Джерело: Журнал пластичної та реконструктивної хірургії; 2016 року; 4 (12S): e1154
Автор: Глініс Еблон, доктор медицини
Переклад: Delis.pro ; при передруку статті гіперпосилання на www.delis.pro на початку і в кінці статті обов'язкове.
Анотація і введення
анотація
Практичний досвід робить косметичних хірургів хорошими фахівцями, однак саме можливість уникнути виникнення і лікування побічних ефектів перетворює їх роботу в по-справжньому неперевершеною.
Практичний досвід робить косметичних хірургів хорошими фахівцями, однак саме можливість уникнути виникнення і лікування побічних ефектів перетворює їх роботу в по-справжньому неперевершеною.
У жодній галузі медицини це не є настільки очевидним, як в косметичній медицині, пов'язаної з використанням філерів і нейромодуляторов. Використовуючи знання матеріалів і анатомії, фахівці прагнуть уникнути виникнення можливих ускладнень. Добре підготовлений медичний фахівець може зменшити кількість ускладнень в результаті побічних ефектів, оперативно використовуючи алгоритми і методичний підхід до лікування. У цій статті я розповім про різницю між удаваними і істинними ускладненнями, викликаними використанням філерів і нейромодуляторов - як уникнути, до чого потрібно готуватися і як лікувати, щоб забезпечити найкращі можливі результати у пацієнтів і зменшити число стресових ситуацій в житті лікарів.
Вступ
Практичний досвід робить косметичних хірургів хорошими фахівцями, однак саме можливість уникнути виникнення і лікування побічних ефектів перетворює їх роботу в по-справжньому неперевершеною. У жодній галузі медицини це не є настільки очевидним, як в косметичній медицині, пов'язаної з використанням філерів і нейромодуляторов. Використовуючи знання матеріалів і анатомії, фахівці прагнуть уникнути виникнення можливих ускладнень. Добре підготовлений медичний фахівець може зменшити число ускладнень, що виникають в результаті побічних ефектів, оперативно використовуючи алгоритми і методичний підхід до лікування. У багатьох випадках взаємодія з ускладненнями може бути ітеративним, оскільки немає 2 абсолютно ідентичних ускладнень. Проте, розуміння етіології і використання алгоритму може мати міцну основу.
При ін'єкції наповнювачів і токсинів вкрай важливо усвідомлювати різницю між реальними і вигаданими ускладненнями. Кожна ін'єкція тягне за собою деяку ступінь ризику, при цьому всі можливі ускладнення повинні відображатися в інформовану згоду, підписаному пацієнтом. Крім того, перед процедурою слід обговорити найбільш часті і важливі побічні ефекти. Загальні, пов'язані з лікуванням побічні ефекти можуть сприйматися пацієнтами як ускладнення, якщо вони виникають несподівано. Наприклад, синці, біль, набряк, еритема, різні знаки після уколів і асиметрія - це звичайні явища, які часто виникають після будь-якої ін'єкційної процедури. Проте, в першу чергу нас хвилюють справжні ускладнення. До них відносяться рубці, інфекції, гранульоми, стійкі ущільнення, провисання і птоз, видимий параліч і оклюзія судин. Розуміння анатомії та складу вводяться матеріалів може зменшити ймовірність ускладнень і пом'якшити результат процедури.
філлери
При внутрішньовенному введенні філерів, особливо більш щільних, важливо розуміти анатомію області введення. При виконанні ін'єкції в області обличчя, шиї, грудей, рук або будь-який інший частини тіла (при наповненні молочної залози в даний час ми використовуємо жир) дуже важливо розуміти топографію розташування нервів, артерій і вен. Крім цього, потрібно розуміти властивості ін'еціруемих наповнювача. Перед ін'єкцією необхідно зібрати повний анамнез попереднього введення філерів, наявності травм і хірургічних втручань. Будь-яке з цих подій може збільшити ризик виникнення ускладнень і вимагає проведення більш консервативного підходу. Як і при будь-якій іншій косметичної процедури важливе значення має належна фотодокументація процесу, особливо для лікування можливих ускладнень.
