Операція при паховій грижі: видалення, у чоловіків, дітей

1. Показання для операції при пахової грижі
2. Навіщо потрібно оперувати грижу, навіть якщо немає скарг?
3. Протипоказання для видалення пахової грижі
4. Основні принципи та етапи операції видаленням грижі
5. знеболювання
6. Принципи сучасних методів герніопластики
7. Відео: пахова герніопластіка по Ліхтенштейну
8. післяопераційний період
9. період реабілітації
10. Ускладнення після операції
11. Пахові грижі у дітей

Грижа - це виходження органів або їх частин зі свого звичайного місця розташування через слабкі місця в м'язовій стінці.

Пахова грижа - це найбільш поширений вид гриж черевної порожнини (65-80% від загального числа гриж). Це виходження петель кишечника, сальника, рідше - сечового міхура через внутрішнє або зовнішнє отвір пахового каналу. Паховийканал - це тунель довжиною близько 4,5 см косонісходящее напрямки, через який з черевної порожнини виходить насіннєвий канатик у чоловіків і кругла зв'язка матки у жінок. Більше 90% всіх пахових гриж зустрічаються у чоловіків.

Пахові грижі бувають:

• Прямими і косими (коса грижа направляється косо по паховому каналу, пряма виходить прямо в зовнішній отвір),
• Придбаними і вродженими,
• Неускладнених та ускладнених.

Вміст грижі знаходиться в грижовому мішку (паріетальний листок очеревини).

10-15% всіх операцій в хірургічних стаціонарах - це операції з приводу пахових гриж.

Показання для операції при пахової грижі

Власне, сама наявність грижі вже є показанням до її оперативному видаленню. Незважаючи на пропоновані численні консервативні методи, повне позбавлення від грижі можливо тільки хірургічним шляхом.

Тому, якщо поставлено діагноз «пахова грижа», пацієнтові зазвичай пропонується оперативне її видалення в плановому порядку.

Зрозуміло, що в першу чергу пропонується оперувати грижі, які проявляються певними неприємними симптомами: болем, запорами, здуттям живота, дискомфортом, а також невправляемих грижі.

Але навіть якщо грижа зовсім не турбує і не завдає незручностей, питання про операцію - це тільки питання часу. Рано чи пізно на це все одно потрібно зважитися.

Навіщо потрібно оперувати грижу, навіть якщо немає скарг?

Наявність грижі в організмі - це бомба уповільненої дії. Вона чревата розвитком різних ускладнень, які можуть розвиватися або поступово, або гостро.

Ускладнення грижі:

1. Невправимость. Обумовлена ​​утворенням спайок між грижовим мішком і органом, в ньому розташованому. Грижа перестає вільно вправлятися на своє місце. Дане ускладнення не є гострим і підлягає операції в плановому порядку, але воно сприяє розвитку подальших більш грізних ускладнень.
2. Запалення.
3. Копростаз - виникає, коли в грижового мішку виявляються петлі товстого кишечника. При скупченні в них калових мас можливий розвиток кишкової непрохідності.
4. Обмеження - найнебезпечніше ускладнення грижі. Розвивається при здавленні в грижових воротах органів разом з живильними їх судинами і розвитку некрозу.

При розвитку таких ускладнень, як копростаз, запалення, обмеження виконується екстрена операція за життєвими показаннями. А екстрена операція без належної підготовки та обстеження - це завжди більший ризик, ніж планове втручання.

Протипоказання для видалення пахової грижі

Існує все ж ряд протипоказань, в основному аналогічний протипоказань до всіх планових операцій. це:

• Інфекційні захворювання.
• Важкі декомпенсовані хронічні хвороби (цукровий діабет, серцева, ниркова, печінкова, дихальна недостатність, онкологічні захворювання, хвороби крові).
• Небажано оперувати грижу під час вагітності.
• Відносними протипоказаннями є також дуже похилий вік і ожиріння високого ступеня (високий ризик ускладнень та рецидивів).

Основні принципи та етапи операції видаленням грижі

Існує два основних способи видалення пахової грижі:

Відкритий - видалення грижі проводиться через зовнішній розріз черевної стінки безпосередньо в місці грижового випинання. Раніше така операція називалася видаленням грижі, що не зовсім правильно - адже грижа немає січуть. Вона вправляється на своє місце. А основна мета операції - ушивання грижових воріт і зміцнення (пластика) слабких місць. Тому зараз все частіше застосовується термін «герніопластіка».

