легенева кровотеча

1. Класифікація
2. причини
3. Джерела легеневої кровотечі
4. симптоми
5. ускладнення
6. Діагностика легеневої кровотечі
7. лікування
8. Інтубація трахеї при легеневих кровотечах
9. прогноз

Легенева кровотеча - персистирующее або повторювана кровотеча в легенях, яке відоме також як синдром дифузного альвеолярного кровотечі.

Близько ста хвороб можуть отримати таке ускладнення як легеневі кровотечі (ЛК). Але найчастіше синдром буває при туберкульозі легенів (за статистикою, в 40-66 випадках з 100), гнійних захворюваннях легенів, раку легенів. Також ЛК буває при системних захворювань, які вважаються не такими поширеними, як, наприклад, туберкульоз. До того, як були розроблені такі ліки як антибіотики, на 100 випадків доводилося 2 летальні випадки. На сьогодні рівень смертності в результаті ЛК вище - 10-15%. Вважається, що втрата 600 мл крові і більше за проміжок до 4 годин призводить до загибелі людини в 70 випадках з 100.

Класифікація

Міжнародна класифікація хвороб 10 виділяє два стану:

• кровохаркання
• легеневі кровотечі

Розроблено близько двадцяти поділів ЛК. Наприклад, дослідник В. І. Стручков виділяє 3 ступені крововтрати:

• I ступінь (втрата 300 мл і менше на добу)
• II ступінь (втрата від 300 до 700 мл на добу)
• III ступінь (втрата більше 700 мл крові за 24 години)

Ю. В. Ржавський розробив класифікацію, що враховує крововтрату за період 60 хвилин:

• I ступінь (менше 20 мл)
• II ступінь (20-50 мл)
• III ступінь (50-200 мл і більше)

Найбільш часто застосовують таку класифікацію легеневих кровотеч:

• малі (до 100 мл)
• середні (100-500 мл)
• великі або профузні (500 мл і більше)

В англомовній медичній літературі поширене поняття масивного легеневої кровотечі. Під цим терміном мається на увазі закінчення 600 мл і більше крові за 24 години. Основний недолік всіх поділів, які засновані на зовнішньому виділення крові, це відсутність обліку обсягу крові, яка залишається нижніх відділах легких, а також тієї, що потрапила в контралатеральное легке.

Маскувати ЛК може шлунково-кишкова кровотеча . Іноді хворий не відкашлює кров з легких, а заковтує, що буває в 19 випадках зі 100. Кров в шлунково-кишковому тракті спостерігають у 74% пацієнтів. Недосвідчені медики можуть прийняти кровотечі з носа за легеневі, особливо коли людина відкашлює крові, і вона не стікає з носа назовні. Дуже рідко ЛК можуть сплутати з АС, якщо у людини пригнічений кашльовий рефлекс, і кров затікає в нижележащие відділи легень. Пухлина гортані і кореня язика може викликати кровотечі, які також можна ошібочн6о діагностувати як легеневі.

причини

Ізольований імунний легеневий капілярів може стати причиною легеневої кровотечі. Це мікросудинної васкуліт, який обмежений ураженням судин легенів. Альвеолярне ЛК є його єдиним симптомом. Виникає у пацієнтів від 18 до 35 років.

Ідіопатичний легеневий гемосидероз - синдром дифузного альвеолярного кровотечі, при якому визначити основну хворобу не представляється можливим. Легенева кровотеча буває в основному у пацієнтів у віці до 10 років. Вважається, що причиною є дефект в альвеолярному капілярному ендотелії, викликаний, імовірно, аутоімунним пошкодженням.

Деякі з цих захворювань можуть також викликати гломерулонефрит, в таких випадках говорять про легенево-нирковий синдром у хворого.