Щоб звести до мінімуму ризик, автор починає кожну консультацію з інформаційного листа, який чітко визначає інструкції до і після лікування. Це важлива частина консультації, і я документую її як таку. Провідний автор використовує згоду, яке попереджає про всіх можливих ускладненнях, навіть про сліпоту. Пацієнтів попереджають про уникнення застосування нестероїдних протизапальних препаратів, аспірину, вітаміну С і омега-3-поліненасичених жирних кислот. Для зменшення ризику виникнення синців я пропоную застосовувати таблетки арніки і бромелайн (одержуваний з ананаса) [1,2]. Пацієнтам рекомендується спати з піднесеним становищем області лікування протягом від 1 до 2 діб після ін'єкції. Пакети з льодом слід прикладати до місця ін'єкції на 5-10 хвилин в годину, що зменшує набряк і травму. Важливо інструктувати пацієнтів не тримати лід безперервно протягом більш 10-15 хвилин. Багато з моїх пацієнтів вирішили продовжити прийом арніки, прикладати пакети з льодом і спати з піднесеним становищем місця ін'єкції. Коли з'являється синець, корисно застосовувати імпульсний лазер на барвниках для прискорення розсмоктування [3]. Застосування цітоактіва теоретично може допомогти зменшити синці за допомогою перенесення гліцерину через шари шкіри з подальшою гідратацією тканин гліцерином і водою. Це може витіснити кров і мінімізувати синці.
Є кілька способів зменшення ризику побічних ефектів при виконанні ін'єкцій. По-перше, добре відомо, що існує пряма кореляція між швидкістю введеного препарату і кількістю ускладнень [4]. Тому важливо зменшити швидкість введення. Як правило, у мене йде від 5 до 7 хвилин на введення 1 мілілітра філлера. Використання найменшої голки також уповільнює швидкість введення філлера. Я завжди застосовую місцеве охолоджувальний пристрій, яке зменшує біль і синці [5] після застосування місцевого анестетика, такого як Pliaglis, LMX-4 або змішаного потрійного анестетика протягом 20 хвилин перед початком процедури. Можна вибрати для використання канюлі для введення будь-якого наповнювача. Використання канюлі з тупим наконечником зменшує синці. Для зменшення освіти «ущільнень і горбків» при введенні багатьох наповнювачів корисний масаж, але не завжди. Якщо ущільнення або горбки не проходять через 7-10 днів після масажу, можна вводити наповнювачі на основі гіалуронової кислоти з гіалуронідазами. В якості альтернативи багато філери також можна видавлювати за допомогою пункції з використанням голки 26-го діаметру або скальпеля № 11 [6]. Ущільнення, викликані ін'єкціями жиру, іноді реагують на введення гіалуронідази або кортикостероїдів. Як і при лікуванні ущільнень і горбків в разі гіперкорекції певної ділянки особи філлерамі можуть використовуватися ті ж методи лікування [7]. Одним з частих побічних ефектів, пов'язаних з введенням кальцію гідроксиапатиту в тильну область кисті, є набряк. Для мінімізації набряку я набираю від 1 до 1½ см3 філлера, знаючи, що може знадобитися подальше введення, а при подальшому відвідуванні через 1 місяць вводиться додаткова кількість філлера. Згодом набряк не викликав жодних проблем.
Гранульоми зазвичай видимі при введенні наповнювачів не на основі гіалуронової кістлота, таких як силікон, полі-L-молочна кислота і поліметилметакрилат. Кожен з них може утворювати мікросфери, які надзвичайно важко піддаються лікуванню. Ефект при даного виду гранулемах надає застосування гіалуронідази, колагенази і стероїдів. У деяких випадках хірургічне видалення гранульом є остаточним лікуванням. Коли в гранулемах розвивається відстрочене запалення, мінімізувати набряк можна при використанні пероральних антибіотиків та інгібіторів циклооксигенази-2 [8]. При ін'єкції філерів в область шиї і грудей використання мікрокраплинної розподілу продуктів на основі гіалуронової кислоти може допомогти зменшити ризик утворення гранульоми. Гиалуронидаза використовується в дозі від 20 до 60 одиниць на 1 мл наповнювача. Триамцинолон ін'еціруется жінкам (в дозі 2,5 мг / мл) і чоловікам (в дозі 5 мг / мл) в кількості 0,1 мл на гранульому (0,2-0,6 см, доза розрахована на основі практичного досвіду автора та вивченні декількох статей) [9]. При некрозі дозування становить мінімум 200 одиниць [10] гіалуронідази.
