УЗД сканер HS50
Доступна ефективність. Універсальний ультразвуковий сканер високого класу, компактний дизайн і інноваційні можливості.
Вступ
За даними літератури, поширеність дивертикулеза товстої кишки в різних країнах досягає 30% у всій популяції і 40% серед осіб старше 70 років [1, 2, 4].
Дивертикули локалізуються в різних відділах товстої кишки з різною частотою: в сигмовидної - у 60-85% хворих, в низхідній ободової - у 13-24%, в поперечної ободової - у 5%, в висхідній - у 6-17%, в сліпий кишці - у 3% хворих. Тотальне ураження ободової кишки зустрічається досить рідко і, за статистичними даними, його частота не перевищує 5% [3].
Найбільша частота освіти дивертикулів саме в сигмовидної кишці пояснюється тим, що діаметр її просвіту менше, тому напруга стінки під час перистальтичних рухів, як і внутрішньопросвітний тиск, більше.
Дивертикул виникає в результаті випинання слизової оболонки крізь м'язовий шар стінки кишки в її найбільш слабких місцях. Сучасні уявлення про дивертикулярной хвороби базуються на провідній ролі судинного фактора в її розвитку: при спазмі м'язового шару відбувається здавлення внутрістеночних судин з порушенням мікроциркуляції - ішемія і уповільнення венозного відтоку. Усе зазначене вище призводить до дистрофічних змін і розширення навколосудинних просторів, які згодом стають гирлами дивертикулів. Таким чином, дивертикули - це кінцевий прояв хвороби кишкової стінки, разволокненія циркулярного м'язового шару, атрофії і розширення його в слабких місцях (в зоні перфорантних судин).
У більшості випадків хвороба протікає без будь-яких клінічних симптомів, ускладнення розвиваються у 10-20% хворих. Серед ускладнень переважає гострий дивертикуліт (60%), рідше зустрічаються перідівертікулярний інфільтрат (11,9%), абсцес (7,1%), кишкова кровоточія (15,1%), перфорація (4,9%) і кишкова непрохідність (1 , 0%) [3].
Найбільш частими симптомами дивертикулита є раптовий напад болю в животі і порушення стільця. Оскільки дивертикули і відповідно дивертикулит можуть виникати в будь-якому відділі товстої кишки, симптоми дивертикулита можуть нагадувати найрізноманітніші захворювання: від виразкової хвороби шлунка і дванадцятипалої кишки, гострого апендициту, ішемії кишки, кишкової непрохідності, раку товстої кишки до ниркової коліки і аднексита. Ознаки запалення, такі як лихоманка і лейкоцитоз, допомагають відрізнити дивертикуліт від спастичних болів при синдромі роздратованої кишки [5].
Крім клінічних та лабораторних досліджень, важливу роль при постановці діагнозу дивертикулита грають інструментальні дослідження, що перераховуються звичайно в наступному порядку: оглядова рентгенографія органів черевної порожнини, іригоскопія, комп'ютерна томографія, ультразвукове дослідження і ендоскопія. Однак в останні роки, відмічені накопиченням досвіду ультразвукового дослідження порожнистих органів, ця послідовність може бути переглянута. У зв'язку з викладеним вище вважаємо за необхідне представити наступне клінічне спостереження.
клінічне спостереження
Пацієнтка Б., 1944 року народження народження, звернулася до гастроентеролога поліклініки зі скаргами на постійні болі середньої інтенсивності в лівих нижніх відділах живота, що тривають протягом 2 днів після похибки в дієті, підвищення температури тіла до 38,5 ° С, загальну слабкість, нездужання . Дані анамнезу: 10 років тому - комбіноване лікування з приводу раку правої молочної залози I стадії (РМЕ + ЛТ + ГТ), гіпертонічна хвороба 2-й стадії, цукровий діабет 2-го типу середньої тяжкості, діабетична полінейропатія, хронічний гастродуоденіт, стан після екстирпації матки з придатками з приводу міоми.
