- Проблематика і менеджмент кровотеч у недоношених дітей
- Критерії відбору досліджень і учасників
- первинні результати
- Результати та висновки систематичного огляду
Резюме. Результати Кокрановського огляду
Вітамін До необхідний для синтезу факторів згортання крові в печінці, до яких відносяться фактори II (протромбін), VII, IX і Х, а також антикоагуляційні протеїни C і S. У новонароджених в строк, особливо тих, хто перебуває на виключно грудному вигодовуванні, може розвиватися дефіцит вітаміну К і, отже, асоційовані з ним кровотечі, оскільки грудне молоко містить дуже низький рівень вітаміну К.
Проблематика і менеджмент кровотеч у недоношених дітей
недоношені новонароджені потенційно схильні до ще більш високому ризику розвитку асоційованого з дефіцитом вітаміну К кровотечі через відстроченого годування та подальшою затримки колонізації їх шлунково-кишкового тракту мікрофлорою, що бере участь в продукуванні вітаміну К, застосування антибактеріальних препаратів , А також з-за неповноцінності функції печінки і гемостазу. Введення препаратів вітаміну К з метою профілактики кровотечі, асоційованого з дефіцитом цього вітаміну, в деякій мірі описано як серед народжених в строк дітей, так і недоношених новонароджених. Вказується, що одноразова внутрішньом'язова ін'єкція 1 мг препарату вітаміну К після народження ефективна в цьому відношенні.
Є дані, що не тільки ін'єкційне, але і пероральне застосування препаратів вітаміну К покращує біохімічні показники коагуляції у немовлят. Однак жоден з цих підходів не вивчений в рамках рандомізованих досліджень при кровотечах різного терміну (раннє, класичне і пізніше) після народження. Також висловлена заклопотаність з приводу профілактичного застосування препаратів вітаміну К в зв'язку з наявністю фенолу в їх складі, потенційно володіє канцерогенними властивостями. За даними систематичного огляду літератури не виявили підвищеного ризику розвитку злоякісних новоутворень у дітей після внутрішньом'язових ін'єкцій препаратів вітаміну K, тому Американська академія педіатрії (American Academy of Pediatrics - AAP) продовжує рекомендувати профілактичне внутрішньом'язове введення немовлятам 0,5-1 мг препарату вітаміну K після народження , щоб запобігти ранній, класичну і пізню форму асоційованих кровотеч у народжених в строк дітей.
Рекомендації щодо застосування препаратів вітаміну К у недоношених дітей менше конкретизовані, оскільки асоційовані кровотечі в літературі широко не обговорювалися. Частково це може бути пов'язано з тим, що більшості недоношених дітей у відділеннях інтенсивної терапії рутинно призначають профілактичне введення препаратів вітаміну K, і що парентеральне харчування починається на ранніх термінах, забезпечуючи недоношених новонароджених більше ніж достатньою кількістю вітаміну К. Однак існує безліч причин вважати, що недоношені новонароджені можуть піддаватися більшому ризику розвитку асоційованих кровотеч, і що ці кровотечі можуть мати більше значення, особливо в отноше ванні ризику розвитку внутрішньошлуночкових крововиливів.
Виходячи з цього вчені Сполучених Штатів Америки провели систематичний огляд досліджень з метою визначення впливу введення препаратів вітаміну К щодо профілактики розвитку асоційованого з дефіцитом вітаміну К кровотечі у недоношених немовлят. Результати цієї роботи опубліковані 5 лютого 2018 року в Кокранівської базі даних систематичних оглядів (Cochrane Database of Systematic Reviews).
