Авторами було вивчено вплив захворювань, асоційованих з вірусом папіломи людини, на перебіг вагітності. Встановлено, що частота клінічної маніфестації папіломавірусної інфекції і розвитку гестаційних ускладнень збільшується при багатофакторному інфекційному індексі, що знижує активність місцевих факторів імунітету. Це необхідно враховувати в прегравідарної підготовці та веденні вагітності даної категорії пацієнтів. 
Таблиця 1. Термінологічна система Бетесда (2001)
Таблиця 2. Видовий склад патогенної і умовно-патогенної мікрофлори у обстежених вагітних
Таблиця 3. Типи ВПЛ у обстежених пацієнток
Мал. 1. Цитологічна картина епітелію шийки матки, відповідна ASC-US
Мал. 2. Цитологічна картина епітелію шийки матки, відповідна LSIL
Мал. 3. Цитологічна картина епітелію шийки матки, відповідна HSIL
актуальність
Захворювання, асоційовані з вірусом папіломи людини (ВПЛ), залишаються однією з найважливіших проблем в акушерстві. Однак дані про поширеність серед вагітних папіломавірусної інфекції дуже неоднорідні. Вважається, що частота ВПЛ-інфекцій в період гестації становить 30-60%, в тому числі 20-30% припадає на ВПЛ високого онкогенного ризику [1, 2]. Відомо, що ВПЛ здатний вражати клітини трофобласта, приводячи до спонтанних абортів, передаватися трансплацентарно від матері до плоду, викликаючи папилломатоз гортані і бронхів у дитини, причому ці захворювання у новонароджених реєструються все частіше [3-5]. Крім того, найпоширенішим (45%) під час вагітності онкозахворюванням є рак шийки матки, який, як відомо, в більшості випадків викликаний ВПЛ [1, 6]. Частота виникнення раку шийки матки у вагітних складає 1: 2200, при цьому поширеність преинвазивной карциноми ще вище - 1: 770 [1, 6].
Незважаючи на те що методи діагностики та схеми ведення гінекологічних хворих з різними формами ВПЛ-інфекції добре відомі, особливості її перебігу при вагітності вивчені недостатньо. У зв'язку з цим нами було проведено дослідження, в якому ми проаналізували, як ВПЛ-інфекція впливає на перебіг вагітності.
Матеріал і методи
297 жінок були обстежені на наявність ВПЛ в першому триместрі вагітності. 104 (35%) жінки з позитивним результатом були розділені на дві групи. Першу групу склали 54 (51,9%) вагітних з клінічними проявами ВПЛ, другу групу - 50 (48,1%) вагітних без клінічних проявів. Всім пацієнткам було виконано загальноклінічне обстеження, ультразвукове, кольпоскопическое і цитологічне дослідження, бактеріологічне дослідження мікрофлори піхви і цервікального каналу, дослідження цервікального вмісту методом полімеразної ланцюгової реакції.
Слід більш детально зупинитися на цитологічному дослідженні, яке проводилося методом рідинної цитології BD SurePath з фарбуванням по Папаніколау з подальшим комп'ютеризованим скринінгом за допомогою автоматичного аналізатора цитологічних препаратів Focal Point і подальшим переглядом препарату лікарем-цитологом. Результати видавалися відповідно до термінологічної системою Бетесда (табл. 1) [2, 7].
Метод рідинної цитології дає можливість зберегти всі забрані клітини і виключити втрату зразка. За допомогою методу рідинної цитології на склі створюється моношаровий клітинний препарат, звільнений від слизу і крові. Устаткування BD SurePath дозволяє виробляти якісні стандартизовані препарати, забарвлені по Папаніколау барвниками високої якості. Автоматичний аналізатор цитологічних препаратів Focal Point відзначає найбільш патологічні ділянки на цитологічному препараті і передає цю інформацію на перегляд і висновок цитологу. Комп'ютеризована система скринінгу на основі рідинної цитології на відміну від рутинного методу характеризується більшою точністю, меншою трудомісткістю, високою продуктивністю, швидкістю отримання результату, а також стандартизує процес.
Результати дослідження
Аналіз клініко-анамнестичних даних пацієнток обох груп показав, що групи не розрізнялися за віком, характером менструальної функції, частотою і характером екстрагенітальних захворювань. Первобеременних в першій групі склали 37%, у другій - 46%.
Наявність урогенітальних інфекцій зазначалося у всіх пацієнток з папіломавірусною інфекцією. При цьому носіями моноинфекции в першій групі були 24,1% вагітних, а в другій групі - 30% (табл. 2).
Звертає на себе увагу той факт, що один тип ВПЛ зустрічався в першій групі в 7,4% випадків, у другій групі - в 16%. У всіх інших жінок аналіз показав поєднання двох і більше типів ВПЛ (табл. 3). Крім того, у вагітних першої групи достовірно частіше були виявлені високоонкогенні типи ВПЛ.
При проведенні розширеної кольпоскопії в першій групі були виявлені ектопія шийки матки (62,9%), гіпертрофія шийки матки (20,3%), рубцева деформація шийки матки (3,7%), деформація шийки матки післяпологовими розривами (9,3% ). У другій групі при розширеній кольпоскопії патологічних змін не виявлено.
