- Загальні відомості
- причини
- патогенез
- Класифікація
- Симптоми грижі стравоходу
- ускладнення
- діагностика
- Диференціальна діагностика
- Лікування грижі стравоходу
- Прогноз і профілактика
Грижа стравоходу - це рецидивуюче зміщення черевного кінця стравоходу, кардіального відділу шлунку, іноді петель кишечника в заднє середостіння через стравохідний отвір діафрагми. Виявляється болями в епігастральній ділянці і грудній клітці, кашлем, блювотою з прожилками крові, гикавкою. Діагностика грунтується на рентгенографії органів черевної та грудної області, ЕГДС. На початкових етапах грижа стравоходу вимагає дотримання деяких консервативних заходів (зниження ваги, відмова від тугих ременів і поясів, сон з піднятим головним кінцем), при їх неефективності та розвитку важкої ГЕРХ необхідно оперативне лікування.
Загальні відомості
Грижа стравоходу ( діафрагмальна грижа , грижа стравохідного отвору діафрагми ) - хронічне рецидивуюче захворювання, що характеризується переміщенням початкового абдомінального відділу травної трубки в наддіафрагмальной область через природне (стравоходу) отвір в діафрагмі. Найчастіше в грудну порожнину зміщуються абдомінальний кінець стравоходу і кард шлунка. В основі патогенезу грижі стравоходу лежить підвищення внутрішньочеревного тиску і ослаблення зв'язкового апарату в області стравохідного отвору діафрагми.
Саме тому патологією в основному страждають жінки (це пов'язано з вагітністю) і літні люди. Так, до 40 років поширеність захворювання становить всього 10%, а після 70 років - уже 70% випадків. Також відмічено, що жителі розвинених країн частіше стикаються з даними станом. Пов'язують цей факт з звичками харчування - вживання бідної на клітковину їжі призводить до запорів і значного напруження при дефекації, що в свою чергу веде до підвищення внутрішньочеревного тиску і утворення грижі. У пацієнтів відділень гастроентерології грижі стравоходу виявляють в 6 разів частіше, ніж у загальній популяції.
грижа стравоходу
причини
В основі появи грижі стравоходу лежать два патогенетичних фактори: ослаблення зв'язкового апарату, що фіксує кардіальний відділ шлунка, і підвищення внутрішньочеревного тиску. Якщо перший фактор найчастіше пов'язаний з вродженими особливостями, то до підвищення тиску в черевній порожнині можуть призводити запори, підвищений метеоризм, асцит , Зайва вага, вагітність, надмірні фізичні навантаження.
Також існує ряд факторів, що ведуть до вкорочення стравоходу і подальшого підтягування його абдомінального кінця і кардіального відділу шлунку в середостіння. До таких факторів відносять деякі захворювання стравоходу, пороки серця . До станів, що збільшує ризик розвитку грижі стравоходу, відносять ожиріння , Хронічні обструктивні захворювання легень, запори, метеоризм, часту блювоту, вагітність, старечий вік, різні дисплазії сполучної тканини , Асцит.
патогенез
Зсув нижніх відділів стравоходу і кардіального відділу шлунку в грудну клітину відбувається без участі очеревини, тому грижа стравоходу не має грижового мішка. Після утворення грижі блукаючий нерв значно розслабляється, зникає кут Гіса (гострий кут, під яким стравохід впадає в шлунок, перешкоджає зворотному ввезенню їжі в стравохід), припиняє функціонувати клапанний механізм кардії (також перешкоджає гастроезофагеального рефлюксу). Через перерахованих механізмів кровообіг в кардіальному відділі шлунка порушується; це веде до збільшення ГЕРХ , А отже - і до прогресування грижі.
Класифікація
Залежно від того, які саме частини травної трубки проникають в стравохідний отвір діафрагми, виділяють три види гриж стравоходу: змінна, або аксіальна (в заднє середостіння зміщуються стравохід, кардіо шлунка); параезофагеальние (нижня частина стравоходу і кард шлунка залишаються під діафрагмою, а в грудну порожнину зміщується тільки дно шлунка) і змішана (поєднує в собі властивості і аксіальній, і параезофагеальной гриж).
Симптоми грижі стравоходу
Часто навіть великі грижовоговипинання ніяк не проявляються. Найбільш важкий перебіг мають величезні грижі з проникненням в заднє середостіння більшої частини шлунка і кишечника. Виявлення патології тісно пов'язане з діагностикою рефлюксу, проте наголошується, що прогресування грижі частіше за все не погіршує перебіг ГЕРХ. Найбільш частим проявом захворювання є больовий синдром.
Біль може виникати в епігастральній ділянці, лівому підребер'ї, в області серця. Інтенсивність болю зазвичай тісно пов'язана з часом прийому їжі і її об'ємом - сильний біль виникає відразу після їжі, і чим рясніше була трапеза, тим біль інтенсивніше. Біль посилюється при нахилах, згинаннях тулуба, фізичному навантаженні. Зменшити прояви больового синдрому можна прийомом антацидних засобів. Іноді болю при грижі стравоходу можуть нагадувати напад стенокардії .
До іншим, більш рідкісним, симптомів відносять блювоту (часто з прожилками крові), епізоди ціанозу, затримки дихання уві сні, вибухне лівої половини грудної клітини, печію, кислу відрижку, кашель, порушення ковтання, гикавку.
ускладнення
Грижа стравоходу часто ускладнюється розвитком езофагіту рефлюксна генезу, виразок стравоходу, рубцевих стриктур з укороченням стравоходу. У шлунку може утворитися виразка, вперто не піддається лікуванню, часто ускладнюється кровотечами, перфорацією. При наявності параезофагеальной грижі в середостіння може зміщуватися кишечник з розвитком його утиску і кишкової непрохідності .
