Грижею (Hernia) називають виходження нутрощів з тієї чи іншої анатомічної порожнини з випинанням вистилає її оболонки (очеревини, плеври, мозкової оболонки). У грижі розрізняють: грижове отвір, грижової мішок, грижового вміст.
Грижовим отвором називають ненормально широке анатомічне отвір (наприклад Annulus vagmalis abdominalis) або, що буває частіше, дефект, що утворюється в стінці анатомічної порожнини, через який випинається вистилає її оболонка і те чи інше вміст. Грижовий отвір має різну ширину, довжину і форму. Дуже широкий отвір називають грижовими воріт і; довге отвір, що має вигляд каналу, називають грижовим каналом, а дуже короткий і вузький отвір - грижовим кільцем. Величина грижового кільця зазвичай менше випав органу. Іноді воно настільки вузько, що пропускає тільки кінчик пуговчатого зонда, тоді як в грижові ворота можна ввести вільно кулак або всю кисть. Грижовий отвір може мати щілинну, круглу або овальну форму. Різновиди грижового отвору обумовлюються локалізацією, етіологічними факторами, давністю грижі і частково видом тварини.
Грижовий мішок. Залежно від локалізації грижі, грижової мішок утворюється пристінковий очеревиною з поперечною фасцією живота (черевні грижі), пристеночной плеврою з поперечною фасцією грудей (міжреберні грудні грижі) або мозкової оболонки (мозкові грижі).
В грижовому мішку розрізняють: гирлі - отвір, за допомогою якого порожнину грижового мішка повідомляється з анатомічної порожниною очеревини, плеври і т. Д .; шийку - звужену частину грижового мішка; тел про - найбільш широку частину його, розташовану донизу від шийки; дно - вільну, найнижчу частину грижового мішка, що є продовженням його тіла.
Грижової мішок має грушоподібної, овальну або напівкулясту форму. Він може бути завбільшки з лісовий горіх, з голову дорослого людини і більше.
Вміст грижового мішка. Порожнина грижового мішка зазвичай містить органи, що володіють найбільшою рухливістю і лежать поблизу грижового отвору. У черевних грижах найчастіше знаходять тонкі кишки, сальник, рідше матку, сечовий міхур; в міжреберних грижах - частина легені; в мозкових грижах - відповідну ділянку мозку.
Грижового вода (грижового рідина) -це транссудат грижового мішка. При вправімих грижах він представляє собою серозну прозору або злегка опалесцирующую рідина. При обмеженні грижі транссудат стає мутним, серозно-кров'янисті і нерідко видає огидний гнильний запах. Транссудат нагромаджується в грижовому мішку іноді у великій кількості (до 300 мл) і служить джерелом септичного перитоніту. Дослідженнями встановлено, що кишкова петля вже через 5-6 годин після обмеження стає проникною для кишкової палички та інших мікробів, що живуть в кишечнику. Дослідами на собаках доведено, що грижового рідина, навіть при відсутності глибоких структурних змін в кишкової стінки, містить бактерії.
Класифікація гриж
За походженням грижі ділять на вроджені і набуті.
Вроджені грижі (Herniae congenitales) виникають внаслідок ненормально широких анатомічних отворів (паховий канал у самок, вагінальний канал у самців), наявності пупкового отвору або порочного розвитку черевної стінки, діафрагми та ін.
Мал. Правобічна інтравагшшльная грижа у жеребця: зліва - загальний вигляд; праворуч - показана збільшена шийка мошонки (Хірургічна клініка MB А).
Придбані грижі (Herniae acquisitae) характеризуються пізнім появою і нерідко повільним розвитком. Різновидом їх є грижі дорослих (Herniae adultorum).
Придбані грижі утворюються: внаслідок травми черевної стінки (удари рогом, копитом, падіння, взяття перешкод) - травматичні грижі (Herniae traumaticae); після порожнинних операцій - видалення кишкових каменів, кастрації кріпторхідов тощо. - післяопераційні грижі; після раптового розширення пахового каналу в момент, коли тварина сковзається, хвицає, при важких пологах, надмірній напрузі при роботі в результаті підвищення внутрішньочеревного тиску. До сприяючих причин належать: вроджена слабкість м'язової черевної стінки, спонтанний розрив м'язів після гнійних процесів і інфекційних захворювань (внаслідок ценкеровський переродження м'язів) і розтягнення черевної стінки тиском вагітної матки. Грижі, що утворилися в результаті розриву патологічно змінених м'язів, називають патологічними (Herniae pathologicae).