В рамках даного дослідження визначався зміст в вагінально-цервікальному секреті імуноглобулінів (Ig) G, M і А. У жінок першої групи рівень імуноглобулінів класу A (34,2 ± 1,3 мкг / мл) був нижче, ніж у пацієнток другої групи ( 51,3 ± 3,5 мкг / мл, р
Цитологічне дослідження мазків показало, що в більшості випадків в обох групах відзначалися атипові клітини плоского епітелію неясного значення (ASC-US, другий тип мазка по Папаніколау): у 29 (53,7%) вагітних першої групи і у 32 (64,0% ) вагітних в другій (рис. 1). ASC-US характеризуються пов'язаним із запальним процесом зміною клітинних елементів, яке важко диференціювати між реактивними змінами епітелію і дисплазією. Крім того, у пацієнток першої групи виявлялися клітини (з діскаріоз, укрупненими ядрами, гіперхромними ядрами), трактування яких утруднена. Відзначимо, що зазначені зміни, а також наявність койлоцітов були характерні більшою мірою для вагітних з ектопією шийки матки (n = 26, 48,1%) і виявлялися тільки у трьох (5,5%) вагітних без видимої патології. Всім пацієнткам зі специфічними морфологічними змінами було рекомендовано пройти повторне цитологічні дослідження через 6-12 місяців після пологів.
Третій тип мазка по Папаніколау відповідає дисплазії (CIN) різного ступеня. Він визначався у вагітних тільки першої групи (46,3%), при цьому в 12,9% випадків у вагітних з ектопією шийки матки. Для третього типу мазка характерні поодинокі клітини зі змінами співвідношення ядра і цитоплазми, збільшення розмірів ядра, гіперхромія і вакуолізація цитоплазми, а також наявність діскаріоза. На відміну від запальних змін при дисплазії і злоякісному ураженні клітини зазвичай відрізняються поліморфізмом, гіперхроматоз, мають збільшені ядра неправильної форми (рис. 2).
Мазок четвертого типу по Папаніколау відповідає дисплазії тяжкого ступеня (CIN III), або преинвазивного раку (carcinoma in citu). У нашому дослідженні такий тип мазка був виявлений у однієї (1,9%) вагітної першої групи. Він визначався за наявністю численних атипових клітин, що характеризуються різними розмірами - від дуже дрібних до гігантських різноманітної форми. Ядра клітин були нерівними, гіперхромними, з грубою зернистістю, також зустрічалися багатоядерні клітини, спостерігалася висока мітотична активність (рис. 3).
У 18 (33,3%) вагітних першої групи в першому триместрі був виявлений гіперпаракератоз, в тому числі у 12,9% вагітних з ектопією і у 20,4% вагітних з CIN. У другій групі гіперпаракератоз виявлявся лише у другому і третьому триместрах вагітності в 13 і 22% випадків відповідно.
Протягом першого триместру вагітності у жінок, включених в дослідження, характеризувалося високою частотою ускладнень, при цьому в першій групі дані ускладнення зустрічалися частіше. Так, загроза невиношування вагітності відзначалася в 31,5% випадків в першій групі і 12% у другій, кольпіт - в 40,7 і 36% випадків відповідно, ранній токсикоз - в 18,5 і 16% випадків відповідно.
У другому триместрі загроза невиношування вагітності також діагностували в першій групі частіше, ніж у другій: 31,5 і 12% відповідно (р
Слід підкреслити: ознаки порушення функції фетоплацентарної системи виявлені при ультразвуковому дослідженні у кожної третьої пацієнтки (n = 18, 33,3%) першої групи: дифузне потовщення плаценти - у восьми (14,8%), маловоддя - у двох (3,7 %), багатоводдя - у шести (11,1%), порушення плодово-плацентарного кровотоку і синдром затримки розвитку плода - у двох (3,7%), що достовірно (р
У третьому триместрі вагітності загроза передчасних пологів у вагітних першої групи відзначалася майже в три рази частіше (11,1%), ніж у другій групі (4,0%). Порушення продукції навколоплідних вод виявлено у восьми (14,8%) вагітних першої групи, в другій лише у трьох (6,0%) (р
Висока частота гестаційних ускладнень у пацієнток першої групи зумовила велику частоту несприятливих наслідків вагітності: мимовільні викидні відбулися у трьох (5,5%) жінок, передчасні пологи - у двох (3,7%) вагітних в терміни 30 і 34 тижні відповідно. У той же час у другій групі тільки у однієї (2,0%) пацієнтки стався самовільний викидень в першому триместрі.
висновок
Наявність папіломавірусної інфекції у вагітних завжди поєднується з різними видами урогенітальних інфекцій і супроводжується зміною місцевого імунітету. Частота розвитку гестаційних ускладнень і несприятливих наслідків вагітності при папіломавірусної інфекції достовірно вище при наявності клінічних проявів у порівнянні з вагітними без патологічних змін шийки матки. Отже, необхідність диференційованого підходу до проведення прегравідарної підготовки і ведення вагітності у жінок з папіломавірусною інфекцією очевидна.
