Були обстежені 52 пацієнта, з них 17 добровольців без скарг на печію і 35-з скаргами на печію і симптомами, що викликають підозру грижі стравохідного отвору діафрагми (ГПОД). У 23 (65,7%) з 35 пацієнтів зі скаргами на печію і підозрою ГПОД при ультразвуковому дослідженні (УЗД) з тривимірною об'ємної реконструкцією зображення і водним навантаженням (3D УЗД ВН) були виявлені сонографические ознаки ГПОД. У 21 (91,3%) з них рентгенологічне дослідження підтвердило отримані дані. У 12 (34,3%) з 35 пацієнтів при 3D УЗД ВН ознак ГПОД виявлено не було. Подальше рентгенологічне дослідження у 4 (25%) з них показало ознаки ГПОД. У 15 (88,2%) з 17 добровольців без скарг на печію при проведенні 3D УЗД ВН ехографічних ознак ГПОД виявлено не було, хоча у 1 (6,7%) з 15 рентгенологічно були виявлені ознаки аксиальной ГПОД.
Крім цього, подальше рентгенологічне дослідження у 2 (13,3%) з цих 15 пацієнтів виявило ознаки ГПОД. У 2 (11,8%) з 17 добровольців були виявлені ехографічні ознаки ГПОД, підтверджені рентгенологічно. Чутливість, специфічність і точність 3D УЗД ВН в діагностиці ГПОД склали 90%, 72% і 80% відповідно.
Application of ultrasonic studies dimensional volume image reconstruction in the diagnosis of a hiatal hernia
52 patients, from them 17 volunteers without complaints to heartburn and 35 (67,3%) with complaints to heartburn and the symptoms causing suspicion of hiatal hernia were surveyed .
At 23 (65,7%) from 35 patients with complaints to heartburn and suspicion of hiatal hernia at ultrasound with three -dimensional volume reconstruction of the image and a water load (3D US VL) were found sonographical signs of hiatal hernia. At 21 (91,3%) from them the X-ray inspection confirmed the obtained data. At 12 (34,3%) from 35 patients at 3D US VL of signs of hiatal hernia were not revealed . The subsequent X-ray inspection at 4 (25%) from them showed hiatal hernia signs. At 15 (88,2%) from 17 volunteers without complaints to heartburn at carrying out 3D US VL of sonographical signs of hiatal hernia were revealed not though at 1 (6,7%) from 15 radiological were found signs of axial hernia. In addition, the subsequent X-ray inspection at 2 (13,3%) from these 15 patients found hiatal hernia signs. At 2 (11,8%) from 17 volunteers were found the sonographical signs of hiatal hernia confirmed radiological . Sensitivity, specificity and accuracy 3D US VL in diagnostics of hiatal hernia made 90%, 72% and 80% respectively.
Актуальність вивчення проблеми гриж стравохідного отвору діафрагми (ГПОД) не викликає сумнівів, оскільки в останні роки ГПОД і гастроезофагеальна рефлюксна хвороба (ГЕРХ) стали найбільш часто виявляються, взаємопов'язаними станами в гастроентерології [1]. ГПОД - це хронічне рецидивуюче захворювання, пов'язане зі зміщенням через стравохідний отвір діафрагми в грудну порожнину абдомінального відділу стравоходу, кардії, верхнього відділу шлунка, а іноді і петель кишечника.
Перший опис діафрагмальної грижі належить Амбруазу Паре (1579 г.), а перше повідомлення про ГПОД, знайденої на аутопсії, було опубліковано G. Morgagni в 1768 р До 60-х років минулого століття, коли проблема ГПОД отримала заслужену увагу і з'явилося безліч публікацій з цієї тематики, ГПОД вважалася рідкісним захворюванням, тоді як ГПОД є однією з найбільш поширених хірургічних захворювань, яке посідає одне з провідних місць у сучасній гастроентерології [2].