При огляді стан пацієнтки відносно задовільний. Шкірні покриви і видимі слизові оболонки нормальної забарвлення. Живіт при пальпації м'який, болючий по ходу спадного відділу товстої кишки, в лівій клубової області. Печінка не збільшена, не пальпується. "Міхурово" симптоми негативні. Запор протягом 2 днів. Симптом Пастернацького негативний з обох сторін. Дизурії немає. У терміновому загальному аналізі крові помірний лейкоцитоз (9700).
З підозрою на дивертикулит хвора була направлена на термінове ультразвукове дослідження (УЗД) органів черевної порожнини, нирок і органів малого тазу. Дослідження було виконано на сучасному апараті конвексним датчиком 3,5 МГц, лінійним датчиком 7,5 МГц і ендовагінальним датчиком зі змінною частотою 5,0-7,5 МГц з використанням колірного і енергетичного допплерівського картування .
При УЗД були виявлені дифузні зміни печінки і підшлункової залози, ознаки хронічного безкам'яного холециститу, ангіоміоліпома лівої нирки (без динаміки за кілька років), стан після екстирпації матки з придатками. У лівій клубової області відповідно зоні максимальної пальпаторно хворобливості протягом 9 см зазначалося потовщення стінок товстої кишки до 6-7 мм (рис. 1). Перистальтика кишки була відсутня, гаустрація була слабо виражена, при цьому візуалізувалося кілька болючих при натисканні датчиком випинань зниженою ехогенності, розміром від 7 до 20 мм (рис. 2, а, б) з тонкою стінкою до 0,9-1,1 мм і наявністю в деяких з них фрагментів кишкового вмісту і газу (рис. 3, а, б).
Мал. 1. Ехографіческая картина дивертикулита. Трансабдомінальне дослідження лінійним датчиком 7,5 МГц.
"Симптом ураженого полого органу".
Мал. 2. Ехографіческая картина дивертикулита. Трансабдомінальне дослідження лінійним датчиком 7,5 МГц.
а) Поздовжній зріз.
б) Поперечний зріз.
Мал. 3. Ехографіческая картина дивертикулита. Трансабдомінальне дослідження конвексним датчиком 3,5 МГц.
а) Поздовжній зріз.
б) Поперечний зріз.
При трансвагинальном УЗД (рис. 4) також візуалізувався фрагмент товстої кишки з потовщеними гіпоехогенними стінками і декількома округлими дивертикулами до 1 см в діаметрі. Контури одного з дивертикулів були нерівними, він мав зірчасті форму. Відзначалися потовщення і підвищення ехогенності околокішечной жирової клітковини в порівнянні з контралатеральной стороною. При огляді в режимі УЗ ангіографії потовщена стінка кишки і дивертикули були Аваскулярний, оточуюча клітковина - гіперваскулярной.
Мал. 4. Ехографіческая картина дивертикулита. Трансвагинальное дослідження конвексним датчиком 7,5 МГц.
З підозрою на гострий дивертикуліт пацієнтку було госпіталізовано в проктологічне відділення ЦКБ. Через 4 дні після лікування спазмолітиками, антибіотиками больовий синдром був купейний і хвора виписана для планового амбулаторного дообстеження.
При ирригоскопии, проведеної через 4 тижні після виписки пацієнтки зі стаціонару (рис. 5), товста кишка досліджена в умовах подвійного контрастування. Барієвої суспензією і повітрям заповнилися все відділи і зазвичай розташований червоподібний відросток. У тонку кишку барій завись не проникла. Сигмовиднакишка була подовжена. Розташування петель звичайне, контури рівні, чіткі, стінки еластичні. Гаустрація добре виражена, в лівій половині нерівномірна. У лівій половині, переважно в сигмовидної кишці, виявлені множинні різнокаліберні дивертикули, в області печінкового вигину - поодинокі дрібні дивертикули. Деформацій кишки, звуження просвіту, внутріпросветних утворень не виявлено. Спорожнення кишки неповне, нерівномірне. Висновок: дивертикулез товстої кишки з переважним ураженням лівих відділів.
Мал. 5. Рентгенологічна картина дивертикулеза товстої кишки. Іригоскопія в умовах подвійного контрастування.
Під час контрольного УЗД через 6 міс при огляді лівої клубової області товщина стінок спадного відділу товстої і сигмовидної кишки не перевищувала 3-5 мм (рис. 6, а, б), при спостереженні протягом 1 року ознак рецидиву не відзначено.
