Артеріальна гіпертензія

1. Зміна транспорту натрію
2. Симпатична нервова система
3. Ренін-ангіотензин-альдостеронової системи
4. недостатність вазодилататорів
5. Патологічні зміни і ускладнення

Оскільки артеріальний тиск залежить від серцевого викиду (СВ) і загального периферичного опору судин (ОПСС), патогенетичні механізми повинні включати збільшення СВ, підвищення ОПСС або обидва даних зміни.

У більшості хворих СВ нормальний або злегка збільшений, а ОПСС підвищено. Такі зміни характерні для первинної артеріальної гіпертензії та гіпертензії, викликаної феохромоцитомой, первинним альдостеронізмом, реновас-кулярной патологією і нирковими паренхіматозними захворюваннями.

У інших хворих СВ підвищений (можливо, внаслідок констрикції великих вен), а ОПСС залишається відносно нормальним для відповідного СВ; у міру розвитку захворювання ОПСС наростає, а СВ повертається до норми, ймовірно, внаслідок саморегуляції. При деяких захворюваннях, що збільшують СВ (тиреотоксикоз, артеріовенозні шунти, аортальна регургітація), особливо коли збільшується ударний об'єм, формується ізольована систолічна артеріальна гіпертензія. У деяких літніх хворих присутній ізольована систолічна гіпертензія з нормальним або зниженим СВ, ймовірно, через зниження еластичності аорти та її основних гілок. Хворі зі стійким високим тиском діастоли завжди мають знижений СВ.

При наростанні артеріального тиску виникає тенденція до зниження обсягу плазми; іноді обсяг плазми залишається тією ж, чи збільшується. Обсяг плазми при артеріальній гіпертензії збільшується внаслідок первинного гіперальдостеронізму або ниркових паренхіматозних захворювань і може істотно зменшуватися при артеріальній гіпертензії, пов'язаної з феохромоцитомою. При наростанні діастолічного артеріального тиску і розвитку склерозу артеріол відбувається поступове зниження ниркового кровотоку. До пізніх стадій розвитку захворювання ОПСС залишається нормальним, в результаті фільтраційна фракція збільшується. Коронарний, церебральний і м'язовий кровотік зберігається до того моменту, поки не приєднується важке атеросклеротичнеураження судинного русла.

[ 34 ], [ 35 ]

Зміна транспорту натрію

При деяких варіантах артеріальної гіпертензії транспорт натрію через клітинну стінку порушений внаслідок аномальність або пригнічення Na, К-АТФази або через підвищену проникності стінки для Na. Результатом цього стає підвищений вміст внутрішньоклітинного натрію, що робить клітину більш чутливою до симпатичної стимуляції. Іони Са слідують за іонами Na, тому накопичення внутрішньоклітинного кальцію також може бути відповідальним за підвищену чутливість. Оскільки Na, К-АТФази може повертати норадреналін назад в симпатичні нейрони (таким чином інактівіруя цей нейромедіатор), пригнічення цього механізму може також посилювати ефекти норадреналіну, сприяючи підвищенню артеріального тиску. Дефекти транспорту іонів натрію можуть зустрічатися у здорових дітей, якщо їхні батьки страждають на артеріальну гіпертензію.

[ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ], [ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ], [ 48 ]

Симпатична нервова система

Симпатична стимуляція призводить до підвищення артеріального тиску, зазвичай більшою мірою у пацієнтів з прикордонними цифрами артеріального тиску (120-139 / 80-89 мм рт. Ст.) Або з артеріальною гіпертензією (систолічний АТ 140 мм рт. Ст., Діастолічний 90 мм рт. ст. або обидва зміни), ніж у пацієнтів з нормальним артеріальним тиском. Виникає ця гіперреактивність в симпатичних нервах або в міокарді і м'язової оболонці судин - невідомо. Висока ЧСС в спокої, яка може бути результатом підвищеної симпатичної активності, - добре відомий предиктор артеріальної гіпертензією. У деяких хворих на артеріальну гіпертензію зміст циркулюючих в плазмі катехоламінів в спокої вище норми.