Частота виявлення ГПОД коливається від 3% до 33%, а в літньому віці досягає 50%. ГПОД складають 98% всіх гриж діафрагми, причому у 50% пацієнтів вона не викликає ніяких клінічних проявів і, отже, не діагностується [3]. ГПОД зустрічається у 30% людей старше 50 років і близько 90% пацієнтів з вираженим езофагітом. Більшість пацієнтів з ГПОД не мають рефлюксу [4]. ГПОД займають 2-е місце в структурі захворюваності шлунково-кишкового тракту (ШКТ) [5]. Стравохід Барретта (ПБ), який є грізним ускладненням ГЕРБ, виникає в переважній більшості випадків на тлі ГПОД [6].
Інтерес клініцистів до цілого ряду захворювань, раніше мало відомих, зріс в зв'язку з розвитком і вдосконаленням діагностичних методів. З розділу гастроентерології до цієї групи слід віднести ГПОД і ГЕРБ [7]. Значна роль ГПОД, ГЕРБ і ПБ в розвитку кардіоезофагеального раку [8].
Справжня поширеність ГПОД мало вивчена, що пов'язано з великою варіабельністю клінічних проявів. Не менш ніж у 26-50% хворих рефлюкс - езофагіт зумовлений ГПОД, тому проблема її діагностики та лікування представляється актуальною в зв'язку з великим поширенням цього захворювання серед працездатного населення [9]. Необхідність подальшого вивчення різних сторін цієї проблеми не викликає сумнівів.
Виділяють вроджені грижі, утворення яких пов'язане з нерівномірним розвитком м'язів і отворів діафрагми, неповним опущенням шлунка в черевну порожнину, облітерацією повітряно-кишкових кишень, слабкістю сполучної тканини в пищеводном і аортальному отворі діафрагми. Більшість ГПОД у дорослих є набутими і утворюються в результаті сукупного впливу різних чинників, з яких основна роль відводиться слабкості сполучнотканинних структур і атрофії м'язових волокон, що утворюють стравохідний отвір діафрагми, підвищеного внутрішньочеревного тиску і тракції стравоходу догори при дискінезіях травного тракту і захворюваннях стравоходу [ 3]. Відповідно до класифікації, заснованої на анатомічні особливості ГПОД, розрізняють ковзаючу (аксіальну) грижу, що характеризується тим, що абдомінальна частина стравоходу, кардіо і фундального частину шлунка можуть вільно проникати в грудну порожнину через розширений стравохідний отвір діафрагми і параезофагеальние, при якій термінальна частина стравоходу і кардії залишаються під діафрагмою, а частина фундального відділу шлунка проникає в грудну порожнину і розташовується поруч з грудним відділом стравоходу. При змішаному варіанті ГПОД спостерігається поєднання аксіальної і параезофагеальной гриж [3].
Одним з основних симптомів ГПОД є печія, яку відчуває половина всього дорослого населення планети. ГПОД відноситься до числа найбільш частих причин, що призводять до зниження функції антирефлюксного бар'єру, і більш ніж 94% хворих з рефлюкс-езофагітом мають хіатальной грижу [3]. У Росії печію відчувають з різною періодичністю 59,9% росіян, 22,7% - 2-3 рази в тиждень, 16% - щодня [10]. Ця проблема вимагає розробки нових алгоритмів діагностики та лікування [11], оскільки до цих пір не визначена роль ГПОД в розвитку ГЕРХ, тому що до 20% пацієнтів з ГПОД не мають будь-яких клінічних і ендоскопічних проявів ГЕРХ [12]. ГПОД є причиною ГЕРБ всього лише в 25% випадків захворювання [13].