Джерела легеневої кровотечі

Основними джерелами ЛК вважаються:

• варикозно розширені вени, які проходять через перибронхіальну, фіброзну, інтраальвеолярную циротично тканину
• аневризми Расмуссена (А. легеневої артерії)
• бронхіальні артерії
• гілки легеневої артерії
• тонкостінні судинні сплетення, які формуються в осередках хронічного запалення і пневмосклерозу
• анастомози між легеневою артерією і бронхіальнимизалозами артеріями
• діапедезні легеневі кровотечі, які розвинулися через порушення проникності капілярів як результату запалення судинної стінки або впливу на неї токсинів
• запалені або скам'янілі бронхопульмональні лімфатичні вузли

На сьогодні не можна чітко визначити джерело легеневої кровотечі. Основним з них є бронхіальні артерії в складі великого кола кровообігу. Деякі лікарі вважають, що ЛК найчастіше з'являються в малому колі кровообігу, а саме в системі легеневої артерії. Інша точка зору дослідників говорить, що основне джерело легеневої кровотечі при гострих процесах - легенева артерія, а при хронічних - бронхіальна. Основою розбіжностей вважають інформацію про часте виникненні ЛК з анастомозів між бронхіальнимизалозами і легеневими судинами.

Дослідження говорять, що 90% смертей від легеневої кровотечі мають зв'язок з легеневою гіпертензією. На тлі підвищення тиску розриваються аневрізматіческій змінені і склерозірованние судини, що в частині випадків призводить до профузним кровотеч з летальним результатом. У США в недалекому 1939 році Auerbach проводив дослідження аневризми Расмуссена. І він довів, що тромб утворюється в зоні дефекту судини, і кровотеча зупиняється за умови, що тромб здатний витримати натиск тиску крові.

Більшість лікарів пов'язують проблему легеневої кровотечі з коагулопатіческім фактором. Але дослідження, які проводилися з 20-х років, кажуть, що у випадках захворювання на туберкульоз легень з легеневою кровотечею можна виявити гиперкоагуляцию, гипокоагуляцию і нормокоагуляцію. Такі ж дані були отримані в ході досліджень нагноїтельних захворювань легенів. На згортання вплив має і протитуберкульозна хіміотерапія. При тривалому прийомі фтивазиду виникає гипокоагуляция, а при тривалих курсах стрептоміцину - гіперкоагуляція. Втеркоагуляція викликає посилення фібринолітичної активності, зменшує активність фібрінстабілізірующего фактора і швидко розчиняє фібринові згустки. Частина фахівців вважають такий факт основною причиною розвитку легеневої кровотечі.

симптоми

Основними симптомами легеневої кровотечі вважають:

При дитячому идиопатическом легеневій гемосідерозоме може спостерігатися виражене відставання в розвитку. При фізикальному обстеженні специфічні симптоми не виявляються.

ускладнення

Найнебезпечнішим ускладненням легеневої кровотечі вважається асфіксія. Іноді фіксують ателектази. Унаслідок ЛК прогресує основний процес, що буває як при туберкульозі легенів, так і при гнійних захворюваннях даного органу. Гемоаспіраціонная пневмонія також є частим ускладненням. Вона включає пневмонію і пневмоніт (стан, викликаний гемоаспіраціей). Під гемоаспіраціонной пневмонією розуміють пневмоніт, причиною якого є аспірація крові, і які ускладнений приєднанням інфекційної флори.

Визначити гемоаспіраціонную пневмонію за симптомами і даними рентгенографії можна на 2-5-у добу після гемоаспіраціі. Локалізацію вогнища на стороні джерела кровотечі і нижче його рентгенологічно визначають як бронхолобулярние або з наявністю дрібних бронхолобулярние фокусів. Статистика по поширеності такого ускладнення легеневої кровотечі суперечлива. За даними ТКБ № 7 міста Москви, захворювання зустрічається у 9% пацієнтів з підтвердженою гемоаспіраціей. У відділенні реанімації, де лікуються хворі з середніми і великими кровотечами, гемоаспіраціонную пневмонію спостерігають в 44,9% випадків, включаючи двосторонню локалізацію в 23% випадків.

Діагностика легеневої кровотечі

Для діагностики найважливіші методи - рентгенографія і комп'ютерна томографія. Але бронхоскопія вважається найбільш інформативним методом при легеневій кровотечі. Вона дозволяє виявити, з яким боком пов'язано кровотеча, і фіксує навіть його джерело. Діагноз ЛК припускають, коли рентгенографія виявляє поширені двосторонні альвеолярні інфільтрати.