За анатомо-топографічними ознаками грижі ділять на черевні (Herniae abdominales), пупкові (Herniae umbilicales), промежинні (Herniae perineales), пахово-мошоночние (Herniae inguino-scrotales), діафрагмальні (Herniae diaphragmaticae), грижі стегнового каналу (Herniae femorales).
Ми вважаємо за необхідне класифікувати пахово-мошоночние грижі наступним чином.
Грижу, при якій кишкова петля або сальник (інші органи зустрічаються рідко) розташовується у вагінальному каналі, слід називати грижею вагінального каналу (Hernia canalis vaginalis). Якщо ті ж органи лежать в порожнині загальної піхвової оболонки, таку грижу треба називати интравагинальной (Hernia intravaginalis). Якщо утворюється новий грижової мішок, що лежить зовсім відособлено в мошонці - між шкірою, tunica dartos, куперовой фасцією, з одного боку, і загальної піхвової оболонкою - з іншого, то грижа повинна бути названа справжньою мошоночной (Hernia scrotalis vera).
Мал. Пупкова грижа.
Мал. Промежностная грижа у собаки (Хірургічна клініка MB А).
У тих випадках, коли відбувається розрив стінки пахового каналу і перитонеальний грижової мішок зі своїм спорядженням лежить поза вагінального каналу, т. Е. В паховій каналі, то утворюється справжня пахова грижа (Hernia inguinalis vera). Ця грижа може легко перейти в справжню мошоночную, якщо грижової мішок опускається під впливом вмісту і внутрішньочеревного тиску до основи мошонки.
За клінічними ознаками грижі ділять на зовнішні і внутрішні.
Якщо грижа виступає з порожнини живота в зовнішній відділ якої-небудь ділянки черевної стінки, то вона носить назву зовнішньої. Якщо нутрощі не виходять з черевної порожнини, а потрапляють в ненормально розширені фізіологічні отвори, кишені, або складки очеревини, то грижі називають внутрішніми. Ці грижі ніколи не з'являються на поверхні тіла, як би вони не були великі. До внутрішніх гриж відносяться: діафрагмальні, при яких органи черевної порожнини зміщуються при травматичних ушкодженнях або пороках діафрагми в порожнину плеври; Strangulatio ducto-spermatica, коли кишкова петля проникає в отвір, що утворився на місці спайки семяпровода з пристеночной очеревиною, що спостерігається іноді у биків, яких каструють, обриваючи насіннєвий канатик. Внутрішньої грижею називають також потрапляння кишкової петлі в foramen Winslowi - отвір, за допомогою якого повідомляються між собою сальникові Бурзу - bursae omeritales major і minor.
Грижі, легко вправляється при зміні положення тваринного або після застосування певних прийомів, називають вправімой, пли рухливими (Hernia reponibilis, Hernia mobilis). Якщо вміст грижового мішка не вдається вправити, грижа носить назву невправімой, або фіксованою (Hernia irreponibilis, Hernia fixata).
Невправімая грижа, при наявності зрощень грижового мішка з вмістом, називається зрощеної (Hernia accreta). Якщо вміст грижі ущемляється в грижовому отворі і викликає відповідну клінічну картину, то грижа отримує назву защемленої (Hernia incarcerata).
Патогенез. В основі освіти гриж лежить порушення рівноваги між внутрішньочеревним тиском, з одного боку, і опором черевної стінки - з іншого. Посилена напруга останньої веде до підвищення внутрішньочеревного тиску, що сприяє розриву черевних м'язів в місцях найменшого їх опору. Тривале повторне підвищення внутрішньочеревного тиску сприяє випинання пристеночной очеревини і нутрощів через дефект, що утворився або штучно розширені анатомічні отвори. Грижової мішок утворюється тим легше, ніж більш рухливими очеревина. Схуднення веде до зникнення подбрюшінного жирового шару, сприяє зсуву очеревини, т. Е. Утворення грижового мішка, і підвищує рухливість кишки. Сама черевна стінка стає більш в'ялою і менш здатною протистояти підвищенню внутрішньочеревного тиску.