Через сильний біль, що виникають відразу після прийому їжі, пацієнти можуть відчувати відразу до їжі, що призводить до значної втрати ваги і виснаження. З боку респіраторної системи можливі епізоди зупинки дихання уві сні, розвиток аспіраційної пневмонії через регургітації вмісту шлунка.
діагностика
Обстеження пацієнтів здійснюється лікарем-гастроентерологом і абдомінальним хірургом. Два основні методи діагностики грижі стравоходу - рентгенологічний та ендоскопічний в сукупності забезпечують лише 85% достовірності результату. Консультація лікар-ендоскопіст потрібно для проведення езофагогастродуоденоскопіі .
Під час ЕГДС візуалізується незмінений стравохід, навколо нижньої частини якого ритмічно змикається діафрагма (в такт дихальним рухам), або видно циркулярно вибухаючої в просвіт стравоходу кардіальний відділ шлунка - це найбільш достовірні критерії грижі стравоходу. Однак, слід пам'ятати, що дані ознаки можуть спостерігатися і через блювотних рухів, часто виникають при проведенні ендоскопа через глотку, що обумовлює високу частоту гіпердіагностики грижі стравоходу. У більшості випадків ЕГДС дозволяє лише діагностувати рефлюкс вмісту шлунку в стравохід.
Рентгенологічна діагностика діафрагмальної грижі здійснюється в кілька етапів. Спочатку здійснюють оглядову рентгенографію органів черевної порожнини , На якій реєструють тінь стравоходу, розташування куполів діафрагми і газового міхура шлунка. На наступному етапі проводиться рентгенографія стравоходу і рентгенографія шлунка з введенням контрасту в вертикальному положенні. Оцінюється проходження контрасту по травній трубці, швидкість спорожнення шлунка.
На третьому етапі виробляються знімки в горизонтальному положенні і з опущеним головним кінцем. У нормі запірательний механізм кардії і кут Гіса перешкоджають зворотному переміщенню барієвої суспензії в стравохід. При грижі стравохідного отвору ці механізми не працюють, тому відзначається гастроезофагеальний рефлюкс. Після цього пацієнт знову повертається у вертикальне положення, і досліджується стан газового міхура шлунка, наявність або відсутність контрасту в стравоході.
При невеликих розмірах, відсутності клінічної симптоматики грижа стравоходу після подібного дослідження діагностується лише у третини пацієнтів. Деякі гастроентерологи рекомендують доповнити рентгенологічне дослідження спеціальними методиками, завдяки яким підвищується тиск в черевній порожнині. Однак більшість авторів сходяться на тому, що подібні методи лише погіршують стан хворого і призводять до гіпердіагностики патології.
Допомогти в постановці діагнозу може і езофагеальна манометр . При проведенні цього дослідження оцінюється функціональний стан нижнього сфінктера стравоходу, його протяжність і здатність до розслаблення при ковтанні, а також виявляються епізоди його релаксації поза періодів ковтання. Широкого поширення цей метод не отримав. УЗД органів черевної порожнини , КТ і МСКТ , Не пропонують достовірних даних для діагностики грижі стравоходу, проте дозволяють провести диференціальну діагностику з іншими захворюваннями шлунково-кишкового тракту.
КТ ОЧП (3D-реконструкція) стравоходу і шлунка. Аксіальна грижа стравохідного отвору діафрагми, стравохідно-шлунковий перехід і кардіо (червона стрілка) в грудній порожнині. Шлунок (синя стрілка), стравохід (зелена стрілка).
Диференціальна діагностика
Диференціювати захворювання слід з патологією, що супроводжується езофагітом; стенокардією; ураженням нервів грудного відділу спинного мозку; релаксацією купола діафрагми ; синдромом Каста (грижа стравохідного отвору діафрагми, холецистит , виразкова хвороба ДПК ); тріадою Сейнта (грижа стравоходу, дивертикули товстої кишки , ЖКХ ).
Лікування грижі стравоходу
Лікування завжди починають з консервативних заходів. Пацієнту рекомендують нормалізувати вагу, відмовитися від використання тісних поясів і ременів. Спати слід з піднесеним головним кінцем. Харчуватися потрібно часто, невеликими порціями, включати в раціон достатню кількість клітковини. Медикаментозна терапія спрямована на попередження і лікування головного ускладнення - ГЕРБ. Для цього використовуються інгібітори протонної помпи в поступово знижуються дозах курсом до двох місяців, з подальшим переходом на короткочасний курс антацидів. У лікування обов'язково включають прокинетики (домперидон).
Оперативне лікування грижі стравоходу показано при розвитку важких форм ГЕРХ; торпидного рефлюкс-езофагіту, що не піддається консервативному лікуванню; стравоходу Баррета (передраковий стан, що з'являється на тлі ГЕРХ). Може бути проведена як відкрита, так і лапароскопічна операція. Для усунення езофагеальному грижі використовують ендоскопічну фундоплікацію і гастрокардіопексію , виконують операцію БЕЛС .
Прогноз і профілактика
Прогноз сприятливий за умови своєчасної профілактики важких ускладнень. Самолікування неможливо, але при дотриманні рекомендацій гастроентеролога відзначається перебіг захворювання з мінімальними клінічними проявами і навіть без них. Профілактика включає в себе регулярне ендоскопічне обстеження пацієнтів з групи ризику, особливо гастроентерологічного профілю. Обов'язково проведення протирецидивної терапії захворювань травного тракту.