J. Fletcher і співавт. ще в 2001 р [14] показали, що у здорових людей в постпрандіальної період в області шлунково-стравохідного переходу локалізується резервуар - кислотний кишеню. У хворих ГЕРХ, що мають ГПОД, під час спонтанних розслаблень НСС (НПС) кислотний кишеню мігрує в грижової мішок і, таким чином, стає джерелом повторних рефлюксов з резервуара, розташованого вище діафрагми, що в свою чергу суттєво збільшує величину кислотної експозиції в просвіті стравоходу [15].
У книзі, присвяченій спеціальних питань клінічної анатомії, R. Savalgi і R. David Rosin (2000) [16] наводять класифікацію ГПОД і їх анатомічні особливості, знання яких дозволяє чіткіше усвідомити механізм їх виникнення. При ГПОД I типу, що ковзають, які зустрічається в клінічній практиці найбільш часто, цілісність диафрагмально-стравохідної мембрани буває не порушена, а підтягнута в краніальному напрямку, істинний грижової мішок відсутній. Невелика частина кардіального відділу шлунку як би прослизає через стравохідний отвір діафрагми. ГПОД II типу, як правило, виникають ще під час ембріонального розвитку, коли в задньому середостінні залишається відросток очеревини, який згодом перетворюється в грижової мішок, і в нього входить частина шлунка.
При обстеженні пацієнтів з підозрою ГПОД проводиться добовий моніторинг рН стравоходу і шлунка, рентгенологічне обстеження стравоходу і шлунка з контрастуванням і навантажувальних пробах, ФГДС. Для досліджень моторної функції стравоходу і його сфінктерів використовується стравохідна манометр, застосовуються трансабдомінальна ехографія і імпедансометрія стравоходу [17]. Ці методи дають можливість оцінити функціональний стан НПС, але не завжди дозволяють визначити морфологічні його зміни і наявність ГПОД. Тому зазвичай діагностика ГПОД грунтується на рентгенологічному і ендоскопічному дослідженні.
Протягом останніх десятиліть ознаменувалися активним впровадженням ендоскопічних методів дослідження в клінічну практику. Фиброгастродуоденоскопия (ФГДС) дозволяє візуально оцінювати стан слизової оболонки верхніх відділів шлунково-кишкового тракту. Швидкий розвиток ендоскопічної техніки, поява великої різноманітності додаткового інструментарію значно розширили можливості ФГДС, дозволили зробити процедуру безпечнішою і доступною для практичної медицини [18]. ФГДС є високоінформативним методом діагностики і лікування багатьох захворювань органів травлення, а завдяки вдосконаленню ендоскопічної техніки скоротився список протипоказань до її проведення. Проте, оскільки ендоскопічні методи дослідження є інвазивними, необхідно пам'ятати про можливі ускладнення [18].
Рентгенологічне дослідження стравоходу з використанням контрастування дозволяє оцінити перистальтику стравоходу, виявити ГПОД [19]. ФГДС поступається рентгенологічного дослідження в оцінці рухової функції стравоходу і кардії. При виникненні підозри на ГПОД необхідно проводити додаткове рентгенологічне дослідження [19].
В.І. Оскретков і співавт. (2007) [20], розглядаючи актуальні питання діагностики та лікування ГЕРБ і проаналізувавши в своїй роботі дані обстеження і хірургічного лікування 426 пацієнтів, при езофагоскопії виявили, що пролапс слизової оболонки шлунка в стравохід визначається при відсутності ГПОД в 11,8% випадків. Можливо, на їхню думку, це відбувалося внаслідок більш вираженого і рухомого підслизового шару в стравохідно-шлунковому переході (ПЖП) в момент транзиторного розслаблення кардії, инсуффляции повітря і введення ендоскопа. У зв'язку з цим, вказаний ендоскопічний ознака автори вважають необов'язковим і не патогномонічним для ГПОД. Крім цього, зімкнути або зяяння кардії в момент ендоскопічного дослідження, на їх погляд, не може свідчити про вираженість недостатності запирательной функції кардії.