Клінічні ознаки. Вправимі грижі характеризуються наявністю грижового отвору і обмеженою припухлості, зменшується або зникає при зміні положення тваринам і від тиску пальцями. Сальникова грижа має м'яку консистенцію, а при наявності в грижового мішку кишки - еластичну. Аускультацією грижі можна виявити перистальтику грижової кишки, а перкусією - тимпанічний звук.
Невправімая грижа характеризується утворенням спайок грижового мішка з навколишніми тканинами і грижового вмістом. Невправімая грижа не зменшується в об'ємі від тиску, болюча при дослідженні і, легко осложняясь копростазом, утиском і некрозом випала кишкової петлі, викликає відповідні загальні розлади.
Травматичні грижі виникають найчастіше у коней після травми черевної стінки на місці утворився м'язового дефекту і тому в літературі описуються зазвичай як черевні, або абдомінальні грижі (Herniae abdominales, Herniae ventrales). Грижовим мішком служить випнути через дефект пристінкова очеревина.
Мал. Діафрагмал'пая грижа: 1 - тонка кишка; 2 - печінка; а - серце; 4-діафрагма; 5 - жовчний міхур; в - шлунок.
Травматичні грижі зустрічаються в області: голодної ямки (Hernia traumatica paralnmbalis), подвздоха (Н. traumatica iliaca), підребер'я (Н. traumatica hypochondriaca), мечоподібного хряща (Н. traumatica serobi-culi cordis), білої лінії (Н. traumatica lineae albae ), пупка (Н. traumatica paraumbilicalis), лонних кісток (Н. traumatica pubica) і паху (Н. traumatica inguinalis).
Розпізнавання травматичних гриж в перші дні захворювання зустрічає труднощі внаслідок дифузного запального набряку і гемолімфоекстравазати, що розвиваються на місці утворення грижі. Наявність грижових воріт і грижового вмісту можна легко виявити через 8-12 днів, коли зникнуть симптоми забиття і частково розсмокчеться лімфо- екстравазат. Що залишається припухлість буває обмеженою і безболісною. Вона зникає від тиску, зменшується при зміні тваринам положення і нерідко збільшується після годування. Невправімие травматичні грижі зустрічаються дуже рідко.
Мал. Схема розвитку грижі білої лінії (а, б, в,):
1 і 3 - підшкірна жирова клітковина; 2 - коша; 4 - біла лінія; 5 - ретроперитонеального клітковина; 6 - очеревина; у - порожнину очеревини; 8 - сальник, що лежить в грижовому мішку.
Рис. Травматична грижа в області подвздоха у коня.
Мал. Травматична грижа в області підребер'я у свині.
Вражена грижа
Hernia Mcarcerata
Утиском грижі називають здавлення в грижовому отворі (каналі) кишкової петлі, в якій порушується кровообіг і припиняється просування вмісту. Розрізняють два виду обмеження - каловое і еластичне.
Калові обмеження (Incarceratio stercoracea) виникає на грунті переповнення і затримки вмісту в грижової кишкової петлі. Наявність у великій кількості твердого або рідкого, з домішкою газів, вмісту в кишці грижового мішка тягне за собою розлад кровообігу і утиск кишки в грижовому кільці або грижевом каналі.
Мал. Схема механізму обмеження:
1 - Обмеження кишкової петлі; 2 - Здавлення відвідного відрізка кишки переповненим призводить
Непрохідність грижової кишкової петлі наростає зазвичай повільно і тому симптоми ущемлення розвиваються поступово. Практично важливо знати, що симптоми калового утиску можуть зникнути спонтанно. Калові обмеження зустрічається у тварин рідко.