Такий метод як аналіз сечі необхідний з метою виключення легенево-ниркового синдрому і гломерулонефриту. Також призначають визначення формули крові та вмісту тромбоцитів, дослідження коагуляції і серологічні тести (антитіла до двуспиральной ДНК, антиядерні антитіла і т.д.), це дозволяє виявити хворобу, що лежить в основі легеневої кровотечі. Титри ANCA можуть перевищувати норму в частині випадків ізольованого імунного легеневого капілляріта. Діагноз ідіопатичного легеневого гемосидерозу включає наявність залізодефіцитної анемії і гемосидерин-насичених макрофагів в бронхоальвеолярному лаваже або біопсії легені при відсутності ознак микрососудистого васкуліту або інших хвороб.

За свідченнями лікар може призначити і інші дослідження. Для документування функції легенів застосовуються дослідження функції органу. Збільшення здатності до дифузії монооксиду вуглецю поєднується з ЛК. Ехокардіографію застосовують, щоб виключити наявність у пацієнта мітральногостенозу. При бронхоальвеолярному лаваже в більшості випадків отримують рідину, що залишається геморагічної навіть після послідовного отримання кількох промивних вод. Часто призначають біопсію легкого, якщо не виявлено основна причина, яка викликала кровотечу.

При синдромі альвеолярного кровотечі потрібна диференціальна діагностика (відміну хвороби в ході діагностики від інших хвороб). Легенева кровотеча відрізняють від таких станів:

• аутоімунні хвороби (включаючи синдром Гудпасчера і системні васкуліти )
• легеневі інфекції
• антифосфоліпідний синдром
• реакції на ліки
• вплив токсичних речовин на організм
• пороки серця (в т.ч. наприклад мітральний стеноз)
• трансплантація кісткового мозку та інших органів
• ідіопатичний легеневий гемосидероз
• ізольований імунний легеневий капілярів
• порушення коагуляції, викликані захворюваннями або антикоагулянтними лікарськими засобами

лікування

Обов'язковою умовою терапії легеневої кровотечі є виявлення і ліквідація причини. Для лікування захворювань сполучної тканини, васкулитов, синдрому Гудпасчера актуальні глюкокортикоїди, іноді циклофосфамід. Глюкокортикоїди актуальні також для терапії ідіопатичного легеневого гемосидерозу. Якщо ефекту немає, призначають також додатково іммуносупрессанти. Прийом лікарських препаратів називається консервативної або медикаментозною терапією. Але також розроблені полурадікальние і оперативні методи лікування легеневих кровотеч.

В ході операції в момент максимальної інтенсивності кровотечі пацієнт може померти, або розвинеться якесь гемоаспіраціонное ускладнення. Такі дані отримані в більшості країн світу. Рівень смертей залежить в основному від інтенсивності легеневої кровотечі. Імовірність розвитку гемоаспіраціонних ускладнень може бути вище 50%.

Легенева кровотеча в більшості випадків розвивається за 2-3 години мінімум, і за кілька діб максимум. При ЛК геморагічний шок буває рідко. Кровотеча або зупиняється, або пацієнт помирає внаслідок асфіксії. Екстрена масивна ІТТ не рекомендується, вона часто підсилює або стає причиною рецидиву кровотечі з легких.

На думку більшості фахівців, фармакотерапія при ЛК повинна базуватися на застосуванні гемостатіков. Ці ліки використовують без прийому до уваги патогенезу кровотечі і стану системи згортання. На сьогодні ЛК лікують:

Суттєвого гемостатического ефекту вони не роблять. У медичній практиці зафіксовані випадки посилення кровотечі при лікуванні хлористим кальцієм, тому що він впливає на динаміку крові. Найчастіше призначають етамзілат, який підвищує кількість мукополісахаридів високої молекулярної маси в стінках капілярів і т.д. Гемостатичний лікування в більшості випадків включає інгібітори протеолізу і фібринолізу:

• гордокс
• аминокапроновую кислоту
• контрикал та ін.

Застосування гемостатіков дає позитивний ефект особливо при діапедезних кровотечах. А при деструкції судинної стінки інгібітори протеолізу і фібринолізу можуть застосовуватися тільки як допоміжні засоби лікування.