Поряд з ФГДС, рентгенологічним дослідженням і УЗД використовується ендоскопічна сонографія стравоходу високочастотними перетворювачами, яка дозволяє об'єктивно ступінь і глибину ураження стінки стравоходу, об'єктивно оцінювати динаміку змін під впливом консервативного і оперативного лікування, але її дані є додатковими [21], до того ж ця методика поки малодоступна і малоинформативна в діагностиці ГПОД.
Описані методи мають як достоїнствами, так і недоліками. Деякі з них важко виконати не тільки у дітей і підлітків, а й у дорослих пацієнтів, а при рентгеноконтрастні дослідженні є променеве навантаження. Таким чином, проблема ГПОД залишається актуальною і сучасною, що вимагає подальшого вивчення патогенезу, вдосконалення діагностики і лікування.
Мета роботи: вивчити можливості УЗД з використанням водної проби навантаження і тривимірної об'ємної реконструкції ультразвукового зображення в діагностиці ГПОД.
матеріали та методи
Були обстежені 52 пацієнта віком від 18 до 63 років зі скаргами, що викликають підозру ГПОД (печія, больові відчуття за грудиною, відрижка та ін.), Середній вік їх склав 54 ± 1,3 року. Жінок було 16 (30,8%), чоловіків 36 (69,2%). Всім пацієнтам було проведено ФГДС, УЗД з використанням тривимірної об'ємної реконструкції ультразвукового зображення і водної проби навантаження (3D УЗД ВН), рентгенологічне дослідження гастроезофагеальної зони з контрастуванням для діагностики ГПОД.
Ультразвукове дослідження проводилося мультичастотним (3-7 МГц) мультіплановим конвексним абдомінальним перетворювачем на сканер Voluson 730 Expert (GEMS). При проведенні УЗД з використанням водного навантаження і тривимірної об'ємної реконструкції зображення (3D УЗД ВН) виходили з припущення, що при наявності ковзної або параезофагеальной ГПОД і водному навантаженні (вживання пацієнтом перед дослідженням близько 500 мл води), зміна положення пацієнта з горизонтального в похиле під кутом близько 35-40º на головний кінець призведе до того, що під тиском рідини відбудеться заповнення області ПЖП і порожнини ГПОД. При подальшій обробці отриманого тривимірного масиву даних в режимі «post processing», завдяки можливості досягти зображення зони ПЖП в аксіальній і інших довільно обраних площинах, вдалося візуалізувати цю область і ГПОД на різних рівнях, а в деяких випадках і отдифференцировать рівень діафрагми.
УЗД в двовимірному В-режимі дозволяє провести оцінку зони ПЖП лише в якійсь одній досяжною площині (аксіальній, сагітальній чи їх комбінації), як і рентгенологічне дослідження (рис. 1).
Малюнок 1. Двовимірний УЗД (зліва) і рентгенологічне зображення (праворуч), нижня третина стравоходу і верхня третина шлунка після глотательного руху
3D УЗД ВН дозволяє при скануванні об'єкта отримати тривимірний об'ємний масив акустичних даних за короткий проміжок часу, а відтак скоротити час, дає можливість роботи з тривимірним масивом отриманих даних під час відсутності пацієнта (рис. 2).
Малюнок 2. Тривимірна об'ємна поверхнева реконструкція ультразвукового зображення нижньої третини стравоходу. Вид через анехогеннимі середу зсередини шлунка
3D УЗД ВН завдяки анехогеннимі вмісту шлунка дозволяє досягти зображення близького до ендоскопічного, але без деформації стравоходу ендоскопом, дає можливість чітко візуалізувати стінки нижньої третини стравоходу, верхньої третини шлунка і ГПОД, провести пошарове реконструкцію зображення як при МРТ в будь-якої необхідної площині, що полегшує сприйняття даних. Можливість довільно в будь-якій площині отримувати зображення, «переміщатися» в аксіальній та інших довільних площинах в області ПЖП дозволяє діагностувати аксіальну і параезофагеальние ГПОД (рис. 3-6).
