Міофасциальний больовий синдром (МБС) - варіант соматогенной болю, джерелом якої є скелетні м'язи і прилеглі фасції. Відповідно до Міжнародної класифікації хвороб МБС відноситься до хвороб навколосуглобових м'яких тканин [1]. Для МБС характерні стійкі хворобливі тяжеобразнимі зони в м'язах, а також так звані тригерні точки (ТТ), що представляють собою гіперраздражімий ділянку в ущільненому тяже скелетного м'яза або її фасції, при подразненні якого біль і вегетативні прояви виникають у віддалених від ТТ областях тіла [2] .
Міжнародна асоціація з вивчення болю (The International Association for the Study of Pain, IASP) ще 5 років тому оголосила про початок глобальної кампанії по залученню уваги до головного болю як до одного з найбільш частих розладів, що вражають людей працездатного віку.
В даний час Міжнародним товариством головного болю (The International Headache Society, IHS) виділено понад 160 її різновидів, які розділені на первинні і вторинні. Первинні головні болі складають 95-98% всіх форм головного болю. До них відносяться: 1) головний біль; 2) головний біль напруги (ГБН); 3) пучкова (кластерний) головний біль та інші тригемінальні вегетативні (автономні) цефалгії (ТВЦ); 4) інші первинні головні болі, при яких не вдається виявити органічну причину [3, 4].
Як відомо, в структурі загальних захворювань стоматологів перше місце займають хвороби кістково-м'язової системи [5]. Одним з показників, що визначає тяжкість праці лікарів-стоматологів, є характерна вимушена статична робоча поза, коли при тривалому навантаженні найбільше втомлюються м'язи і зв'язки шиї і спини [6]. Стомлена м'яз не може правильно функціонувати, і при збільшенні навантаження в подальшому в ній утворюються міофасціальні ТТ - сильно порушені або роздратовані зони в скелетних м'язах, які при пальпації відчуваються як ущільнені вузлики. Примітно, що саме трапецієподібний м'яз стоїть на першому місці за кількістю освіти міофасциальних ТТ у людини в цілому [7, 8].
ТТ беруть участь в 93% випадків скарг на болі, з якими лікарі стикаються в клініках [9].
Визначальним симптомом ТТ є відображена біль, яка буває такою ж інтенсивною і нестерпним, як і біль, спричинений іншими причинами. Біль, спричинена ТТ, може бути дуже сильною, але вона в значній мірі є психогенної і не має настільки вираженої сили, як про це говорить пацієнт [10].
Метою цієї роботи було: 1) визначення локалізації і форми головного болю у лікарів-стоматологів, яка не піддається звичайним методам купірування; 2) виявлення і терапія міофасциальних ТТ, що викликають відображену головний біль.
Матеріал і методи дослідження
За допомогою опитувальника для самостійної експрес-діагностики типу головного болю Т. Ю. Гусейнова «Про причини головного болю» [11] проведено вивчення поширеності і форми первинної головного болю у лікарів-стоматологів, які навчалися в ІДПО БДМУ в 2015/2016 рр.
Всього було обстежено 81 осіб: 28 жінок і 52 чоловіки, від 22 до 62 років, середній вік яких склав 37,6 ± 11,4 року. Структуру опитаних склали: лікарі стоматологи-ортопеди - 44,2%, стоматологи-хірурги - 21,0%, лікарі стоматологи-терапевти - 16,0%, дитячі стоматологи - 2,5%, стоматологи загальної практики і ортодонти - по 8, 6%.
У дане дослідження взяті на лікування і повністю куповані головний біль у 11 лікарів-стоматологів (10 жінок і 1 чоловік). Всі пацієнти до і після сеансу заповнювали колірної тест Люшера, тест на тривожність Спілбергера-Ханіна, картірован больові зони на спеціально розроблених бланках. Для оцінки ступеня вираженості больового синдрому використовували цифрову рейтингову шкалу (ЦРШ) болю по 10-бальній системі (0 - відсутність болю, 10 - максимальна біль). Для оцінки інтенсивності і характеру болю респондентів використовували Мак-Гілловскій больовий опитувальник, де враховувалася кількість підкреслених слів (індекс числа виділених дескрипторів), сума порядкових номерів цих слів (рангові індекс болю) і оціночна шкала болю.