Еластичне обмеження (Strangulatio) виникає при наявності вузького грижового отвору. Обмеження в ньому грижової кишкової петлі відбувається в разі, коли сильно напружується черевний прес і тимчасово розширюється грижове кільце, внаслідок чого в грижової мішок впроваджується ще частина кишки. З припиненням дії черевного преса грижове кільце звужується до колишнього просвіту в результаті еластичності тканини і тому кишкова петля виявляється ущербною.
Еластичне обмеження спостерігається найчастіше у коней при інтравагінальних грижах. У жеребців воно зустрічається в сім разів частіше, ніж у кастратів.
Етіологія - обмеження грижі може бути викликано: щільністю і непіддатливі тканин або спастичним станом м'язів, що оточують грижове отвір; наявністю великого грижового мішка при вузькому грижевом отворі; скупченням вмісту в грижової кишкової петлі; запальними змінами стінок грижового мішка або грижового каналу.
Обмеження грижі найчастіше виникає після раптового розширення грижового отвору при одночасному різкому підвищенні всередині черевного тиску. В результаті ущемлення кишки в грижовому отворі порушується кровообіг і припиняється просування вмісту в защемленої кишкової петлі. Приводить кінець грижової кишкової петлі розтягується вмістом і здавлює в грижовому отворі порожній відвідний кінець кишки. Вражена в грижовому отворі частина кишки, сплюснута у вигляді смужки, носить назву странгуляційної борозни.
Так як тонкостінні вени брижі стискаються легше артерій, то виникає насамперед венозний застій. Грижового кишкова петля стає ціанотичний і збільшується в об'ємі внаслідок застійного набряку. Одночасно підвищується проникність кишкової стінки; в грижовому мішку з'являється серозно-кров'янистий транссудат - грижового вода. Наростаючий тиск на кишку і її брижу тягне за собою припинення юка крові, а потім тромбоз судин брижі і омертвіння защемленої
Кишкової петлі. Дзеркальний блиск серозного покриву зникає; кишкова петля набуває синьо-червоний колір, а потім стає майже чорною. Вона набрякла, пухка, роздута газами, при проколі не кровоточить і не перістальтірует.
Мал. Странгуляційної борозни (а).
Мертвіє (колліквационний некроз) спочатку слизова оболонка, потім м'язовий шар, і, нарешті, серозна оболонка кишки. У міру змертвіння стінка кишки стає тоншою. У порожнині грижового мішка нагромаджується грижового вода, яка містить, крім плазми крові, багато еритроцитів і мікробів. Нарешті, кишкова петля перфорується, вміст її надходить в грижової мішок, швидко розвивається септичний перитоніт, і тварина гине. Прийнято вважати, що обмеження кишки в продовження 8-10 годин достатньо, щоб викликати некроз її. Однак бувають випадки, коли подовження терміну обмеження в 2 рази і більше не викликає омертвіння кишкової петлі (особисті спостереження).
Клінічні ознаки. Симптомами обмеження грижі є: раптові напади кольок, відсутність дефекації, здуття кишечника, підвищення температури тіла, прискорений слабкий пульс і падіння кров'яного тиску. Підшкірні ін'єкції морфіну не припиняють нападів кольок, а лише послаблюють їх силу. Заспокійлива дія морфіну короткочасно. При наявності защемленої інтравагіналиюй грижі знаходять напружену, збільшену в обсязі мошонку. перкусія її дасть тпмпаніческій звук. З настанням змертвіння кишки виявляють при пальпації шийки мошонки шумплескоту (оливки). Пульс дуже слабкий і частий. Загальна температура у тварини сильно підвищена (39,5-40 °). Різко виражене депресивний стан. Тварина не реагує на зовнішні подразнення і відмовляється від корму.
Діагноз Найчастіше за все не зустрічає труднощів. У сумнівних випадках роблять інтраректального дослідження, а у дрібних тварин-рентгеноскопію. При диференціальному діагнозі, в випадках травматичних гриж, необхідно розрізняти справжню грижу від випадання нутрощів під шкіру.