Критерії відбору досліджень і учасників
Пошук проведено в Кокранівського центральному реєстрі контрольованих досліджень (Cochrane Central Register of Controlled Trials), Міжнародної платформі реєстрації клінічних досліджень Всесвітньої організації охорони здоров'я (World Health Organization International Clinical Trials Registry Platform), а також електронних базах даних MEDLINE, PubMed, Embase, CINAHL і ін . Вчені вивчили рандомізовані і квазірандомізірованние контрольовані дослідження будь-яких препаратів вітаміну К, що призначаються недоношеним новонародженим. При цьому порівнювали внутрішньом'язові і внутрішньовенні ін'єкції, а також пероральне застосування різних препаратів вітаміну К в різних дозуваннях з невтручанням. В результаті ідентифіковані 899 записів, з яких вчені проаналізували 7 повнотекстових досліджень.
первинні результати
- Будь-які кровотечі.
- Будь-які серйозні кровотечі, що вимагають негайного переливання крові.
- Шлунково-кишкові кровотечі.
- Внутрішньочерепні крововиливи.
* Всі види кровотеч в рамках первинних результатів вивчали в двох підгрупах: діти у віці менше 7 днів і старше.
Вторинні результати включали лабораторні показники (на першому тижні життя і після) і потенційні побічні ефекти профілактичного застосування препаратів вітаміну К.
Результати та висновки систематичного огляду
Виявилося, що на сьогоднішній день ніякі рандомізовані клінічні дослідження не вивчали застосування препаратів вітаміну К у порівнянні з невтручанням, і тільки лише в одному дослідженні вчені розглядали різні дозування і шляхи введення препаратів вітаміну К у недоношених дітей. Отримані результати свідчать про те, що більшість немовлят, які отримували внутрішньом'язові або внутрішньовенні ін'єкції препаратів вітаміну К в дозуванні 0,2 мг, мали супрафізіологіческіх рівні вітаміну К в крові на 5-й день життя.
При цьому виявлено, що внутрішньовенне введення 0,2 мг препарату є кілька більш ефективним в порівнянні з внутрішньом'язової ін'єкцією 0,5 мг, згідно з аналізами рівня вітаміну К в крові на момент закінчення спостереження. Проте не виявлено суттєвих відмінностей між застосуванням 0,2 мг внутрішньовенного, 0,2 і 0,5 мг внутрішньом'язового препарату вітаміну К щодо загальних патологій, пов'язаних з недоношенностью , Включаючи інші клінічні кровотечі, сепсис, вентрікуломегалію, а також щодо смертності.
В іншому дослідженні розглянуті концентрації вітаміну К в крові у немовлят гестаційного віку від 22 до 32 тижнів, які в рамках профілактики отримували або 1 мг, або 0,5 мг препарату вітаміну К, причому дозування визначав індивідуально лікуючий лікар при надходженні немовлят у відділення інтенсивної терапії новонароджених. Немовлята перебували на виключно грудному вигодовуванні , За винятком окремих випадків, коли це було неможливо. Виявлено, що різниця концентрації вітаміну K в крові немовлят на 2-й і 10-й день житті не була статистично значущою між двома групами.
На закінчення дослідники прийшли до висновків, що недоношеним новонародженим в даний час в ряді випадків призначають невиправдано високі дози препаратів вітаміну К. На думку дослідників, через наявну невизначеності клініцисти повинні екстраполювати дані, що стосуються новонароджених в строк, на недоношених дітей. Оскільки немає доступних доказів того, що вітамін К шкідливий або неефективний, і оскільки вітамін K є недорогим препаратом, було б розумно слідувати рекомендаціям експертних органів і призначати препарати вітаміну K недоношеним новонародженим. У зв'язку з цим необхідні подальші дослідження відповідних доз і шляхів введення препаратів вітаміну К, особливо серед недоношених новонароджених <30 тижнів гестаційного віку, які перебувають у групі високого ризику розвитку геморагічних ускладнень, таких як внутрішньошлуночкові крововиливи.
- Ardell S., Offringa M., Ovelman C., Soll R. (2018) Prophylactic vitamin K for the prevention of vitamin K deficiency bleeding in preterm neonates . Cochrane Database Syst. Rev., Feb. 5 [Epub. ahead of print].
Олег Мартишін
