- Загальні відомості
- причини
- Класифікація
- симптоми грижі
- ускладнення
- діагностика
- Лікування грижі стравоходу
- Прогноз і профілактика
Грижа стравохідного отвору діафрагми - грижовоговипинання, що утворюється при зміщенні в грудну порожнину анатомічних структур, які в нормальному положенні розміщуються під діафрагмою - абдомінального відрізка стравоходу, кардіального відділу шлунку, петель кишечника. Відзначається загрудинний біль, печія, регургітація, дисфагія, гикавка, аритмія. Діагностика передбачає проведення рентгенографії стравоходу і шлунка, езофагоманометріі, езофагогастроскопіі. Лікування може включати фармакотерапию рефлюксу або хірургічну тактику - пластику діафрагмальної грижі.
Загальні відомості
Грижі стравохідного отвору діафрагми в сучасної герніології зустрічаються досить часто. Ймовірність утворення діафрагмальної грижі збільшується пропорційно віку - з 9% у осіб молодше 40 років до 69% у осіб старше 70 років. Найбільш часто грижа стравоходу утворюється у жінок. У половині випадків захворювання протікає безсимптомно і залишається нерозпізнаним. Іноді пацієнти тривало лікуються у гастроентеролога з приводу супутніх захворювань, що визначають провідні клінічні прояви, - хронічного гастриту , Холециститу, виразки шлунка .
Грижа стравохідного отвору діафрагми
причини
Параезофагеальние грижа може носити вроджений або набутий характер. У дітей патологія, як правило, пов'язана з ембріональним пороком - укороченням стравоходу і вимагає хірургічного втручання вже в ранньому віці. Придбані грижі обумовлені інволютивними змінами - розвивається слабкістю зв'язкового апарату стравохідного отвору діафрагми. З віком сполучнотканинні структури, які утримують стравохід в диафрагмальном отворі, піддаються дистрофічних процесів, втрати еластичності і атрофії.
Аналогічна ситуація часто спостерігається у астенізірованних, детренірованних осіб, а також людей, які страждають захворюваннями, пов'язаними зі слабкістю сполучної тканини ( синдромом Марфана , Плоскостопістю, варикозним розширенням вен, гемороєм , Дивертикулезом кишечника і т. Д.). У зв'язку з цим параезофагеальние грижа нерідко супроводжує стегнової грижі, пахової грижі, грижі білої лінії живота, пупкової грижі.
Факторами, що збільшують ризик розвитку грижі, служать обставини, що супроводжуються систематичним або раптове критичним підвищенням внутрішньочеревного тиску:
За наявними даними, близько 18% жінок з повторною вагітністю страждають діафрагмальної грижею. Також до розвитку грижі привертає порушення моторики травного тракту при гіпермоторних дискинезиях стравоходу , Супутніх виразковій хворобі ДПК і шлунка, хронічний гастродуоденіт , Панкреатиту, калькульозногохолециститу .
Виникненню гриж сприяє поздовжнє вкорочення стравоходу внаслідок його рубцево-запальної деформації, що розвилася в результаті рефлюкс-езофагіту , Езофагеальному виразки, хімічного або термічного опіку. Прямим наслідком ослаблення зв'язкового апарату діафрагми служить розширення стравохідного отвору і освіту грижових воріт, через які абдомінальний ділянку стравоходу і кардіальна частина шлунка пролабіруют в грудну порожнину.
Класифікація
На основі рентгенологічних ознак і обсягу зміщення шлунка в грудну порожнину сучасні абдомінальні хірурги і гастроентерологи розрізняють три ступеня грижовоговипинання:
- I ступінь. Абдомінальна частина стравоходу знаходиться над діафрагмою, кардіо розташована на рівні діафрагми, а шлунок безпосередньо прилягає до неї.
- II ступінь. Відзначається зміщення абдомінального відділу стравоходу в грудну порожнину і розташування шлунка в області стравохідного отвору діафрагми.
- III ступінь. У грудній порожнині знаходяться всі поддіафрагмальние структури - абдомінальна частина стравоходу, кардіо, дно і тіло шлунка (іноді антральний відділ шлунка).
Відповідно до анатомічними особливостями виділяють ковзаючу, параезофагеальние і змішану диафрагмальную грижі. При ковзної (осьовий, аксіальної) грижі відзначається вільне проникнення абдомінальної частини стравоходу, кардії і дна шлунка через стравохідний отвір діафрагми в грудну порожнину і самостійний повернення (при зміні положення тіла) назад в черевну порожнину. Аксіальні грижі зустрічаються в більшості випадків і в залежності від зміщувався ділянки можуть бути кардіальним, кардіофундальной, субтотальна або тотальножелудочнимі.
