Субинволюция матки

1. Загальні відомості
2. Причини субінволюції матки
3. патогенез
4. Класифікація
5. Симптоми субінволюції матки
6. ускладнення
7. діагностика
8. Лікування субінволюції матки
9. Прогноз і профілактика

Субинволюция матки - післяпологове ускладнення, яке характеризується уповільненням відновлення нормальних (дородових) розмірів матки. Симптомами є рясні кров'янисті виділення бурого кольору, субфебрильна температура тіла, відсутність звичайних переймоподібних болів при годуванні груддю. Наявність ускладнення визначають за допомогою гінекологічного огляду, ультразвукових досліджень (УЗД матки, тривимірна ехографія). Лікування комплексне, включається в себе гормональні препарати - стимулятори скорочення міометрія, антибіотики або противірусні засоби. Для стимуляції інволюції видаляють згустки крові з матки, виробляють гінекологічний масаж.

Загальні відомості

Приставка «суб» в терміні «субінволюція» позначає неповну або часткову інволюцію (відновлення) матки після пологів . Є досить частим післяпологовим ускладненням - воно реєструється у 1-2% породіль, а серед всіх патологій після пологів його частка становить 30-50%. Існує наукова дискусія щодо того, чи вважати цей стан окремої нозологічної одиницею. Багато фахівців відносять його до перших проявів післяпологового ендометриту - до групи інфекційних ускладнень після пологів. Згідно іншій точці зору, субінволюція є самостійним захворюванням, викликається бактеріальною або вірусною інфекцією і практично завжди призводить до ендометриту .

Субинволюция матки

Причини субінволюції матки

загальновизнана в акушерстві точка зору безпосередньою причиною розвитку патології називає інфекційне запалення бактеріальної або вірусної природи. Але сама наявність інфекції не гарантує розвиток ускладнення, тому виділяють ряд факторів. Ступінь їх впливу різниться у різних жінок, що ускладнює виявити чітку кореляцію. Виділяють наступні обставини, що сприяють розвитку такого післяпологового стану:

• Затримка частин посліду. Що залишилися в порожнині матки фрагменти плаценти, плодового міхура або згустки крові практично завжди виявляють при субінволюції. Вважається, що цей стан полегшує інфікування статевих органів з розвитком ендометриту і уповільненням відновлення матки.
• Патології вагітності. багатоводдя , великий плід , Багатоплідність є сприятливими факторами до розвитку такого ускладнення. Крім того, запальні захворювання під час виношування дитини ( пієлонефрит , цистит ) Також збільшують ризик розвитку післяродової патології.
• Аномалії пологів. затяжні або стрімкі пологи є фактором ризику виникнення даного ускладнення в післяпологовий період.
• Конституціональні особливості жінки. Існує думка, що знижена скорочувальна активність міометрія обумовлена ​​генетичними і індивідуальними особливостями жіночого організму. У таких жінок ймовірність появи цього післяпологового ускладнення в кілька разів вище.

Крім перерахованих вище факторів, деякими дослідниками відзначається підвищена частота розвитку субінволюції на тлі міоми матки , Юного (менше 18 років) або старшого репродуктивного (більше 40 років) віку породіллі. Відсутність годування грудьми протягом перших 4-5-ти днів після народження дитини збільшує ймовірність появи такого ускладнення - це пов'язано з відсутністю гормональної стимуляції при природному вигодовуванні. Свою роль може зіграти неправильне розташування матки, порушення її зв'язкового апарату, анемія і системні захворювання.

патогенез

Головну роль в патогенезі субінволюції матки грають кілька факторів - зниження скорочувальної активності міометрія, тривале збереження післяпологового набряку тканин, уповільнення лізису колагенових волокон. Скорочення м'язових волокон сповільнюється в результаті їх перерастяжения в процесі вагітності або через слабку нейрогуморальної стимуляції. Такий механізм є провідним при істинних формах ускладнення. Зниження скоротливої ​​здатності не тільки сповільнює відновлення, але і побічно полегшує проникнення інфекції на пошкоджену поверхню ендометрія, приводячи до ендометриту.

Зворотний розвиток внутрішніх статевих органів у нормі відбувається не тільки за рахунок скорочення м'язового шару, але й через зниження набряку тканин. У перший період після пологів поверхню ендометрія має рановий характер, однак протягом 4-10 діб відбувається її загоєння зі зниженням набряклості за рахунок спазму і «скручування» кровоносних судин. Але при наявності сторонніх тіл в порожнині органу або інфікування тканин виникло запалення сприяє збереженню набряку і виникнення мікроциркуляторних розладів. На цьому тлі також сповільнюється розщеплення колагенових волокон, однак чітких і достовірних пояснень цьому явищу поки не знайдено.