При 3D УЗД ВН це виявилося можливим, оскільки дослідження дає можливість досягти будь-якій площині зображення у відсканованому тривимірному масиві отриманих даних і отримати зображення, недосяжне при 2D УЗД (патент на винахід № 2391048 від 10.06.2010 р, виданий ФИПС РФ. - М. , 2010).
Додаткове використання апаратної програмної функції «Inversion», коли анехогеннимі об'єкту (рідина в шлунку) присвоюється на зображенні «гіперехогенное значення» у вигляді фарбування в протилежний «гіперехогенний» колір на екрані монітора, дозволяє отримати «гіперехогенний зліпок» зображення анехогенних середовища (рідини) в зоні ПЖП з внутрішньої поверхні, з боку анехогенних середовища в шлунку, досягти зображення близького до рентгенологічного. При цьому є можливість розглянути «гіперехогенний зліпок» об'єкта з різних сторін, оцінити його конфігурацію, визначити наявність аксіальної (рис. 4) або параезофагеальной ГПОД.
Малюнок 3. Тривимірна об'ємна поверхнева реконструкція ультразвукового зображення в аксіальній площині на різних рівнях. Ехографічні ознаки аксиальной ГПОД
Малюнок 4. Тривимірна об'ємна поверхнева реконструкція ультразвукового зображення в режимі «Inversion». Ехографічні ознаки аксиальной ГПОД, «гіперехогенний зліпок»
Малюнок 5. Тривимірна об'ємна поверхнева реконструкція ультразвукового зображення в аксіальній площині. Ехографічні ознаки параезофагеальной ГПОД
Малюнок 6. Тривимірна об'ємна поверхнева реконструкція ультразвукового зображення в аксіальній площині. Ехографічні ознаки параезофагеальной ГПОД
3D УЗД ВН було проведено 35 пацієнтам зі скаргами на печію і підозрою ГПОД, а на наступних етапах обстеження отримані дані проходили референтну оцінку з результатами ФГДС і рентгенологічного дослідження. Аналогічним чином додатково були обстежені 17 добровольців без скарг на печію, всім 17 була проведена ФГДС, 9 з них було проведено рентгенологічне дослідження. По складу всі пацієнти були порівнянні як за віком, так і за статтю. Референтну оцінку можливостей УЗД 3D ВН з рентгенологічним дослідженням вдалося провести в 44 випадках, в 8 випадках референтна оцінка сонографических даних проводилася тільки з результатами ФГДС.
результати
35 пацієнтам зі скаргами на печію і підозрою ГПОД було проведено 3D УЗД ВН. У 23 (65,7%) з них були виявлені сонографические ознаки ГПОД. У 18 (78,3%) з 23 були виявлені сонографические ознаки аксиальной ГПОД, а у 5 (21,7%) - параезофагеальной. Проведена на наступному етапі обстеження ФГДС у 21 (91,3%) з них підтвердила отримані дані, проведене рентгенологічне дослідження підтвердило отримані при 3D УЗД ВН результати у 20 (87%) пацієнтів.
У 12 (34,3%) з 35 пацієнтів при 3D УЗД ВН ознак ГПОД виявлено не було, подальша ФГДС підтвердила ці дані у 8 (67%) пацієнтів, тоді як у 3 (25%) з них була виявлена аксіальна і у 1 (8,3%) параезофагеальние ГПОД. Подальше рентгенологічне дослідження у 4 (25%) з них показало ознаки аксиальной і у 1 (8,3%) пацієнта ознаки параезофагеальной ГПОД.
Чутливість, специфічність і точність 3D УЗД ВН в діагностиці ГПОД у пацієнтів зі скаргами на печію і підозрами ГПОД склали 88%, 80% і 82% відповідно.