Лапароскопічний - грижа видаляється «зсередини», за допомогою лапароскопа, введеного через невеликі проколи в черевну порожнину.

Основні етапи відкритого методу:

1. Знеболення.
2. Розріз шкіри і апоневрозу для доступу до грижі.
3. Відділення грижовоговипинання від навколишніх тканин.
4. Розсічення грижового мішка.
5. Ревізія вмісту, вправлення внутрішніх органів в черевну порожнину.
6. Ушивання гирла грижового мішка і висічення його (в деяких способах куксу залишають і також вправляють).
7. Ушивання грижових воріт.
8. Зміцнення стінки пахового каналу.

знеболювання

Вибір знеболювання при видаленням грижі залежить від стадії захворювання, загального стану здоров'я пацієнта, а також його переваг. У будь-якому випадку недоліки і переваги кожного виду знеболювання доводяться до відома хворого при плануванні операції.

Основні види знеболювання, що застосовуються при операціях з приводу грижі:

• Місцева інфільтративна анестезія.
• Спинномозкова анестезія.
• Загальний наркоз.

Місцеве знеболювання може бути запропоновано при невеликих починаються грижах, а також пацієнтам з супутніми хронічними захворюваннями, яким протипоказаний загальний наркоз. Крім того, ця анестезія має ту перевагу, що скорочує післяопераційний період, особливо це актуально при застосовуваної зараз тактиці амбулаторних видаленням грижі. При невеликих грижах іноді потрібно напруженні хворого для кращого знаходження грижового мішка, тому хірурга також краще, коли пацієнт у свідомості.

Незважаючи на існуючі переконання, що в XXI столітті операції не повинні проводитися під місцевою «заморожуванням», застосування місцевих анестетиків при видаленням грижі досить часте явище і в ряді випадків саме такий метод вважають за краще не тільки хірурги, але і самі пацієнти, і не тільки у нас в країні, а й за кордоном.

Спинномозкова анестезія - все більш популярний метод знеболення. Анестетик вводиться в спинномозковий канал і відключає все чутливі нервові закінчення в зоні іннервації. Пацієнт при цьому знаходиться в свідомості, але болю не відчуває.

Загальний наркоз обов'язково буде застосовуватися при лапароскопічної операції, а також при великих грижах, що спускаються в мошонку, ускладнених грижах (невправляемих, ущемлених), видаленням грижі у дітей. Загальний наркоз також кращий у занадто збудливих і емоційних осіб, з низьким порогом больової чутливості.

Принципи сучасних методів герніопластики

Основні етапи операції з видалення грижі практично не зазнали змін протягом тривалого часу. Тільки останній етап (пластика і зміцнення стінок пахового каналу) в останні десятиліття набув безліч різних модифікацій, часом дійсно революційних, які винаходяться з однією метою - не допустити розвитку рецидивів пахових гриж після їх видалення.

Існує близько ста варіантів герниопластики. Кілька з них найбільш поширені (метод Бассини, Кимбаровского, Мартинова та ін). Кожен хірург користується, як правило, своїм улюбленим методом.

Герніопластика буває натяжна і ненатяжной:

Натяжна пластика - це зміцнення стінок шляхом ушивання або дублювання стінки пахового каналу власними тканинами. Це супроводжується натягом тканин, що створює додаткову їх травматизацію в операційному полі, подовжує післяопераційний період загоєння, підсилює больові відчуття після операції і, найголовніше - підвищує ризик розвитку рецидивів грижі (за різними даними, від 6 до 10%).

Натяжна герніопластіка виконується зараз тільки в 20% випадків (в основному у дітей і у жінок), вона все більше витісняється ненатяжной, тобто пластикою грижових воріт і стінок пахового каналу синтетичними матеріалами. Такі протези виготовляються у вигляді сітки, виготовленої з поліестеру, поліпропілену, політетрафторетилену. Ці матеріали інертні, міцні, не викликають алергії і асептичного запалення. Сітчаста структура потрібна для того, щоб після установки їх в області грижових воріт, вона служила каркасом для проростання її сполучною тканиною.