Статистичну обробку отриманих результатів здійснювали шляхом обчислення непараметрического методу χ2 - критерій Пірсона і середніх арифметичних величин (M ± m). Використовували пакет програм статистичної обробки даних SPSS v.20.
Результати дослідження та їх обговорення
Суб'єктивно абсолютно здоровими (голова ніколи не болить) себе вважали чверть опитаних (24,7%). Скарги на головні болі пред'явили 3/4 опитаних (75,3%), що склало більшість. Серед них по частоті лідирує ГБН - 57,6% (рис. 1), потім мігрень - 18,6% і ТВЦ - 1,7%.
Інші відповіді складалися з комбінацій відповідей в рівних пропорціях: ГБН + мігрень (15,3%), ГБН + ТВЦ (1,7%), ГБН + мігрень + ТВЦ (3,4%). Слід особливо підкреслити, що з усіх опитаних тільки в одному відповіді зустрілася комбінація, де не відзначалася головний біль напруги - мігрень + ТВЦ.
Локалізація головного болю у лікарів-стоматологів розподілилася наступним чином (рис. 2). Найчастіше (p = 0,024) опитані локалізували головний біль у скроневій області - 37,3%.
В цьому випадку ТТ може перебувати в трапецієподібної, скроневої, пасової, потиличної і полуостистой м'язах голови. Саме на якій ділянці певної м'язи утворюється ТТ і схему відображення болю можна знайти в спеціальній літературі [12, 13], у якому підкреслюється, що їх локалізація практично постійна. На другому місці - біль в потиличній області, при цьому ТТ може перебувати в тих же м'язах, на третьому - в лобовій області, ТТ може перебувати в полуостистой м'язі голови.
При діагностиці та лікуванні тригерних точок застосовували наступну покрокову процедуру:
1) докладне вивчення історії хвороби, отримання інформованої згоди на обстеження і лікування лимфомиозот, Траумель С і розчином лідокаїну;
2) картування больових патернів на спеціальних бланках;
3) пошук міофасциальних тригерних точок методом пальпації;
4) підшкірні, (або) внутрішньошкірні і (або) внутрішньом'язовіін'єкції в ТТ інсулінової голкою;
5) постізометрична релаксація напружених м'язів;
6) рекомендації після сеансів (навчали пацієнтів контролювати стан своїх м'язів: пояснювали про важливість створення нового правильного рухового стереотипу і необхідності загальнозміцнюючих вправ для різних груп м'язів).
Для лікування ТТ використовували комплексні препарати Траумель С (1 ампула містить 2,2 мл) і Лімфоміозот (1 ампула - 1,1 мл) [14]. Траумель С обраний з метою купірування запального процесу і больового синдрому, нормалізації кровообігу в місці ураження, усунення набряку та відновлення активності порушених м'язових структур. Лімфоміозот активізує діяльність системи мікроциркуляції. Щоб знеболити хворобливі зони і ТТ, ми додавали до перелічених препаратів місцевий анестетик - 0,25% розчин лідокаїну. Так як ефект анестезії тригерних точок від лідокаїну тимчасовий, то ін'єкції Траумель С і Лімфоміозот забезпечують довгострокову дезактивацію міофасциальних тригерних точок. Препарати для безпеки і пролонгованої дії вводили спочатку під шкіру (до освіти лимонної скоринки), потім підшкірно і внутрішньом'язово в кількості 0,2-0,7 мл на одну точку ін'єкції.