У 15 (88,2%) з 17 добровольців без скарг на печію при проведенні 3D УЗД ВН ехографічних ознак ГПОД виявлено не було, що у 14 (82,4%) було підтверджено результатами ФГДС, а у 1 (6,7%) з 15 були виявлені ознаки аксиальной ГПОД, підтверджені рентгенологічно. Крім цього, рентгенологічне дослідження дозволило у 2 (13,3%) з цих 15 пацієнтів виявити ознаки аксиальной ГПОД. У 2 (11,8%) з 17 добровольців були виявлені ехографічні ознаки аксиальной ГПОД, що у 1 (5,9%) з них при ФГДС, а потім і рентгенологічно було підтверджено. Чутливість, специфічність і точність 3D УЗД ВН в діагностиці ГПОД в групі добровольців (N = 17) без скарг на печію склали 92%, 25% і 76% відповідно. При референтної оцінці можливостей 3D УЗД ВН в діагностиці ГПОД у всіх обстежених пацієнтів чутливість, специфічність і точність склали 90%, 72% і 80% відповідно.
На жаль, багато пацієнтів з ГПОД мають надлишкову вагу. Тому через акустичних труднощів у таких пацієнтів має сенс для остаточної постановки діагнозу використовувати не тільки 3D УЗД ВН, а й рентгенологічне дослідження.
Висновки
УЗД з використанням тривимірної об'ємної реконструкції зображення та водної проби навантаження є високоінформативним методом діагностики ГПОД, що дозволяє з досить високою чутливістю (90%) і точністю (80%) виявляти ознаки ГПОД. Відносно низька специфічність (72%) говорить про необхідність подальшого набору фактичного матеріалу і вдосконалення методу, який не володіє променевим навантаженням, неінвазівен і не обтяжливий для пацієнта, дозволяє отримати результат дослідження під час його проведення, дозволяє обробити отриманий масив тривимірної об'ємної інформації за відсутності пацієнта , легко виконаємо в амбулаторних умовах. Ці переваги, поза всяким сумнівом, дозволять використовувати його більш широко. Метод дозволяє в ряді випадків замінити ФГДС і рентгенологічні дослідження, які у деяких пацієнтів можуть виявитися надзвичайно складними або протипоказаними.
А Я. Девяткин, А.Н. Чугунов, Е.Н. Гур'єв
Казанська державна медична академія
Девяткин Олексій Якович - лікар-хірург РК № 2 МОЗ РТ, аспірант кафедри ендоскопії, загальної та ендоскопічної хірургії
література:
1. Прудкий А.І., Мейлах Б.Л., Нудельман С.В. Лапароскопічні технології в лікуванні ГЕРХ // VIII Всеросійський з'їзд по ендоскоп. хірургії // Ендоскопічна хірургія. - 2005. - № 1. - С. 109.
2. Абдуллаєв Б.А. Хірургічна тактика лікування гриж стравохідного отвору діафрагми, ускладнених кровотечею: автореф. дис. ... к.м.н. - М., 2008. - 26 с.
3. Маев І.В., Вьючнова Е.С., Лебедєва Є.Г. та ін. Гастроезофагеальна рефлюксна хвороба (навчально-методичний посібник). - М .: ВУНЦМЗ РФ, 2000. - 27 с.
4. Бєлялов Ф.І. Гастроезофагеальна рефлюксна хвороба: автореф. дис. ... к.м.н. - Іркутськ, 2009. - 24 с.
5. Ліпатова Т.Є. Гастроезофагеальна рефлюксна хвороба і стравохід Барретта: фактори ризику розвитку та діагностичні критерії: автореф. дис. ... д.м.н. - Волгоград, 2006. - 40 с.
6. Морошек А.А. Сучасні принципи діагностики та лікування стравоходу Барретта: автореф. дис. ... к.м.н. - Казань, 2008. - 25 с.