З 60-х років минулого століття при легеневих кровотечах застосовують гангліоблокатори, в основному, пентамін і бензогексоний. Вони викликають системну гіпотонію в малому і великому колі кровообігу, що зупиняє легенева кровотеча. Пентамін потрібно вводити підшкірно або в / в по 0,5-1,0 мл 2-3 рази на добу, поки систолічний артеріальний тиск не знизиться до показників 80-90 мм рт. ст. Потім призначають гангліоблокатори, які потрібно приймати всередину від 3 до 6 разів на добу. Цей метод ефективний в 66-88 випадках зі 100. Серед протипоказань називають:

• початково низький артеріальний тиск
• виражену печінкову недостатність
• виражену ниркову недостатність
• ураження ЦНС
• тромбофлебіти

На сьогодні ця група ЛЗ актуальна, але їх частіше застосовують, щоб зупинитися кровотеча, а не для терапії легеневої кровотечі курсом.

На гемодинаміку впливають нітрати. Прийом високих доз цих препаратів зменшує легеневу гіпертензію. Їх потрібно вводити внутрішньовенно або приймати під язик. Але не є ефективною стандартна доза (10 мг) ізосорбіду динітрату, прийнята сублінгвально, тобто під язик. Тільки в 23 випадках з 100 кровотеча зупиняється. При призначенні максимальних разових доз (20 мг 4-6 разів на добу) ізосорбіду динітрату зупинка легеневої кровотечі відбувається в 88 випадках із100. Нітрати в лікуванні легеневої кровотечі можна поєднувати з ганглиоблокаторами.

Якщо стабільної медикаментозної гіпотензії досягти не вдалося при лікуванні нитропрепаратами, потрібно на додаток до них призначити уповільнюють ритм антагоністи кальцію ( верапаміл , Дилтіазем) в терапевтичних дозах. Антагоністи кальцію та нітрати зараховують до периферичних вазодилататорам. У найважчих випадках додатково до нітратів і антагоністів кальцію рекомендується призначити інгібітори АПФ.

Спільне застосування двох або трьох груп препаратів дозволяє зупинити кровотечу у 94% хворих. При цьому підтримка систолічного артеріального тиску на рівні 80-90 мм. рт. ст. протягом 2-4 діб не викликає серйозних ускладнень. Добовий діурез пацієнта залишається нормальним, немає змін рівня креатиніну і сечовини. Вплив на гемодинаміку при легеневій кровотечі призводить до депонування крові в черевній порожнині і посилення шлунково-кишкових кровотеч, тому при лікуванні кровотеч з шлунково-кишкового тракту виконують інші процедури

Немедикаментозні методи лікування не актуальні. Раніше застосовували введення атропіну для депонування крові в черевній порожнині, накладення джгутів на кінцівки, кровопускання. Але сьогодні доведено, що ці методи в лікуванні легеневої кровотечі значення не мають.

Інтубація трахеї при легеневих кровотечах

Існує відоме медикам, але не підтверджене статистикою думку, що при масивній кровотечі терапію потрібно почати з інтубації трахеї, після цього послідовно вводити інтубаційну трубку в правий і лівий бронх для локалізації боку кровотечі і виконувати роздільну інтубацію двухпросветной трубкою. Частина автором цю методику вважають неправильною.

У розвинених країнах емболізацію бронхіальних артерій вважають одним з основних методів лікування масивних легеневих кровотеч. Якщо емболізацію виконати неможливо, або вона не дає потрібного ефекту, слід провести екстрене хірургічне втручання. Хоча в таких випадках високий ризик смерті або ускладнень. Існують два випадки успішного застосування транскатетерне оклюзії гілок легеневої артерії.

прогноз

Повторюваний синдром дифузного альвеолярного легеневої кровотечі викликає легеневий гемосидероз і фіброз, які розвиваються, коли ферритин накопичується в альвеолах і надає токсичні ефекти. Хронічну обструктивну хворобу легенів фіксують у хворих з повторними синдромами альвеолярного кровотечі (як наслідок мікроскопічного поліартерііта).