випадання
Prolapsus
Цим терміном позначають випадання органу через патологічне отвір з анатомічної порожнини при одночасному розриві вистилає її оболонки. Наприклад, випинання або виходження мозкової речовини через дефект черепа при порушенні цілості мозкових оболонок називають Prolapsus cerebri; випадання сальника або кишки під шкіру або фасцію внаслідок розриву м'якої черевної стінки з вистилає її очеревиною позначають як Prolapsus omenti, Prolapsus intestini. Якщо будь-які нутрощі випадають назовні, то таке випадання слід називати евентрація (Eventratio).
У хірургічної ветеринарній практиці спостерігається евентрація кишки і сальника після кастрації самців з відкритого способу, після кастрації жеребців-кріпторхідов або операції защемленої грижі, а також після проникаючих вогнепальних поранень живота. Евентрація кишки доводиться застосовувати під час лапаротомії при видаленні кишкових каменів, для діагностичних цілей і т. П.
У клінічній практиці евентрація називають також зміщення під шкіру органів живота при великих розривах м'язової черевної стінки.
Діагноз. Для розпізнавання пролапсу застосовують ті ж методи дослідження, які були вказані. Однак бувають випадки, коли остаточний діагноз встановлюють лише на операційному столі під час видаленням грижі.
Прогноз. Вправимі вроджені пупкові і інтравагінальні грижі, з невеликим грижовим отвором, а також травматичні грижі у верхній частині подвздоха гояться спонтанно або легко піддаються лікуванню оперативним шляхом, і тому передбачення зазвичай буває сприятливим, Якщо грижа має широке грижове отвір або обмеження протягом 10-24 годин , прогноз несприятливо.
При травматичних великих грижах вентральної стінки живота і некрозі защемленої грижової кишки прогноз поганий.
лікування гриж
У ряді випадків настає спонтанне лікування гриж. Грижовий отвір заростає рубцевої тканиною, а порожнину грижового мішка облитерируется внаслідок зрощення його стінок між собою. Якщо грижовим отвором служить вагінальний (паховий) канал, то він звужується настільки, що стає непрохідним для кишки або сальника.
Найчастіше виявляють спонтанне лікування вроджених інтравагінальних і пупкових гриж у поросят, собак і лошат. Відомі також випадки, коли грижове отвір самостійно заростало при травматичною грижі у коней.
Грижі виліковуються спонтанно лише за умови, якщо грижове отвір (канал) незначне і тварини-гриженосітелі знаходяться в кращих умовах утримання та годівлі. У поросят вроджені інтравагінальні грижі зникають спонтанно в 30% випадків; одужання спостерігається в перші 2-2½ місяці. Після відлучення поросят від матері відсоток спонтанного вилікування інтравагінальних гриж різко падає. Пупкові грижі у лошат понад 6 місяців спонтанно зникають лише як виняток.
Рис. Випадання сліпої кишки у Лошади- (Хохлов).
Тварини-гриженосітелі нерідко відстають у рості, часто страждають шлунково-кишковими розладами і менш стійкі до інфекції. Використання для роботи коней-гриженосітелей майже завжди спричиняє збільшення грижі і привертає до ущемлення. Тому лікування гриж необхідно як з метою використання тварин в якості тягової сили, так і для відновлення здоров'я та збереження їх життя.
Основні завдання лікування гриж: вправлення грижового вмісту, усунення можливості рецидиву грижі шляхом закриття грижового отвору або зміцнення черевної стінки в області анатомічного дефекту.
Всі способи лікування гриж можна розділити на консервативні та оперативні.
До консервативним методам ставляться: застосування липкого пластиру, бандажа, давили пов'язок, втирання дратівливих мазей, підшкірні і внутрішньом'язові ін'єкції спирту та інших рідин з метою викликати реактивне запалення по колу грижового отвору і закрити його знов утворюється рубцевої тканиною. Однак досвід показав, що лікування гриж накладенням бандажа, давили пов'язок дорого, важко і не досягає мети. Втирання дратівливих мазей не приносить користі і ускладнює подальшу радикальну операцію. Внутрішньом'язові ін'єкції 95 ° спирту і підшкірні розплавленого парафіну ненадійні.