Судинний компроміс, як повідомляється в великому ретроспективному дослідженні, досягав рівня 0,05% [11]. На додаток до швидкості введення для досягнення бажаного результату необхідно проводити ін'єкцію у відповідній площині. Крім того, знання розташування нервів, артерій і вен допоможе уникнути введення препарату в «небезпечні зони». Заповнення скроневої ямки має виконуватися в периостальною площині, щоб уникнути пошкодження поверхневої скроневої артерії. Ін'єкції в області чола повинні проводиться в глибоких площинах, щоб уникнути пошкодження поверхневих судин, що знаходяться в достатку в даній області [12,13]. Однак в небезпечній глабеллярной зоні, зоні підвищеного ризику, ін'єкція будь-якого наповнювача повинна бути ретельною і більш поверхневої, щоб уникнути закупорки судин і некрозу надглазничной і надблоковой артерій [14]. Інші значні небезпечні зони включають ангулярного артерію біля основи носогубной складки і поверхневу губну артерію в кутку рота. Ще одним значним потенційно небезпечним місцем є дорсальная носова артерія, розташована біля кореня назально-глабеллярной борозни [14], а знизити ці ризики дозволить використання аналогічної техніки повільної ін'єкції, уважне дотримання анатомії, спостереження за наявністю болю або дискомфорту у пацієнта.
Серйозніші і справжні ускладнення при використанні філерів включають закупорку судин і некроз тканин [11]. При ін'єктованість будь-якого наповнювача дуже важливо спостерігати навколишні тканини. При введенні голки шляхом аспірації необхідно переконатися, що голка не введена в посудину. Якщо при потягивании на себе поршня шприца ознак крові немає, повільно вводять наповнювач і спостерігають навколишню шкіру на предмет побледнения, судинної гіперемії, ретикулярної еритеми або появи фіолетового / темнуватого / сіро-блакитного відтінку. Багато авторів також повідомляють, що інтенсивна біль у місці введення може бути ще однією ознакою скомпрометованість судин [15]. Якщо спостерігається будь-яка з цих проявів, необхідно негайно припинити ін'єкцію і заповнити зону гіалуронідазами. Рекомендовані дозування різняться, а контрольоване дослідження порівняння різних доз відсутня. Краще сверхкомпенсірованний використання гіалуронідази, ніж ввести недостатня кількість препарату. Відразу після цього нанесіть нітропасту (2%) і повторно застосовуйте його двічі на день. Теплі компреси і енергійний масаж також є вирішальними для поліпшення притоку крові до цієї області. Пацієнтам також дається аспірин в дитячій дозі, щоб негайно пригнічувати агрегацію тромбоцитів. Шляхом обмеження кількості продукту, що вводиться в даній ін'єкції, і застосування мінімального тиску на шприц можна зменшити ризик ретроградного кровотоку в артерії сітківки ока. Цей тип ін'єкції низького тиску / низького обсягу також знижує ризик судинної компресії. Якщо у пацієнта підозрюється скомпрометованість судин, то краще його залишити під наглядом протягом не менше години або більше. Це дозволить провести додаткове лікування. Використання гіпербаричної кисню є спірним питанням, але в разі значної скомпрометованість судин слід розглянути його використання. Також рекомендується негайне застосування глюкокортикостероїдів. Преднізолон застосовується в дозі від 20 до 60 мг протягом декількох днів, щоб зменшити запальний компонент травми. І, нарешті, використання препаратів для лікування еректильної дисфункції, що володіють судинорозширювальну дію, відноситься до анекдотичним випадків.