Мал. 6. Ехографіческая картина товстої кишки. Контрольне трансабдоминальное дослідження конвексним датчиком 3,5 МГц через 6 міс.
а) Поздовжній зріз.
б) Поперечний зріз.
Обговорення
Факторами розвитку дивертикулита вважаються похилий вік (найбільш значимий фактор), попередження насильства і імуносупресивної терапії, хронічна ниркова недостатність.
Як правило, обстеження таких пацієнтів починається з оглядової рентгенографії органів черевної порожнини, яка дозволяє виявити кишкову непрохідність, парез кишки, пухлиноподібнеосвіта, ознаки ішемії і перфорації кишки. Таким чином, метод ефективний фактично при настанні ускладнень гострого дивертикулита.
Іригоскопія може привести до загострення захворювання і опинитися швидше шкідливою, ніж корисною, оскільки потрапляння в черевну порожнину барію в разі перфорації дивертикулу може викликати хімічний перитоніт. Однак проведені спеціальні дослідження підтвердили, що іригоскопія може не нашкодити пацієнту і дійсно принести велику користь при застосуванні водорозчинних контрастних речовин. При дивертикулите легкого та середнього ступеня тяжкості, коли діагноз до кінця неясний, рентгеноскопія з водорозчинною контрастною речовиною безпечна і надає велику допомогу; при важкому ступені захворювання обстеження доцільно відкласти на 6-8 тижні. Таким чином, метод має ряд обмежень, пов'язаних з гострим періодом хвороби.
Колоноскопія, крім визначення наявності дивертикулів, дозволяє уточнити протяжність запальних змін в просвіті кишки, розташування дивертикулів і стан їх слизової оболонки: гіперемія і набряк слизової оболонки в області дивертикулів, наявність гною в кишці. Однак гострий дивертикуліт є відносним протипоказанням до проведення ендоскопічного дослідження, так як самі маніпуляції ендоскопом і роздування кишки повітрям можуть привести до перфорації дивертикулів і розвитку абсцесу або перитоніту. Колоноскопію слід виконувати тільки в тих випадках, коли діагноз неясний і диференціальна діагностика проводиться між обтурирующем пухлиною, ішемією кишки, запальними захворюваннями кишки і інфекційним колітом. Таким чином, метод має практично ті ж обмеження, що і рентгеноконтрастні дослідження.
Комп'ютерну томографію виконують у всіх випадках дивертикулита з пальпованою пухлиноподібним освітою в животі або клінічно вираженою інтоксикацією, при відсутності ефекту консервативної терапії; вона є методом вибору при діагностиці ускладненого дивертикулита. комп'ютерна томографія дозволяє уважно оглянути не тільки стінку кишки, але також органи і тканини за її межами, допомагає виявити захворювання, не пов'язані з дивертикулитом, такі як ішемічний коліт, мезентеріальні тромбоз, тубооваріальний абсцес і панкреатит. Діагностичними критеріями гострого дивертикулита при комп'ютерної томографії є локальне потовщення стінки товстої кишки (більше 5 мм), запалення околокішечной жирової клітковини або наявність околокішечной абсцесу. Метод хоча і не має обмежень, пов'язаних з гострим періодом хвороби, все ж не може конкурувати з УЗД по доступності для населення.
Ультразвукове сканування є найбільш безпечним неінвазивним методом діагностики гострого дивертикулита, який можна застосовувати на будь-якій стадії захворювання. Недостатня інформативність цього дослідження є наслідком змісту великої кількості газів в кишці. Помилково негативні результати відзначаються в 20-25% спостережень при відсутності хибнопозитивних висновків. Результат дослідження в значній мірі залежить від кваліфікації лікаря: при проведенні досвідченим дослідником чутливість становить 74,2%. Результати ультразвукового обстеження бувають близькі до результатів комп'ютерної томографії. При цьому у пацієнтів з дивертикулитом можуть бути виявлені потовщення стінки кишки з наявністю мішечкуваті або трикутної форми утворень, що виходять за контур зміненого сегмента кишки, інфільтрація околокішечной жирової клітковини, внутрістеночних свищі, стеноз ободової кишки з характерними змінами діаметра просвіту: звуження на різному протязі з потовщеною за рахунок м'язового шару стінкою і супрастенотіческое розширення. Стриктури кишки, що розвинулися внаслідок злоякісної пухлини, характеризуються різкими кордонами з обох сторін, в той час як стриктури, що розвинулися в результаті дивертикулита, відрізняються більш плавними контурами і більшою протяжністю [4, 6, 7].