Лікування тригерних точок пов'язано зі складом препаратів і зі стимуляцією нервових закінчень під час ін'єкцій. Інша важлива частина клінічного ефекту пов'язана з локалізацією ін'єкцій. Клінічні результати локальних ін'єкцій поліпшуються при їх проведенні відразу в багатьох точках, особливо на початку лікування. Від введення голки з кожною ін'єкцією препарату збільшується проникність продукту в тканини і додатковий ефект. Кількість ін'єкцій в одній зоні може варіюватися від однієї до десяти і більше.
Після лікування ін'єкціями симптоми можуть купироваться негайно (негайна позитивна реакція). Але можуть і посилитися протягом перших двох днів (фаза реакції). Тому необхідно попереджати пацієнтів, що у них можливе загострення хвороби після ін'єкцій. Зазвичай ці реакції більш активно проявляються після першого і другого сеансу.
Фізіологічна реакція пов'язана з кількістю ін'єкцій, глибиною введення голки, використовуваним препаратом і типом реагування особистості: нормально реагує, гіперчутливий і гіпочувствітельний.
Ін'єкції лимфомиозот і Траумель С абсолютно безпечні. У зв'язку з тим, що в терапії застосовуються надмалі дози активних субстанцій, побічні ефекти відсутні. Дослідники в 13 європейських країнах опитали понад 1500 лікарів, якими сумарно виконано близько 36 000 000 ін'єкцій. 96,4% лікарів відзначили, що у них не було побічних ефектів, пов'язаних з проведенням ін'єкції [15]. Нами виконано близько 800 ін'єкцій, в одному випадку було відзначено слабке почервоніння шкіри на місці внутрішньошкірної ін'єкції (6 ін'єкцій в одній зоні) у пацієнта з гіпергідрозом. Почервоніння самостійно пройшло через 4-5 днів.
Клінічний випадок з практики № 1. Жінка 47 років, лікар стоматолог-терапевт, протягом 8 місяців страждає поступово виникають, болісними головними болями в області правої скроні, верхньої та нижньої щелепи, в синусах носа. Знеболюючі ліки незначно полегшують біль, карбамазепін біль не усуває. Консультувала нейрохірургом, є висновок магнітно-резонансної томографії (МРТ) - вогнищевих патологічних змін не виявлено, поставлений діагноз «невралгія трійчастого нерва». У момент огляду пацієнтка напружена. За результатами опитування Гусейнова у пацієнтки головний біль напруги, ЦРШ - 8 балів, за опитувальником Мак-Гілла: індекс числа обраних дескрипторів - 7, ранговий індекс болю - 19, оцінна шкала болю - 4. АТ - 134/94 мм рт. ст., пульс 65 уд. / хв. Результати тесту на тривожність Спілбергера-Ханіна показали високу особистісну і ситуативну тривожність (60 і 52 одиниці), коефіцієнт вегетативного балансу за результатами колірного тесту Люшера (розрахований за формулою, запропонованою К. Шипоша [16]), - 0,83, це говорить про значною втоми.
Після пальпації трапецієвидних м'язів шкірні покриви над болючими зонами і ТТ оброблені спиртом і відзначені йодної паличкою (в анамнезі не повинно бути захворювань щитовидної залози). Ін'єкційно ввели суміш з Траумель С і розчин лідокаїну в 12-міліметровому шприці (2,2 мл Траумель С + 2,0 мл 2% розчину лідокаїну + 8,0 мл 0,9% -й водний розчин хлориду натрію) в 28 локальних точок (симетрично по 14 в праву і ліву сторони), на кожну точку по 0,4 мл. Через 1,5-2 хвилини болю повністю пройшли через дії місцевого анестетика на хворобливі зони і ТТ, що підтверджує правильний вибір точок ін'єкцій. Провели постізометрична релаксацію ураженої м'язи, дали рекомендації для профілактики утворення ТТ.
До вечора болю знову поновилися, боліла голова, спина (наступила фаза реакції) [17]. Так як пацієнтка була попереджена про можливе повторення болі протягом 1-2 діб, то біль перенесла спокійно.