Класифікація

В акушерській практиці існує кілька типів класифікації субінволюції, але більшість з них не отримали широкого поширення. Складність класифікації обумовлена ​​низкою обставин - достатком механізмів розвитку стану, відсутністю достовірних даних про роль супутніх патологій (пізніх гестозів , Запалень органів сечостатевої системи). Тому використовується лише один тип класифікації даного післяпологового ускладнення, в основі якого - безпосередні причини виникнення патології:

1. Первинний або істинний тип. Зустрічається рідше інших різновидів субінволюції матки. Такий діагноз ставиться при уповільненні відновлення органу на тлі повної відсутності ознак бактеріальної або вірусної інфекції. В рамках цього типу виділяють три підгрупи:

• Міогенний підтип. Повільна інволюція обумовлена ​​в основному перерастяжением або слабкістю міометрія. Даний стан спостерігається після вагітності, що протікала з многоводием, великим плодом, при стрімких або затяжних пологах.
• Мікроциркуляторний підтип. Причина захворювання такого типу полягає в повільному відновленні кровоносної мережі матки і збереженні набряклості тканин. При цьому патологію може спровокувати пізній гестоз, недостатнє спорожнення сечового міхура і прямої кишки перед пологами.
• Ендокринний підтип. Виникає при недостатній нейрогуморальної стимуляції статевої системи після пологів. Може бути обумовлений як ендокринними патологіями, так і відсутністю грудного вигодовування протягом перших кількох діб життя дитини.

1. Інфекційний тип. Є причиною більшості випадків субінволюції, деякими фахівцями розглядається не як окремий стан, а в якості одного з етапів післяпологового ендометриту. Обумовлений запальними процесами, викликаними вірусними або бактеріальними збудниками, в тому числі, умовно-патогенною флорою. Ризик розвитку ускладнення підвищується при наявності вогнищ інфекції в організмі (пієлонефрит, цистит), затримці залишків посліду в порожнині матки.

Симптоми субінволюції матки

Першим симптомом захворювання виступає наявність кров'яних виділень (лохій), нерідко рясних, бурого кольору. Патогномонічним ознакою є збереження кровотеч аж до пізнього післяпологового періоду (3-4 тижні). Непрямим симптомом патології акушери визнають відсутність переймоподібних болів внизу живота при годуванні дитини грудьми. Іноді можуть реєструватися тягнуть больові відчуття, не пов'язані з режимом годування або іншими зовнішніми факторами. Наявність цих проявів в поєднанні з сприятливими факторами в анамнезі вказує на наявність порушення.

Інфекційний тип захворювання має риси післяпологового ендометриту - розвивається озноб (у важких випадках - лихоманка), температура тіла коливається від субфебрильних до високих (39-40 ° С) значень. Зміна характеру лохий від кровянистого до гнійного вказує на розвиток важкого запалення внутрішньої оболонки матки. Спостерігається хворобливість передньої черевної стінки, тахікардія , Симптоми загальної інтоксикації - головний біль, слабкість, нудота. Виразність симптомів в цьому випадку залежить від характеру збудника, реактивності організму жінки і ряду інших обставин.

ускладнення

Будь-який тип субінволюції матки без належного лікування рано чи пізно призводить до інфекційних ускладнень - ендометриту або ендоміометріта. Навіть при істинному типі ускладнення ознаки інфекційного запалення відсутні тільки спочатку, але уповільнення відновлення органів репродуктивної системи робить їх уразливими перед хвороботворної мікрофлорою, в т. Ч. І умовно-патогенної. Ендометрит може ускладнюватися сепсисом , перитонітом , Септичним шоком і іншими процесами інфекційного характеру. Рідше це стан може приводити до метротромбофлебітом , Емболії судин внутрішніх статевих органів, важким маткових кровотеч .