У наведеному спостереженні при УЗД візуалізувалися множинні випинання истонченной кишкової стінки. На ділянках потовщеною стінки між дивертикулами і в самих дивертикулах судинний малюнок був збіднений або НЕ візуалізувався, що підтверджує роль судинного фактора в розвитку хвороби: здавлення внутрістеночних судин з порушенням мікроциркуляції, наявність ішемії і уповільнення венозного відтоку. Деякі дивертикули були заповнені гомогенним Аваскулярний вмістом середньої ехогенності, без ознак внутрипросветного руху, так що вміст зливалося з зображенням стінки. В інших дивертикулах бульбашки газу, виступаючи в якості природного контрасту, дозволили детально розглянути стоншену до 0,9-1,1 мм стінку кишки, позбавлену гіпоехогенних м'язового шару. Форма цих дивертикулів наближалася до кулястої, гирло було менше, ніж діаметр дивертикула. Однак зустрічалися і випинання у формі конусів, з гирлами, що перевищують розміри самого дивертикула, в них простежувалося продовження гіпоехогенних м'язового шару стінки.
Очевидно, ця різниця в ультразвуковому зображенні дивертикулів відображає стадії їх формування: округлі з тонкою стінкою і відсутністю в ній м'язового шару - це сформовані дивертикули, в той час як інші, в яких ще простежується м'язовий шар або його фрагменти, - дивертикули на стадії формування.
Таким чином, газ в кишці може бути не тільки перешкодою до адекватної візуалізації, але і, будучи природним контрастним засобом, суттєво збагачує ультразвукову картину.
висновки
При синдромі абдомінальної болю УЗД є найбільш безпечним неінвазивним методом діагностики, який можна застосовувати на будь-якій стадії захворювання, воно дає важливу інформацію і має використовуватися при підозрі, зокрема, на дивертикулит в амбулаторно-поліклінічних умовах у всіх випадках.
література
- Воробйов Г.І., Жученко А.П., Ачкасов С.І. та ін. Прогнозування розвитку повторних запальних ускладнень після епізоду гострого дивертикулита // Матеріали Другого з'їзду колопроктологів Росії з міжнародною участю "Актуальні питання колопроктологии". Уфа, 2007. С. 405-406.
- Тімербулатов В.М., Фаяз Р.Р., Мехді Д.І. та ін. Власний досвід лікування ускладнених форм дивертикулярной хвороби товстої кишки // Російський журнал гастроентерології, гепатології, колопроктології. 2009. N5. С. 68-71.
- Халілов Х.С., Хаджімухамедов Н.А. Результати діагностики і лікування ускладнених форм дивертикульозу товстої кишки // Зб. тез. Першій міжнародній конф. по торакоабдомінальної хірургії. М., 2008. З 42-43.
- Воробйов Г.І., Орлова Л. П., Жученко А.П., Капуллер Л.Л. Ультразвукові ознаки дивертикулярной хвороби ободової кишки // Колопроктології. 2008. N1. С. 7-8.
- Murphy T., Hunt RH, Fried MD et al // Diverticular disease. WGO-OMGE Global Guidelines. 2005. P. 44-49.
- Орлова Л. П., Трубачова Ю.Л., Маркова Е.В. Ультразвукова семіотика дивертикулярной хвороби ободової кишки і її хронічних запальних ускладнень // Ультразвукова та функціональна діагностика. 2008. N3. C. 18-25.
- Сацукевіч В.Н., Назаренко В.А. Клінічна і ультразвукова діагностика дивертикулита товстої кишки і його ускладнень // Хірургія. 2005. N5. С. 47-50.
УЗД сканер HS50
Доступна ефективність. Універсальний ультразвуковий сканер високого класу, компактний дизайн і інноваційні можливості.