На наступний день болю зникли зовсім, настала фаза (тимчасового) поліпшення. Світлий проміжок тривав 6 днів.
2-й сеанс. Скарги на біль у правому вусі і в пазусі носа поновилися, відзначила наявність болю в правому плечі, є почуття занепокоєння. Інтенсивність болю (ЦРШ) охарактеризувала порівняно низько - 3 бали. Пацієнтка уточнила, що болі в правому плечі були і раніше, але вона не звертала на це уваги через її малої інтенсивності, АТ 143/104 мм рт. ст., пульс 62 уд. / хв. Коефіцієнт вегетативного балансу за результатами тесту Люшера - 1,2, що є нормою. Висока особистісна і ситуативна тривожність. Так як пацієнт по типу відповідної реакції відноситься до хорошим респондентам, вирішено підвищити дозу препарату і ін'єктувати 2 ампули Траумель С і 0,25% розчин лідокаїну в ті ж м'язи спини - трапецієподібні в 34 симетричні точки по 0,3 мл. Через 2-3 хвилини болю куповані повністю. Провели постізометрична релаксацію ураженої м'язи. Світлий проміжок тривав 10 днів.
3-й сеанс. Незначний біль в пазусі носа і в потилиці інтенсивністю 1-2 бали. Низька ситуативна і середня особистісна тривожність. Виконано всього 14 симетричних ін'єкцій: суміш з 1 ампули Траумель С і 0,25% лідокаїну зроблені під шкіру і підшкірно в область проекції ремінних м'язів голови і шийної зв'язки, внутрішньом'язово - в трапецієподібні м'язи (по 0,5-1,0 мл). Провели постізометрична релаксацію напружених м'язів. Світлий проміжок триває донині починаючи з листопада 2015 року.
Клінічний випадок з практики № 2. Жінка 22 років, лікар стоматолог-хірург, пред'являла скарги на двосторонні постійні болі в області скроні, верхівки, потилиці, шиї, всередині і позаду очних ямок, неможливість дивитися на світло, при повороті очей з'являється біль позаду очей і запаморочення. Симптоми з'явилися 2 місяці тому після госпіталізації близької людини в онкологічний диспансер. Консультувала неврологом, є висновок після магнітно-резонансної томографії головного мозку - вогнищевих патологічних змін не виявлено.
У момент огляду пацієнтка пригнічена. За результатами опитування Гусейнова у пацієнтки головний біль напруги, за результатами опитування Мак-Гілла: індекс числа обраних дескрипторів - 14, ранговий індекс болю - 24, оцінна шкала болю - 3. ЦРШ - 10 балів. За тестом Спілбергера-Ханіна - помірна особистісна і ситуативна тривожність, вегетативний коефіцієнт за формулою К. Шипоша - 1,44. Це відповідає оптимального ступеня симпатичного домінування і пов'язаної з нею енергетичної мобілізації організму. АТ - 111/74, пульс 68.
За результатами обстеження пацієнта зарахували до гіперчутливості типу реагування. Для зменшення фази реакції було вирішено почати лікування з підготовчої фази - введення лимфомиозот. Введено 1 ампула і 0,25% розчин лідокаїну під шкіру і підшкірно в одному шприці в 16 локальних хворобливих зон і ТТ в область проекції трапецієподібних м'язів (рис. 3). Через 1,5-2 хвилини болю пройшли. Провели постізометрична релаксацію ураженої м'язи. Через 25-30 хвилин після закінчення дії лідокаїну з'явилася стискає голову (як «обруч») біль з інтенсивністю по ЦРШ 3 бали, холод в пальцях правої руки. Головні болі тривали протягом 2 днів (фаза реакції), а потім вперше за два місяці був світлий проміжок протягом 3 днів, настала фаза (тимчасового) поліпшення.
