MEDISON.RU - Ехографія при аномаліях сечової протоки - огляд літератури і клінічний випадок (урахус) - Анісімов А.В.

XGEO GF50

Класичний цифровий рентген-апарат Samsung з покриттям кріпленням рентгенівської трубки, отримання знімків будь-яких областей тіла.

Сечовий проток (урахус, грец. Ουρον - сеча + χεω - ллю, виливаю) являє собою трубчастий освіту, яке з'єднує верхівку сечового міхура і пупок, проходячи по серединній лінії між очеревиною і поперечною фасцією живота [1-3]. За даним протоку сеча плода виводиться в навколоплідні води. Його утворюють, по крайней мере, дві ембріональні структури: клоака, яка є краніальним продовженням урогенітального синуса (попередник плодового сечового міхура), і аллантоіс, який є похідним жовткового мішка [цит. по 4]. Облітерація сечової протоки починається з 5 місяців внутрішньоутробного життя і зазвичай закінчується до моменту пологів [5].

Аномалії урахуса, пов'язані з його незарощення, зустрічаються рідко і в більшості випадків клінічно маніфестують в ранньому дитинстві [6, 7]. Крім того, описані випадки фатальною сечовий інфекції і відстроченою малігнізації, пов'язані з інволютивними залишками сечової протоки [8]. У всіх цих випадках для постановки правильного діагнозу необхідне знання анатомії і ембріології сечової протоки, а також певна частка клінічної настороженості.

Існують чотири клінічних варіанти аномалії сечової протоки, обумовлені різним ступенем порушення його облітерації: міхурово-пупковий свищ, кіста урахуса, пупковий свищ сечового протока і дивертикул верхівки сечового міхура [9-11].

Міхурово-пупковий свищ виникає тоді, коли просвіт сечового протоку залишається відкритим на всьому протязі. Клінічно він може проявлятися підтікання сечі в області пупка. Відкритий урахус при ехографії (ЕГ) в поздовжній площині визначається як трубчаста структура, що з'єднує верхівку сечового міхура і пупок [4].

Кіста урахуса пов'язана з відсутністю облітерації в його середній частині. Интактная кіста протікає клінічно безсимптомно і виявляється випадково при ЕГ, комп'ютерної томографії (КТ), як замкнутий, наповнене рідиною освіту, розташоване по серединній лінії позаду передньої черевної стінки нижче пупка або вище сечового міхура. Інфіковані кісти і карциноми урахуса при ЕГ зазвичай виглядають як освіти підвищеноїехогенності, а при КТ як кісти з потовщеними стінками або змішаним ослабленням. Тому вони складні для диференціальної діагностики. У таких випадках для верифікації діагнозу та подальшого лікування необхідна черезшкірна тонкоигольная або аспіраційна біопсія [4].

Пупковий свищ (свищ сечового протока) виникає при незаращении дистальної частини урахуса. Зв'язок з сечовим міхуром відсутня, однак клінічно відзначається мокнутие і мацерація пупка, іноді з появою грануляцій. У разі інфікування виділення набуває гнійний характер. При ЕГ свищ сечового протока візуалізується як потовщена трубчаста структура, розташована по серединній лінії нижче пупка [4].

Дивертикул верхівки сечового міхура утворюється в разі персистенції проксимального відділу урахуса, коли зберігається сполучення між урахуса і сечовим міхуром. У більшості випадків це стан безсимптомно і зазвичай виявляється випадково при КТ або ЕГ, як кістозне освіту, розташоване в аксіальній площині по серединній лінії відразу над верхівкою сечового міхура. При ЕГ дивертикул візуалізується, як виступає за межі порожнини сечового міхура рідинне утворення, яке не повідомляється з пупком [4].

Частота виникнення аномалій урахуса, за даними літератури, вариабельна. У той час як в одному дослідженні при аутопсії характерні для урахуса трубчасті структури були виявлені у 32% дорослих пацієнтів [12], в іншому повідомлялося про менш ніж двох випадках на 100000 госпіталізованих [13-15]. Т. Ueno і співавт. при ультразвуковому скринінгу 3400 дітей виявили аномалії урахуса у 1,6%, з яких 71% були симптомними [16]. Комбіновані дані з трьох великих серій досліджень за 1997-2007 рр. показали, що найбільш поширеним типом аномалій була кіста урахуса (45%), за якою слідував пупковий свищ (37%) і відкритий сечовий проток (16%). Дивертикул верхівки сечового міхура був рідкісний і в двох з трьох серій не спостерігалося [17].

Диференціальний діагноз для цих клінічних станів включає аномалії пупкової-кишкового протоки, апендицит, омфаліт та грануляційної тканини в залишку пуповини [17].

Питання, пов'язані з інфікуванням і малигнизацией, а також лікуванням аномалій сечового протоку виходять далеко за рамки цього повідомлення, тому, не зупиняючись на них, ми представляємо власне спостереження аномалії урахуса.

