЗАХОДІВ стан хворого покращівся. У зв'язку з резкоположітельніх серологічнімі реакціямі на сіфіліс БУВ озирнутися дерматовенерологом. Діагноз: сіфіліс прихований Ранній. Призначено лікування бициллином-3 в амбулаторних условиях. Через два місяці стан знову різко погіршився, і П. був госпіталізований в неврологічне відділення ЦРЛ з діагнозом: епілептичний статус, кома 2-го ступеня. При дослідженні ліквору - комплекс серологічних реакцій на сифіліс ++++, плеоцитоз 6 клітин в 1 мм 3, білок 0,6 г / л. Хворий переведений в Республіканський КВД, де з діагнозом «ранній менінговаскулярний нейросифилис» отримував специфічне лікування в комплексі з судинними і ноотропні препаратами. Після проведеної пенициллинотерапии стався швидкий регрес неврологічної симптоматики і нормалізація показань ліквору. Хворий виписаний на клініко-серологічний контроль в задовільному стані. Наведене спостереження підтверджує неефективність лікування хворих пізніми формами сифілісу дюрантнимі препаратами пеніциліну, так як вони погано проникають через гематоенцефалічний бар'єр і не призводять до елімінації збудника.

Висновки

Таким чином, діагностичні помилки найчастіше пов'язані з недбало зібраними анамнезом, неповним або неуважним первинним оглядом, вузькопрофесійним підходом до хворого, недостатнім знанням клініки сифілісу, патоморфоза інфекції, відсутністю комплексної лабораторної діагностики. Відсутність ознак банального запалення, типовість клінічної картини, наявність регіонарного склераденита повинні насторожити лікаря щодо сифілітичної інфекції. Питома вага діагностичних помилок достовірно вище в групах хворих із значними відхиленнями від стандартного перебігу захворювання: з супутніми ІПСШ, дерматози та екстрагенітальної локалізацією сифилидов.

література

1. Аковбян В. А., Прохоренков В. І., Новіков А. І. та ін. Сифіліс. М .: Медкнига, 2002. 300 с.
2. Аствацатуров К.Р. Сифіліс, його діагностика та лікування: Керівництво для лікарів. М .: Медицина, 1971. 432 с.
3. Department of Health and Human Services, Centers for Disease Control and Prevention. Sexually transmitted diseases treatment guidelines, 2006 // MMWR, 2006, vol 55, 94 p.
4. Prokosch V. Ophthalmological symptoms as key findings in neurosyphilis -diagnosis and therapy // Klin Monatsbl Augenheilkd. 2009. V. 226, № 3. P. 184-188.
5. Катунін Г. Л., Фриго Н. В., Ротанов С. В. та ін. Аналіз захворюваності та якості лабораторної діагностики нейросифилиса в Російській Федерації // Вісник дерматології і венерології. 2011 року; 3: с. 18-26.
6. Кубанова А. А., Лісова І. М., Кубанов А. А. та ін. Розробка нової стратегії контролю над поширенням інфекцій, що передаються статевим шляхом, на території Російської Федерації // Вісник дерматології і венерології. 2009 року; 3: с. 4-12.
7. Мавлютова Г. І., Юсупова Л. А., Мінуллін І. К. Практичні аспекти еволюції клінічних маркерів сифілітичної інфекції. Навчальний посібник для лікарів. Казань: Медок. 2013. 36 с.
8. Дмитрієв Г. А., Частка О. В., Васильєва Т. І. Сифіліс: феномен, еволюція, новація. М .: Біном, 2010. С. 367.
9. Фришман М. П. Помилки в діагностиці сифілісу. Київ: Здоров'я, 1983. 136 с.
10. Lewis DA, Young H. Syphilis // Sex Transm Infect. 2006, 82 (Suppl IV): 13-15.
11. Norris SJ, Pope V., Johnson RE, Larsen SA Treponema and other human host-assciated spirochetes. In Murray PR, Baron EJ, Jorgensen JH, Pfaller MA, Yolken RH, eds. Manual of Clinical Microbiology. Washington DC: American Society for Microbiology, 2003: Додати 995-971.
12. Чеботарьов В. В. Сифіліс. Ставрополь: Друкарня «Сьоме небо». 2010. С. 445.
13. Cubillan LD, Cubillan EA, Berger TG et al. Syphilitic uveitis and dermatitis // Arch. Ophthalmol. 1996. V. 114 (8). P. 1017-1018.
14. Hama K., Ishigushi Н., Tuji Т. et al. Neurosyphilis with meziotemporal magnetic resonanse imaging adnormalities // Intern med J. 2008; 47; 1813-1817.
15. Thin P. Clinical syphilis - modern management // JEADV. 1997. V. 9 (1). Р. 20.

Г. І. Мавлютова1, кандидат медичних наук
Л. А. Юсупова, доктор медичних наук, професор

ГБОУ ДПО КГМА МОЗ РФ, Казань

1 Контактна інформація: [email protected]

Купити номер з цією статтей в pdf