Оперативні методи лікування дають кращі результати. Усунення грижі оперативним шляхом носить назву гернектоміі (Hernectomia). Цю операцію найкраще робити у молодих тварин-гриженосітелей, так як у них вона легше здійсненна і дає менше післяопераційних ускладнень. Найбільші труднощі представляє лікування ущемлених гриж і гриж вправімих з великими грижового воротами,
При оперативному лікуванні гриж необхідно суворо дотримуватися правил асептики, мати в запасі стерильний матеріал і інструментарій на випадок застосування більш складних оперативних прийомів, наприклад резекції кишки; уникати розкриття, резекції, ампутації грижового мішка, якщо це не викликається крайньою необхідністю. Не слід перетворювати кожну операцію видаленням грижі в порожнинну, пов'язану з розкриттям порожнини очеревини. Наш особистий досвід показав, що все вправимі грижі, де б вони не утворилися, можна оперувати внебрюшинно, не розкриваючи грижового мішка, по типу інших операцій на черевній стінці. Післяопераційні ускладнення - нагноєння операційної рани, окологрижевая флегмона (Phlegmone perihernialis), якщо вони виникають, які не становлять серйозної небезпеки для тварин і можуть бути усунені при наданні своєчасної допомоги.
Позаочеревинні способи оперативного лікування гриж з використанням грижового мішка у вигляді біологічного тампона (див. Підручник «Оперативної хірургії» Оливкова) є кращою профілактикою найбільш небезпечних післяопераційних ускладнень (септичного перитоніту і евентрацій) в разі розриву швів і розбіжності операційної рани.
Лікування ущемлених гриж має бути тільки оперативним. Консервативне лікування допускається лише, коли операція не може бути здійснена по випадковим умов роботи (відсутність інструментарію, досвідчених помічників тощо.).
Способів консервативного лікування багато, хоча всі вони мають на меті вправлення (taxis, repositio), т. Е. Зворотне введення нутрощів, що випали в грижової мішок.
Виправлено грижового вмісту допустимо лише протягом перших 8 годин після обмеження.
Некровавое вправлення защемленої грижі слід вважати неприпустимим в наступних випадках: при тривалому обмеженні, так як створюється дуже велика небезпека розриву набряку грижової кишки; після попередніх енергійних спроб вправляння, ким би вони не робилися; при наявності вузького грижового отвору, абсолютно виключає можливість вправляння грижового вмісту; при запальних явищах; при сумнівному діагнозі.
Спроби вправляння грижі при еластичному обмеженні майже ніколи не досягають мети, тому, не гаючи часу, слід провести радикальну операцію грижесечеіія. Наш особистий досвід показав, що еластичне обмеження кишкової петлі у жеребців при іітравагінальних грижах настільки велике, що навіть неодноразові спроби потягнути ущемлену кишку рукою, введеної в порожнину очеревини після лапаротомін, не приносять ніякої користі. Швидше можна розірвати кишку, ніж подолати обмеження.
Попередня ін'єкція 5% -ного розчину новокаїну у вагінальний канал не послаблює обмеження. Кільцеподібне звуження цього каналу, з працею пропускає кінчик пальця, не дає можливості вправити отечную, роздуту газами і паралізовану кишкову петлю. Прокол кишки тонкою голкою з метою аспірації газу не дає ніякого ефекту. Однак та ж кишкова петля легко вправляється, якщо попередньо розсікти ножем кольцевидное звуження (див. Підручник «Оперативна хірургія» Оливкова). Першою повинна бути вправлений та частина кишки, яка проникла в грижової мішок останньої.
Якщо життєздатність защемленої кишки викликає сумніву, треба обкласти кишку марлевими серветками, змоченими в гарячій (40 °) фізіологічної рідини, і почекати 10-15 хвилин. Порозовеніе кишки і поява перистальтики служать протипоказанням для її резекції. Після вправляння кишкової петлі необхідно, по можливості, більше витягнути отпрепарованную загальну вагінальну оболонку, повернути її 2-3 рази по поздовжній осі (на 2-3 обороту) і накласти на неї можливо вище лещеткі, оброблені сулемовой пастою. Лещеткі видаляють найчастіше на 8-10-й день.