2-й сеанс - скарги на стискають головний біль, пригніченість. За результатами опитувальника Мак-Гілла: індекс числа обраних дескрипторів - 18, ранговий індекс болю - 36, оцінна шкала болю - 3. ЦРШ - 9 балів. За тестом Спілбергера-Ханіна - помірна особистісна і висока ситуаційна тривожність, вегетативний коефіцієнт - 1,1. АТ - 106/69, пульс 70. Виконано ін'єкції 1 ампули лимфомиозот і 0,25% лідокаїну в 14 локальних точок в області трапецієподібних м'язів. По завершенні процедури головний біль повністю зникла. Світлий проміжок тривав 10 днів.
3-й сеанс - напруга в скронях. ЦРШ - 5 балів. Низька особистісна і ситуативна тривожність. Вегетативний коефіцієнт - 1,1. За опитувальником Мак-Гілла: індекс числа обраних дескрипторів - 19, ранговий індекс болю - 37, оцінна шкала болю - 3. Виконано ін'єкції 1 ампули лимфомиозот і 0,25% лідокаїну в 11 локальних точок в області трапецієподібних м'язів (внутрішньом'язово) і потиличної зв'язки (під шкіру). Після процедури скарг немає. Світлий проміжок тривав 10 днів.
4-й сеанс - напруга в скронях. ЦРШ - 4 бали. Низька особистісна і ситуативна тривожність. Вегетативний коефіцієнт - 1,75, що вказує на наявність у випробуваного перезбудження, надлишкового сковує напруги. За опитувальником Мак-Гілла: індекс числа обраних дескрипторів - 4, ранговий індекс болю - 4, оцінна шкала болю - 5. Виконано ін'єкції 1 ампули Траумель С і 10 мл 0,25% лідокаїну в 9 локальних точок в трапецієподібні м'язи (внутрішньом'язово) і в область потиличної зв'язки по 0,7 мл (під шкіру і підшкірно). Напруга в скронях купировано повністю. Світлий проміжок тривав 10 днів.
5-й сеанс - напередодні цілий день дивилася серіали по телевізору. Зазначає легкий біль в очах, наче плакала. Виконано ін'єкції суміші 1 ампули Траумель С і 0,25% лідокаїну в 15 точок в трапецієподібні м'язи (внутрішньом'язово) і в область надостістая зв'язок (під шкіру) по 1,2 мл на точку. Напруга в очах повністю купировано.
6-й сеанс. На прийом з'явилася через 10 днів. Скарги на колючий біль в лівій скроні, сухі очі, очі начебто «горять». Проведено внутрішньом'язово ін'єкції в трапецієподібні м'язи по 1,0 мл в 12 точок сумішшю Траумель С, Лімфоміозот і лідокаїну. Після процедури скарг немає. Рекомендовані спеціальні вправи для м'язів очей.
7-й сеанс - наче сохніть и «горить» ліве око. Проведено внутрішкірна и підшкірна ін'єкції сумішшю Траумель С, Лімфоміозот и лідокаїну в 2 точки в область проекції ремінніх м'язів голови з 2,0 мл в шкірних точку. Під час процедури очі зволожилися і з'явилися сльози, відчуття горіння лівого ока пройшло. На сьогоднішній день всі скарги куповані - світлий проміжок триває 3 місяці.
Висновки
- Матеріали проведеного дослідження свідчать про високу поширеність проблеми головного болю серед лікарів-стоматологів Республіки Башкортостан. Майже 3/4 опитаних лікарів-стоматологів зазначає у себе наявність первинної головного болю.
- За частоті лідирує головний біль напруги, далі йде мігрень, потім - головний біль, спричинений одночасно ГБН і мігренню, рідше - кластерна головний біль.
- Малі дози лідокаїну при ін'єкції в ТТ купіруют відображену головний біль практично миттєво - через 1,5-2 хвилини, що підтверджує перебування точної локалізації причинного ТТ і дозволяє розслабляти напружені м'язи (постізометрична релаксація). Розчин лимфомиозот сприяє зменшенню набряку і збільшення лимфодренажа. Траумель С - нормалізує процеси ауторегуляції.