діагностика

Акушери-гінекологи вже на етапі вагітності визначають серед жінок групи ризику, у якій з більшою ймовірністю можливий розвиток субінволюції. До неї відносять вагітних з багатоводдя, міомою, великим плодом, інфекційними та запальними патологіями сечостатевої системи, вираженими ознаками гестозу. Такі жінки потребують особливому контролі в післяпологовому періоді для своєчасного виявлення ускладнень і почала їх лікування. Для діагностики стану застосовують спектр акушерських досліджень і загальноклінічних аналізів:

• Консультація лікаря-акушера . Спеціаліст проводить розпитування, в його ході визначає характер, обсяги та тривалість лохий, наявність або відсутність суб'єктивних симптомів. На підставі отриманих даних лікар призначає ряд додаткових діагностичних процедур.
• Огляд на кріслі . Бімануальногодослідження виявляє збільшення матки (невідповідність терміну після пологів), грушоподібної-кулясту форму органу. Еластично-м'яка консистенція свідчить про наявність в родових шляхах залишків посліду. При огляді дзеркалами визначається набряк і багровість шийки, цервікальний канал збільшений (легко проходять 1-2 пальця), в його порожнини виявляють згустки крові.
• Ультразвукові дослідження. Для діагностики ускладнення застосовують трансабдомінальноє і трансвагинальноє УЗД органів малого тазу , Тривимірну ехографію. Визначається високе стояння дна матки, що не відповідає післяпологовому терміну, потовщення її стінок. Ехографія дозволяє точно визначити наявність сторонніх тіл і залишків посліду в маткової порожнини.
• гістероскопія . Ендоскопічне вивчення внутрішньої порожнини матки нерідко дозволяє виявити ознаки субінволюції і ендометриту ще до розпалу клінічних проявів. Крім огляду, методика робить можливим виробляти забір зразків ендометрія, лохий, залишків посліду для більш точної діагностики.

При інфекційній формі захворювання або приєднання ускладнень в якості діагностичних процедур також призначають клінічні аналізи крові і сечі, іноді проводять посів мікрофлори піхви або матки (при ендометриті) для визначення збудника. У крові виявляють характерні для запальних процесів зміни - підвищення ШОЕ, лейкоцитоз, анемію. В останні роки для діагностики використовують також томографічний метод - МРТ органів малого тазу . Він дозволяє точно визначити розміри і структуру матки і виявити навіть найдрібніші патологічні включення в її порожнині.

Лікування субінволюції матки

Терапія стану комплексна, включає в себе медикаментозні, інструментальні та масажні процедури. Велику роль в ефективності лікувальних заходів грає визначення типу захворювання, а при його інфекційний характер - виду збудника. Тривалість лікування залежить від вираженості симптомів патології і наявності або відсутності супутніх захворювань, які можуть впливати на органи репродуктивної системи жінки. Ефективна терапія субінволюції включає в себе такі препарати і методи лікування:

• Гормональні засоби. Скорочення матки після пологів в нормі відбувається під впливом гормону окситоцину. Тому для прискорення цього процесу застосовують гормональні препарати, що впливають на міометрій і його судини - окситоцин, метілергометріл і інші.
• Антибактеріальна терапія. Найчастіше причиною інфекції в післяпологовому періоді виступає бактеріальна мікрофлора. Для її усунення застосовують антибіотики широкого спектру дії. Якщо в рамках діагностики вдалося визначити тип збудника - проводять антибіотикотерапію найбільш підходящим в цьому випадку препаратом.
• Видалення включень в матці. Залишки посліду і згустки крові полегшують інфікування і самі по собі можуть виступати причиною запалення. Їх усувають методом вакуум-аспірації або за допомогою кюретажа порожнини матки.
• гінекологічний масаж . Здатний покращувати скоротливі властивості міометрія і прискорювати відновлення репродуктивної системи після пологів.
• Общережімние заходи. Жінці при субінволюції матки показаний постільний режим, відсутність фізичних навантажень і емоційних стресів. Регулярне прикладання новонародженого до грудей також сприяє скороченню міометрія.

Прогноз і профілактика

Субинволюция матки до розвитку важких інфекційних ускладнень добре відгукується на лікувальні заходи і усувається протягом декількох тижнів, тому має відносно сприятливий прогноз. Розвиток на цьому тлі ендометриту та інших запальних станів загрожує більш серйозними наслідками - виникненням сепсису, інфікуванням інших органів і систем (черевної порожнини, сечовивідних шляхів). Акушери рекомендують проводити профілактичні заходи жінкам, вагітність і пологи яких проходили з ускладненнями (Багатоводдя, стрімкі пологи). Вони полягають в призначенні гормональних препаратів для прискорення інволюції в перші дні після народження дитини незалежно від наявності симптомів уповільнення відновлення матки.