Найбільш серйозні ускладнення від збільшення обсягу м'яких тканин включають оклюзію артерії сітківки і емболії судин головного мозку. Вони в першу чергу спостерігаються при ін'єкції жиру, але також мають місце при введенні препаратів на основі гіалуронової кислоти [16]. На щастя, дані ускладнення вкрай рідкісні. Проте, ризик зростає, коли збільшується обсяг і число ін'єкцій. Зниження гостроти зору, болі в області орбіти, головний біль, нудота, запаморочення і птоз можуть бути сигналом серйозної проблеми і повинні відразу братися до уваги. При наявності даних симптомів слід призначити консультацію офтальмолога. Наявність будь-якого з цих симптомів вимагає застосування гіалуронідази, теплих компресів, нітропасти і аспірину. Якщо відбувається втрата зору, це, як правило, постійно [17]. При лікуванні таких пацієнтів вирішальне значення має співпраця з офтальмологом [18]. Перед початком лікування глабелярной області, носо-губних складок або слізного жолобка для зведення до мінімуму судинного компромісу необхідно володіти великим досвідом і знанням анатомії.
нейромодулятора
Однією з найбільш втішних відмінних рис побічних ефектів після введення нейромодуляторов є те, що вони зазвичай тимчасові. Оскільки механізм дії токсину включає тимчасову блокування вивільнення нейротрансмітера ацетилхоліну, його ефекти також є минущими. Ці білки використовуються для лікування ряду захворювань, включаючи пітливість, головний біль, цервикальную дистонію, спастичність, а також мають косметичні показання. Таким чином, існує величезна кількість інформації про наявність побічних ефектів, пов'язаних з їх використанням [19].
У косметичній області найбільш поширеними побічними ефектами є ефекти, пов'язані з ін'єкцією. До них відносяться синці, набряки, ущільнення, мітки від уколів і біль [19]. Крім того, пов'язані з впливом токсину птоз, асиметрія, диплопія і дисфагія носять тимчасовий характер.
Як і при будь-ін'єкції, кожному пацієнтові необхідно надати інформовану згоду. Крім того, важливі інструкції до і після лікування. Форми згоди повинні бути великими і відноситься до інформації, що міститься на етикетці. Пацієнтам, які хочуть бачити всю етикетку, повинна бути надана можливість прочитати її. Один з кращих способів зведення до мінімуму ризику виникнення побічних ефектів - це мінімізація лікування. Введення меншої кількості нейромодуляторов, ніж може знадобитися, а потім подальше лікування є безпечним способом отримання більш природного і менш ризикованого результату. Як і при будь-косметичної процедури, одним з найважливіших інструментів мінімізації сприйняття побічних ефектів є фотографування. Воно часто служить для демонстрації пацієнтові не тільки переваг лікування, але і показує їм нові сприймаються лінії і складки, а також судинні структури і невуси, присутні до ін'єкції.
Найбільш часто ускладненням, пов'язаним з ін'єкцією ботулотоксину в глабеллярной и лобової області, є птоз брів и повік. Птоз брів зазвічай відбувається при надмірному введенні ботулотоксину в лобову м'яз або коли ін'єкція Випадкове віконується в м'яз, что піднімає ВІКО. Негативний Вплив на леваторной функцію в лобовій області может в результате прізвесті до птоз брів. Один Із способів мінімізації цього ризико - це унікат введення ботулотоксину в нижню третина чола, а у Деяк пацієнтів з птозом брів і / або століття - Повністю унікат надбрівніх ін'єкцій. Во время консультації важліво обговорити план лікування в області брів и отріматі уявлення пацієнта про бажаної форме брів. В цілому, жінки воліють мати форму брів у виде арки, коли пік арки доводитися на латеральній поверхні райдужної оболонки. Чоловіки, як правило, вважають за краще мати плоский лоб и не фемінізованіх своє лица. Можливо, найкращий способ Усунення вікліканіх ботулотоксином ускладнень у верхній третіні особини - це использование меншої кількості токсину, чем может знадобітіся в кінцевому Рахунку, а потім повернення до даної області через 10-14 днів. Ін'єкція токсинів в край брови може допомогти підняти лоб і є відмінним способом усунути опускання брів.