- Ефективність та безпечність використання Траумель С і Лімфоміозот, постізометрична релаксація напружених м'язів дозволяють рекомендувати їх для терапії миофасциальной головного болю і нормалізації стану здоров'я у лікарів-стоматологів.
література
- Бадокін В. В., Годзенко А. А. Локальна терапія міофасциальний больового синдрому // РМЗ. Ревматологія. 2007; 26: с. 1998-2001.
- Сімонс Д. Г., Тревелл Ж. Г., Сімонс Л. С. Міофасциальний болю і дисфункції: Рук-во по тригерним точкам. У 2 томах. Т. 1. Пер. з англ. М .: Медицина, 2005. С. 4-9.
- Азімова Ю. Е., Осипова В. В. Головний біль в загальній практиці // Лікуючий Лікар. 2014. № 5. С. 7-9.
- Студеникин В. М., Акоев Ю. С. Головний біль напруги у дітей, підлітків і дорослих: роль НПЗЗ // Лікуючий Лікар. 2015. № 11. С. 55-58.
- Стан здоров'я і умови праці лікарів-стоматологів: Навчально-методичний посібник / За ред. проф. А. М. Лакшина і проф. Д. І. Кичи. М .: РУДН, 2001. 41 с.
- Дмитрієва Н. І., Руденкове Н. П., Сулковський С. П. Ергономіка в роботі лікаря-стоматолога: навчально-методичний посібник. Мінськ: БДМУ, 2007. 30 с.
- Понтінья П., гледичію Й., Потманн Р. Тригерні точки і тригерні механізми. Пер. з нім. М .: арнебії. 2008. 96 с.
- Ріхтер Ф., Хепген Е. Тригерні точки і м'язові ланцюги в остеопатії. СПб: ТОВ «Меридіан-С», 2015. 280 с.
- Тригерні точки: безлекарственного допомогу при хронічного болю. М .: Ексмо. 2008. С. 28.
- Сімонс Д. Г., Тревелл Ж. Г., Сімонс Л. С. Міофасциальний болю і дисфункції: Рук-во по тригерним точкам. У 2 томах. Т. 1. Пер. з англ. М .: Медицина, 2005. С. 15.
- Гусейнов Т. Ю. [Електронний ресурс]. URL: http://dr-timur.ru/en/bibliography/net-golovnoi-boli (Дата звернення: 30.08.2016).
- Девіс К. Тригерні точки: безлекарственного допомогу при хронічного болю / Клер Девіс за участю Амбер Девіс (пер з англ. Т. І. Есиповой). М .: Ексмо, 2008. С. 60.
- Сімонс Д. Г., Тревелл Ж. Г., Сімонс Л. С. Міофасциальний болю і дисфункції: Рук-во по тригерним точкам. У 2 томах. Т. 1. Пер. з англ. М .: Медицина, 2005. С. 302-304.
- Рабинович С. А., Серебряков С. О. Загальна терапія. Каталог препаратів фірми «Біологише Хайльміттель Хеель ГмбХ» та ТОВ «арнебії». 2016. С. 299-302, 357-362.
- Керсшот Ян. Клінічне керівництво по Біопунктура. Використання ін'єкцій біопрепаратів в щоденній практиці. Пер. з англ. М .: арнебії, 2015. С. 14.
- Собчик Л. Н. МЦВ - метод колірних виборів. Модифікований восьмицветовой тест Люшера. Практичний посібник. СПб: Изд-во «Річ», 2001. 112 с.
- Керсшот Ян. Клінічне керівництво по Біопунктура. Використання ін'єкцій біопрепаратів в щоденній практиці. С. 32-34.
П. І. Петров, кандидат медичних наук
ІПО ФГБОУ ВПО БДМУ МОЗ РФ, Уфа
Контактна інформація: [email protected]
Купити номер з цією статтей в pdf