[ 49 ], [ 50 ], [ 51 ], [ 52 ], [ 53 ], [ 54 ], [ 55 ], [ 56 ], [ 57 ], [ 58 ], [ 59 ], [ 60 ], [ 61 ], [ 62 ], [ 63 ]

Ренін-ангіотензин-альдостеронової системи

Ця система бере участь в регуляції об'єму крові і, відповідно, артеріального тиску. Ренін, ензим, що синтезується в юкстагломерулярном апараті, каталізує перетворення ангиотензиногена в ангіотензин I. Це неактивна речовина перетворюється за допомогою АПФ, переважно в легенях, але також в нирках і мозку, в ангіотензин II - потужний вазо-констриктор, який також стимулює автономні центри в мозку, збільшуючи симпатичну активність, і стимулює вивільнення альдостерону і АДГ. Обидва ці речовини сприяють затримці натрію і води, підвищуючи артеріальний тиск. Альдостерон сприяє також виведенню К +; низький вміст калію в плазмі крові (

Секрецію реніну контролюють як мінімум чотири неспецифічних механізму:

• судинні рецептори нирок, що реагують на зміни тиску в ураженій стінці артеріол;
• рецептори щільного плями {macula densa), що реагують на зміни концентрації NaCI в дистальних канальцях;
• циркулює ангіотензин, секрецію реніну;
• симпатична нервова система, як і нерви нирок, стимулює секрецію реніну опосередковано через b-адренорецептори.

В цілому доведено, що ангіотензин відповідає за розвиток реноваскулярной гіпертензії, у всякому разі на ранніх стадіях, але роль ренін-ангіотензин-альдостеронової системи у розвитку первинної гіпертензії не встановлена. Відомо, що у афроамериканців і літніх хворих з артеріальною гіпертензією зміст реніну має тенденцію до зниження. У літніх також є схильність до зниження кількості ангіотензину II.

Артеріальна гіпертензія, пов'язана з ураженням паренхіми нирок (ниркова гіпертензія), - результат комбінації ренін-залежного і обсяг-залежного механізмів. У більшості випадків не виявляють підвищення активності реніну в периферичної крові. Артеріальна гіпертензія найчастіше помірна і чутлива до балансу натрію і води.

[ 64 ], [ 65 ], [ 66 ], [ 67 ], [ 68 ]

недостатність вазодилататорів

Недостатність вазодилататорів (наприклад, брадикініну, оксиду азоту) так само, як і надлишок вазоконстрикторов (таких як ангіотензин, норадреналін), може призводити до розвитку артеріальної гіпертензії. Якщо нирки не секретують вазодилататори в необхідній кількості (внаслідок ураження паренхіми нирок або двосторонньої нефректомії), артеріальний тиск може підвищуватися. Вазодилататори і вазоконстріктори (переважно ендотелії) синтезуються також у клітинах ендотелію, тому ендотеліальна дисфункція буває потужним фактором артеріальної гіпертензії.

[ 69 ], [ 70 ], [ 71 ], [ 72 ]

Патологічні зміни і ускладнення

На ранніх стадіях артеріальної гіпертензії немає ніяких патологічних змін. Важка або тривало перебігає артеріальна гіпертензія зачіпає органи-мішені (в першу чергу серцево-судинну систему, мозок і нирки), підвищуючи ризик розвитку патології вінцевих судин (ПВС), ІМ, інсульту (переважно геморагічного) і ниркової недостатності. Механізм включає розвиток генералізованого атеросклерозу і збільшення атерогенеза. Атеросклероз призводить до гіпертрофії, гіперплазії середньої судинної оболонки і її гіалінізаціі. Переважно ці зміни розвиваються в дрібних артеріолах, що помітно в нирках і очному яблуці. У нирках зміни призводять до звуження просвіту артеріол, збільшуючи ОПСС. Таким чином, гіпертензія призводить до подальшого підвищення артеріального тиску. Оскільки артеріоли звужені, будь-яка незначна звуження на тлі вже гіпертрофованого м'язового шару призводить до зменшення просвіту в значно більшому ступені, ніж в неуражених артеріях. Даний механізм пояснює, чому чим довше існує артеріальна гіпертензія, тим менш імовірно, що специфічне лікування (наприклад, хірургічне втручання на ниркових артеріях) при вторинної артеріальної гіпертензії призведе до нормалізації артеріального тиску.

Внаслідок збільшеної постнагрузки поступово виникає гіпертрофія лівого шлуночка, що призводить до діастолічної дисфункції. В результаті шлуночок розширюється, що веде до дилатаційноюкардіоміопатії і серцевої недостатності (СН) внаслідок систолічної дисфункції. Розшарування грудної частини аорти - типове ускладнення артеріальної гіпертензії. Майже у всіх хворих з аневризмою черевного відділу аорти виявляють артеріальну гіпертензію.

[ 73 ], [ 74 ], [ 75 ], [ 76 ], [ 77 ], [ 78 ], [ 79 ], [ 80 ], [ 81 ], [ 82 ], [ 83 ]