Істинний птоз століття має місце, коли токсин ін'еціруется в м'яз, що піднімає верхню повіку. На щастя, це ускладнення зустрічається рідко. Вважається, що проведення ін'єкції занадто донизу в надблоковой (supratrochlear) області може збільшити ризик виникнення цього ускладнення. Це ускладнення також відзначається у пацієнта, який став на масаж на наступний день після ін'єкції токсину. Для усунення ризику виникнення даної ситуації розумно уникати масажу протягом декількох днів після ін'єкції ботулотоксину, тому в своєму інформовану згоду я не рекомендую призначати масаж протягом 1 тижня після ін'єкції. Незважаючи на те, що це тимчасове явище, пацієнтів дратує виникнення даного ускладнення. Ефект може надати застосування очних крапель з Нафазолін, які доступні без рецепта. Більш ефективним способом лікування даного ускладнення є використання 0.5% крапель апраклонідин, що відпускаються за рецептом лікаря [20]. Цей розчин є [альфа] -2 адренергическим агоністом, який викликає скорочення м'яза Мюллера і піднімає верхню повіку на 1-3 мм. Це швидке вирішення проблеми, яке приносить задоволення пацієнтові до моменту припинення дії токсину. Введення досвідченим фахівцем від ½ до 1 Од ботулінічного токсину в медіальну і латеральну частину хряща століття також може підняти опущеною повіку.
Ще одне ускладнення, пов'язане з ін'єкцією токсину, включає параліч або паралітичну сіпання щоки. Щоб уникнути цього ускладнення, важливо виконувати ін'єкції латеральнее гусячих лапок. Іноді я вводжу невелика кількість токсину (4-8 Од онаботулініческого токсину або 10-20 аботулініческого токсину) в верхню частину щоки для розгладження бічних зморшок, що тягнуться від гусячих лапок. Більш високі дози можуть призвести до паралічу малої виличної м'язи, а в результаті до опущення губ, особливо у літніх пацієнтів. Я додаю невеликі аліквоти препарату до інтраорбітальной частини орбікулярного м'язи, якщо вона гіпертрофована. Я попереджаю пацієнтів, що це може привести до відкриванню очей, що призводить згодом до відчуття сухості і проблем при їх закриванні. Щоб звести до мінімуму ризик сухості очей, дуже важливо уникати ін'єкцій в інфраорбітальної області у пацієнтів з наявністю в анамнезі транскон'юктівальной блефаропластики.
Розширене використання ботулінічного токсину включає ін'єкції в області нижньої частини обличчя і шиї. У цих областях особливо ймовірне виникнення побічних ефектів. Через це важливо поступово досягати релаксації, а не викликати параліч шляхом негайного введення препарату. Недостатність оральної рухової функції може виникнути при ін'єкції ботулотоксину навколо кругової м'язи рота. Важливо пояснити пацієнтам при використанні токсинів в цій області, що може виникнути певна оральна дисфункція. Вона може включати в себе труднощі при питті через соломинку, спробі свисту, грі на трубі, а також при вимові приголосних «П» і «Б». Додаткові побічні ефекти можуть виникати при нерівномірному ін'єкції токсинів. Це може привести до появи нерівномірного посмішки або слинотеча. Щоб мінімізувати цей ризик, має сенс використовувати малі дози токсинів і уникати ін'єкцій в латеральну третину губи. Введення препарату в область м'язи, опускає кут рота, навіть досвідченими фахівцями може привести до вступу токсину в область м'язи, опускає нижню губу. В результаті це призводить до викривлення рота, що особливо помітно під час посмішки. Цього ускладнення можна уникнути шляхом введення невеликих кількостей токсину цілеспрямовано і поступально в м'яз, що опускає кут рота. Змушуючи пацієнтів рухати ротом під час введення і пальпіруя дану м'яз, можна допомогти визначити правильне введення токсину. Єдиним способом лікування цього типу ускладнень є навмисне введення препарату в контралатеральную м'яз, що опускає кут рота, для отримання симетричного рота. Ін'єкції нейромодуляторов в шию в поєднанні з ін'єкціями в підборіддя м'яз і м'яз, що опускає кут рота, можуть привести до драматичного тимчасового ущільнення і підйому шиї. Ін'єкції в підшкірну м'яз шиї можуть привести до значного ліфтінгу особи і розслабленню складок, які є однією з характерних ознак старіння обличчя. Ін'єкції токсину в високих дозах або ін'єкції в глибокі м'язи шиї можуть привести до дисфагії. Лікування важко постраждалих пацієнтів включає установку зонда для введення поживних сумішей.