Після етапу вправляння грижі і видалення грижового мішка клапоть сітки розміром 6х8 см укладається під насіннєвий канатик і пришивається до оточуючих м'язам і зв'язкам. Після проростання в неї сполучної тканини утворюється дубликатура задньої стінки пахового каналу, порівнянна по міцності з апоневрозом.

Крім зміцнення стінки існують ще методи обтураційній герниопластики: внутрішнє пахові кільця як би закупорюється пробкою, зробленої з такою ж поліпропіленової сітки у вигляді парасольки або циліндра. Можливо також поєднання цих двох способів (обтурационного методу і зміцнення задньої стінки сіткою).

Переваги ненатяжной герниопластики:

1. Невисокий відсоток рецидивів (до 2%).
2. Слабкий больовий синдром.
3. Можна виконувати в амбулаторних умовах, під місцевим знеболенням.
4. Скорочення періоду реабілітації.
5. Не потрібно складне устаткування, можливе проведення в будь-якому хірургічному відділенні.

ендоскопічна герніопластика

Ендоскопічна герніопластика проводиться наступним чином:

• Через прокол в області пупка в черевну порожнину вводиться лапароскоп, через який хірург спостерігає за операційним полем.
• Через кілька інших проколів вводяться хірургічні маніпулятори.
• Грижа вправляється під контролем лапароскопа зсередини черевної порожнини.
• Проводиться укріплення грижового отвору за допомогою сітки.

Існує також методика введення ендоскопа в предбрюшинное простір і маніпуляцій не з боку черевної порожнини, а між шарами черевної стінки без розрізу очеревини.

Лапароскопічний метод є надзвичайно привабливим для пацієнтів і має ряд переваг:

1. Найбільш короткий період відновлення,
2. Низький відсоток рецидивів,
3. Можливість фізичної активності вже через кілька днів,
4. Виключаються такі ускладнення відкритого методу, як пошкодження сім'яного канатика і клубово-пахового нерва, післяопераційний орхоепідідіміт.

Однак необхідно відзначити, що ендоскопічна герніопластика - це досить складна операція, вона вимагає наявності дорогого устаткування, високій кваліфікації хірурга, проводиться тільки під загальним наркозом і, всупереч поширеній думці, не відноситься до малоінвазивних методів. Так що особливих переваг така операція в порівнянні з ненатяжной відкритої герніопластики не має. Тим більше що шов після відкритої операції знаходиться в паховій ямці і практично непомітний (для багатьох пацієнтів це актуально).

Також важливе значення при виборі операції має і її вартість. Герніопластика відкритим способом можна провести безкоштовно в рамках ОМС (як правило, необхідно буде чекати черги протягом декількох місяців). У платних клініках ціни на таку операцію коливаються від 25 тис. Рублів (відкритий спосіб) до 90 тис. (Лапароскопічна операція). Ціна залежить від виду знеболювання, рейтингу клініки, якості використовуваного імплантату, обсягу втручання, термінів перебування в стаціонарі.

Відео: пахова герніопластіка по Ліхтенштейну

Підготовка до операції

Підготовка до операції видалення пахової грижі мало чим відрізняється від підготовки до інших операцій. Це планова операція, тому заздалегідь обговорюється термін її проведення. Особливо огрядним пацієнтам рекомендується скинути вагу.

• Максимум за 10 днів до операції необхідно здати аналізи - загальні аналізи крові, сечі, біохімічний аналіз, коагулограму, зробити ЕКГ, флюорографію, пройти консультацію терапевта і гінеколога для жінок.
• Максимальна корекція хронічних станів, особливо тих, які призводять до підвищення внутрішньочеревного тиску (кашель при хронічних бронхолегеневих захворюваннях, запори, проблеми з сечовипусканням при аденомі простати).
• З лікарем обговорюється обсяг операції, вибір знеболювання.
• Якщо пацієнт приймає постійно препарати для зменшення згортання крові (антикоагулянти), їх необхідно скасувати за 5 днів до операції.
• За кілька днів до операції бажано не вживати їжу, що викликає підвищене газоутворення (сирі овочі, фрукти, бобові, здобу, солодощі, чорний хліб, незбиране молоко, газовані напої).
• Напередодні операції - легка вечеря не пізніше 18.00, ввечері робиться очисна клізма.
• Вранці в день операції: не їсти, робиться ще раз очисна клізма, місце операційного поля голиться.
• Перед операцією необхідно спорожнити сечовий міхур.
• Премедикація: за 15 -20 хвилин до початку операції пацієнтові вводиться транквілізатор або наркотичний анальгетик.