клінічне спостереження

Пацієнт двічі, з інтервалом в один рік надходив для обстеження і лікування в хірургічний стаціонар нашої лікарні. Перший раз у віці 4 років він поступив зі скаргами на існуюче тривалий час гнійне виділення з пупка. Мокнутие пупка зазначалося з народження дитини. Приблизно за 1 місяць до вступу в стаціонар розвинулося місцеве запалення.

При огляді: убоге гнійне виділення з пупка, також пальпаторно визначається округле безболісне утворення нижче пупка. Ехографіческая картина описана як порожнину, розташована в передній черевній стінці по серединній лінії нижче пупка з інфільтратом навколо. Після консервативного лікування інфільтрат розв'язався, і пацієнт виписаний з рекомендацією в плановому порядку пройти хірургічне лікування.

Через рік у віці 5 років дитина поступила для планового оперативного лікування - ревізії урахуса. При огляді: пупок деформований, з мацерацією шкіри і грануляціями. Ехографіческі на передній черевній стінці по серединній лінії нижче пупка виявлена ​​гіпоехогенна трубчаста структура діаметром до 4 мм, що виходить краніальної від верхівки сечового міхура, яка простежувалася протягом 35 мм (рис. 1). Аналогічна структура була знайдена в області пупка і простежувалася в каудальному напрямку протягом 15 мм. Місцезнаходження обох структур було відзначено маркером на шкірі для полегшення їх пошуку при ревізії.

Мал. 1. Ехограми урахуса (стрілка) в області верхівки сечового міхура:

а) У поперечній площині сканування.

б) У поздовжній площині сканування.

Під час операції під лівим краєм апоневроза виявлений тонкий білястий тяж, пов'язаний з пупком і верхівкою сечового міхура. Тупим шляхом тяж був виділений, перев'язаний і посічений. Його довжина склала 7 см, а просвіт всередині тяжа макроскопически простежувався на всьому протязі. Пацієнт виписаний в задовільному стані без скарг.

З огляду на клінічно суперечливий діагноз у цього пацієнта, ехографія була корисна для уточнення як виду аномалії сечової протоки, так і його локалізації перед хірургічним лікуванням.

У загальному і цілому, з урахуванням опублікованих даних і нашого, нехай і невеликого досвіду, слід зробити висновок, що ехографія показала себе корисним уточнюючим методом в діагностиці аномалій сечового протоку.

література

1. Atala A., Retik AB Patent urachus and urachal cyst // In Burg FD, Ingelfinger JR, Wald ER, eds. Gellis & Kagan's Current Pediatric Therapy. Philadelphia: WB Saunders, 1993. Р. 386-387.
2. Nix JT, Menville JG, Albert M., Wendt DL Congenital patent urachus // J Urol. 1958. V. 27. P. 264-268.
3. Begg RC The urachus: its anatomy, histology and development // J Anat. 1930. V. 64. P. 170-183.
4. Jeong-Sik Yu., Ki Whang Kim et al. Urachal Remnant Diseases: Spectrum of CT and US Findings // RadioGraphics. 2001. V. 21. P. 451-461.
5. Mahoney PJ, Ennis DA Congenital patent urachus // N Engl J Med. 1936. V. 215. P. 193-202.
6. Sterling JA, Goldsmith R. Lesions of the urachus which appear in the adult // Ann Surg. 1953. V. 137. P. 120-125.
7. Berman SM, Boyle G. Urachal remnants in adults // Urology. 1988. V. 31. P. 17-21.
8. Crawford RA, Sethia KK, Fawcett DP An unusual presentation of a urachal remnant // Br J Urol. 1989. V. 64. P. 315-321.
9. Rich RH, Hardy BE, Filler RM Surgery for anomalies of the urachus // J Pediatr Surg. 1983. V. 18. P. 370-373.
10. Blichert TM, Koch F., Nielsen OV Anatomic variations of the urachus related to clinical appearance and surgical treatment of urachal lesions // Surg Gynecol Obstet. 1973. V. 137. P. 51-56.
11. Hammond G., Yglesias L., Davis JE The urachus, its anatomy and associated fasciae // Anat Rec. 1941. V. 80. P. 271-275.
12. Schubert E., Pavkovic B., Bethke-Bedurftig A. Tubular urachal remnants in adult bladder // J Urol. 1981. V. 13. P. 40-49.
13. Nix J., Menville M., Wendt D. Congenital patent urachus // J Urol. 1958. V. 79. P. 264-273.
14. Blicherttoft M., Nielsen O. Congenital patent urachs and acquired variants // Acta Chir Scand. 1971. V. 137. P. 807-814.
15. Rubin A. A handbook of congenital malformations. Philadelphia: Saunders; 1 967.
16. Ueno T., Hashimoto H., Yokoyama H., Ito M., Kouda K., Kanamaru H. Urachal anomalies: ultrasonography and management // J Pediatr Surg. 2003. V. 38. P. 1203-1207.
17. Jenny H. Yiee, Nilda Garcia et al. A diagnostic algorithm for urachal anomalies // Journal of Pediatric Urology. 2007. V. 3. P. 500-504.

XGEO GF50

Класичний цифровий рентген-апарат Samsung з покриттям кріпленням рентгенівської трубки, отримання знімків будь-яких областей тіла.