7. Пучков К.В., Філімонов В.Б., Іванова Т.Б. і співавт. Результати хірургічного лікування хворих на ГЕРХ і деякі аспекти вибору методу фундопликации і профілактики післяопераційної дисфагії // Ендоскопічна хірургія. - 2004. - Т. 10, № 4. - С. 3-11.
8. Прудкий А.І., Мейлах Б.Л., Нудельман С.В. Лапароскопічні технології в лікуванні ГЕРХ // VIII Всеросійський з'їзд по ендоскоп. хірургії // Ендоскопічна хірургія. - 2005. - № 1. - С. 109.
9. Исмагилова Р.Р. Значення рентгенологічних методів у визначенні показань кооперації та оцінці результатів хірургічного лікування гриж стравохідного отвору діафрагми: автореф. дис. ... к.м.н. - М., 2005. - 26 с.
10. Ісаков В.А. НЕ Б і Ерб: дві сторони однієї медалі? // Клінічна Гастроентерологія і Гепатологія. Російське видання. - 2008. - Т. 1, № 3. - С. 166-168.
11. Белоусова Л. Н., Ткаченко Є.І., Успенський Ю.П. Гармонізація моторики стравоходу у пацієнтів з ГЕРХ як основа підвищення ефективності терапії // Гастроентерологія Санкт-Петербурга. - 2009. - № 1. - С. 20-24.
12. Борисов А.Е. Ендовідеоскопіческіе і рентгенохірургіческіх втручання на органах живота, грудей і заочеревинного простору. - СПб .: Скіфія-принт, 2006. - Т. 1. - 400 с.
13. Лоранская І.Д., Ракитська Л.Г., Мамедова Л.Д., Вишневська В.В., Малахова Е.В. Застосування препарату «Пепсан-Р» в лікуванні ГЕРХ // Експериментальна і клінічна гастроентерологія. - М., 2008. - № 4. - С. 78-82.
14. Fletcher J., Wirz A., Young J. et al. Unbuffered highly acidic gastric juice exists at the gastroesophageal junction after a meal // Gasfroenterology. - 2001. - Vol. 121. - P. 775-783.
15. Boeckxstaens GE Alterations confined to the gastro-oesophageal junction: therelationship between low LOSP, TLOSRs, hiatus hernia and acid pocket // Best Practice & Research Clinical Gasfroenterology. - 2010. - Vol. 24. - P. 821-829.
16. Клінічна анатомія для хірургів, що виконують лапароскопічні і торакоскопічних операції: Пер. з англ. / Под ред. Р. Савальджі, Г. Елліса. - М .: Медицина, 2000. - 360 с.
17. Фадеенко Г.Д. Особливості ерозивно форми ГЕРХ // Газета «Новини медицини і фармації» Гастроентерологія. - 2008. - № 239.
18. Вдовина Є.В., Морозова О.В. Обгрунтованість застосування фиброгастродуоденоскопии в амбулаторній практиці // Consilium. medicum. - 2011. - № 2. - http://www.consilium-medicum.com/magazines/magazines/cm/gastro/article/21347.
19. Пріворотскій В.Ф., Луппова Н.Є. Кислотозависимих захворювання у дітей (клінічна картина, діагностика, лікування): Учеб. посібник. - СПб .: Изд. будинок СПб МАПО. - 2005. - 327 с.
20. Оскретков В.І., Ганко В.А., Клімов А.Г., Гур'янов А.А. Діагностика та хірургічне лікування ГЕРХ // Проблеми клінічної медицини. - 2007. - № 4 (12). - С. 26-32.
21. жерла Г.К., Гюнтер В.Е., Кошель А.П., Козлов С.В., Руда Н.С., Соколов С.А., Слугін Д.Г. Хірургічне лікування рефлюкс-езофагіту // Хірургія. - № 7. - 2004. - С. 123-135.
НЕ Б і Ерб: дві сторони однієї медалі?