післяопераційний період

Сама операція по видаленню грижі триває від 30 хв до 1,5 годин в залежності від обсягу втручання.

1. Після операції рекомендується постільний режим протягом 1-2 діб.
2. Їжа повинна бути легкою, не викликає бродіння і газоутворення.
3. На післяопераційну рану прикладається холод.
4. Для профілактики інфекції можуть призначатися антибіотики.
5. Щодня проводяться перев'язки.
6. Шви знімаються на 7-8 добу.

У деяких клініках пропонується амбулаторна операція при грижах. Пацієнт відпускається додому або на наступну добу (після загального наркозу), або через кілька годин при місцевому знеболюванні. Однак це не завжди безпечно.

період реабілітації

Повний період відновлення після неускладненій операції в середньому становить 2-3 тижні. В цей період:

• Обмежуються фізичні навантаження, особливо підйоми тягарів, в той же час пасивний і малорухливий спосіб життя також не вітається.
• Іноді рекомендується носіння спеціального бандажа.
• Рекомендовано утримання від статевого життя.
• Потрібно запобігати запорів (питво достатньої кількості рідини, дотримуватися збалансованого харчування з вмістом клітковини, самомасаж кишечника, прийом легких рослинних послаблюючих при перших ознаках затримки стільця).

Підйоми тягарів рекомендовано обмежувати до 4-6 місяців після операції. Тому, якщо професія пов'язана з важкою фізичною працею, можливо отримання довідки лікарської комісії про тимчасове працевлаштування на інші роботи.

Ускладнення після операції

Будь-яке оперативне втручання завжди пов'язане з ризиком післяопераційних ускладнень, про що пацієнт завжди попереджається заздалегідь, після чого подпісиваті згоду на операцію.

Можливі ускладнення під час самої операції:

• Пошкодження сім'яного канатика, що може привести до порушення харчування та атрофії яєчка.
• Пошкодження пахово-клубового нерва (порушується чутливість в паховій області).
• Пошкодження внутрішніх органів при ковзної грижі.
• Кровотеча.

Ранні післяопераційні ускладнення:

1. Нагноєння в післяопераційній рані.
2. Запалення очеревини з розвитком перитоніту.
3. Розбіжність швів.
4. Кровотеча.
5. Формування гематоми.
6. Орхоепідідіміт (запалення оболонок яєчка).
7. Водянка яєчка.
8. Тромбофлебіт.
9. Затримка сечовипускання.

Пізні ускладнення:

• Розвиток рецидиву (післяопераційна грижа).

Пахові грижі у дітей

Пахові грижі у дітей - це в основному вроджена (завжди коса) пахова грижа у хлопчиків. У дівчаток ця патологія зустрічається вкрай рідко.

Вроджена грижа може бути виявлена ​​вже у новонародженої дитини (особливо часто у недоношених дітей і дітей з іншими пороками, зумовленими недорозвиненням сполучної тканини), або проявитися у міру зростання дитини в будь-якому віці.

Досить часта патологія у дітей - це вроджена пахово-мошоночная грижа, що поєднується з водянкою яєчка.

Лікування пахових гриж у дітей також оперативне, так як грижа у дітей навіть більше схильна до ущемлення, ніж у дорослих. У немовлят планова операція може бути відкладена до віку 7-8 місяців, деякі лікарі не рекомендують оперувати дітей до 4-х років. До операції рекомендовано носіння бандажа і по можливості обмеження фізичних напружень, які підвищують внутрішньочеревний тиск (у дітей це плач, кашель, запори).

Сама операція мало чим відрізняється від такої у дорослих. Єдиний момент: у дітей оперативне лікування проводиться тільки під загальним наркозом. Лапароскопічне видалення гриж у дітей також набуває широкого поширення.

Відео: пахова грижа в програмі "Жити здорово!"