Висновки
Пацієнти очікують від косметичних хірургів поліпшення і вдосконалення свого зовнішнього вигляду. Незважаючи на важливість вивчення необхідних для цього передових технологій, не менш важливо усвідомлювати можливість виникнення ускладнень і побічних ефектів. Кращим способом лікування побічних ефектів є їх запобігання, але також вкрай важливо знати, як їх лікувати, коли вони виникають.
Використана література
1. Kouzi SA, Nuzum DS. Arnica for bruising and swelling. Am J Health Syst Pharm. 2007; 64: 2434-2443.
2. Errasti ME, Caffini NO, Pelzer LE, et al. Anti-inflammatory activity of Bromelia hieronymi: comparison with bromelain. Planta Med. 2013; 79: 207-213.
3. Mayo TT, Khan F, Hunt C, et al. Comparative study on bruise reduction treatments after bruise induction using the pulsed dye laser. Dermatol Surg. 2013; 39: 1459-1464.
4. Matarasso SL, Carruthers JD, Jewell ML; Restylane Consensus Group. Consensus recommendations for soft-tissue augmentation with nonanimal stabilized hyaluronic acid (Restylane). Plast Reconstr Surg. 2006; 117 (3 Suppl): 3S-34S; discussion 35S.
5. Nestor MS, Ablon GR, Stillman MA. The use of a novel contact cooling device to reduce pain and ecchymosis associated with dermal filler injections. J Clin Aesthet Dermatol. 2010 року; 3: 29-34.
6. Beer K, Yohn M, Cohen JL. Evaluation of injectable CaHA for the treatment of mid-face volume loss. J Drugs Dermatol. 2008; 7: 359-366.
7. Narins RS, Coleman WP 3rd, Glogau RG. Recommendations and treatment options for nodules and other filler complications. Dermatol Surg. 2009 року; 35 (Suppl 2): 1667-1671.
8. Vartanian AJ, Frankel AS, Rubin MG. Injected hyaluronidase reduces restylane-mediated cutaneous augmentation. Arch Facial Plast Surg. 2005; 7: 231-237.
9. Lee JM, Kim YJ. Foreign body granulomas after the use of dermal fillers: pathophysiology, clinical appearance, histologic features, and treatment. Arch Plast Surg. 2015; 42: 232-239.
10. Cohen JL, Biesman BS, Dayan SH, et al. Treatment of hyaluronic acid filler-induced impending necrosis with hyaluronidase: consensus recommendations. Aesthet Surg J. 2015; 35: 844-849.
11. Beleznay K, Humphrey S, Carruthers JD, et al. Vascular compromise from soft tissue augmentation: experience with cases and recommendations for optimal outcomes. J Clin Aesthet Dermatol. 2014; 7: 37-43.
12. Moradi A, Shirazi A, Perez V. A guide to temporal fossa augmentation with small gel particle hyaluronic acid dermal filler. J Drugs Dermatol. 2011 року; 10: 673-676.
13. Jung W, Youn KH, Won SY, et al. Clinical implications of the middle temporal vein with regard to temporal fossa augmentation. Dermatol Surg. 2014; 40: 618-623.
14. Carruthers JD, Fagien S, Rohrich RJ, et al. Blindness caused by cosmetic filler injection: a review of cause and therapy. Plast Reconstr Surg. 2014; 134: 1197-1201.
15. Jones D. What lies beneath. Dermatol Surg. 2011 року; 37: 387-388.
16. Beleznay K, Carruthers JD, Humphrey S, et al. Avoiding and treating blindness from fillers: a review of the world literature. Dermatol Surg. 2015; 41: 1097-1117.
17. Chang SH, Yousefi S, Qin J, et al. External compression versus intravascular injection: a mechanistic animal model of filler-induced tissue ischemia. Ophthal Plast Rescontr Surg. 2015; 32: 261-266.
18. Kim SN, Byun DS, Park JH, et al. Panophthalmoplegia and vision loss after cosmetic nasal dorsum injection. J Clin Neurosci. 2014; 21: 678-680.
19. Klein AW. Complications, adverse reactions, and insights with the use of botulinum toxin. Dermatol Surg. 2003; 29: 549-556.
20. Scheinfeld N. The use of apraclonidine eyedrops to treat ptosis after the administration of botulinum toxin to the upper face. Dermatol Online J. 2005; 11: 9.