Параезофагеальние грижа характеризується знаходженням дистальної частини стравоходу і кардії під діафрагмою, але зміщенням частини шлунка в грудну порожнину і його розташуванням над діафрагмою, поруч з грудним відділом стравоходу, т. Е. Параезофагеально. Розрізняють фундального і антральні параезофагеальние грижі. При змішаній грижі поєднуються аксіальний і параезофагеальние механізми. Також в окрему форму виділяють вроджений короткий стравохід з «внутрішньогрудних» розташуванням шлунка.
КТ ОЧП (3D-реконструкція) стравоходу і шлунка. Аксіальна грижа стравохідного отвору діафрагми, стравохідно-шлунковий перехід і кардіо (червона стрілка) в грудній порожнині. Шлунок (синя стрілка), стравохід (зелена стрілка).
симптоми грижі
Близько половини випадків протікають безсимптомно або супроводжуються слабо вираженими клінічними проявами. Типовою ознакою патології вважається больовий синдром, який зазвичай локалізується в епігастрії, поширюється по ходу стравоходу або іррадіює в межлопаточную область і спину. Іноді біль може носити характер, що оперізує, нагадуючи панкреатит. Нерідко відзначаються загрудінні болю (некоронарного кардиалгия), які можуть прийматися за стенокардію або інфаркт міокарда .
Діффереціальнимі ознаками больового синдрому при грижі стравохідного отвору діафрагми служать: поява болю переважно після їжі, фізичного навантаження, при метеоризмі, кашлі, в положенні лежачи; зменшення або зникнення болю після відрижки, глибокого вдиху, блювоти , Зміни положення тіла, прийому води; посилення болю при нахилі вперед. У разі обмеження грижового мішка виникають інтенсивні переймоподібні болі за грудиною з іррадіацією між лопатками, нудота , Блювота з кров'ю, ціаноз, задишка, тахікардія, гіпотонія.
У третини хворих провідним симптомом є порушення серцевого ритму по типу екстрасистолії або пароксизмальної тахікардії . Найчастіше дані прояви приводять до діагностичних помилок і тривалого безуспішного лікування у кардіолога. Оскільки грижа закономірно веде до розвитку ГЕРХ , Виникає група симптомів, пов'язаних з порушенням травлення. Пацієнти, як правило, скаржаться на відрижку шлунковим вмістом або жовчю, відчуття гіркоти у роті, відрижку повітрям . Нерідко відзначається відрижка недавно прийнятої їжею без попередньої нудоти; регургітація частіше розвивається в горизонтальному положенні, вночі.
Патогномонічною проявом захворювання служить дисфагія - порушення проходження харчової грудки по стравоходу. Дане прояв частіше супроводжує прийом напіврідкої або рідкої їжі, занадто холодної або гарячої води; розвивається при поспішної їжі або психотравмуючих факторах. Для грижі стравоходу також характерні печія , гикавка , Болі і печіння в мові, захриплість.
ускладнення
При попаданні шлункового вмісту в дихальні шляхи може розвиватися трахеобронхит , бронхіальна астма, аспіраційна пневмонія . У клінічній картині часто відзначається анемічний синдром, пов'язаний з прихованим кровотечею з нижніх відділів стравоходу і шлунка внаслідок рефлюкс-езофагіту, ерозивного гастриту , Пептичних виразок стравоходу.
діагностика
Зазвичай грижі вперше виявляються при проведенні рентгенографії ОГК , рентгенографії стравоходу і шлунка або в ході ендоскопічного обстеження ( езофагоскопії , гастроскопії ). Рентгенологічними ознаками патології служать високе розташування стравохідногосфінктера, знаходження кардії над діафрагмою, відсутність поддиафрагмального відділу стравоходу, розширення діаметра стравохідного отвору діафрагми, затримка барієвої суспензії в грижі та ін.
КТ органів черевної порожнини. Грижа стравохідного отвору діафрагми. Пролабування перігастральних клітковини в грудну порожнину через розширений стравохідний отвір
В ході ендоскопії, як правило, визначається зміщення стравохідно-шлункової лінії вище діафрагми, ознаки езофагіту і гастриту, ерозії і виразки слизової. для виключення пухлин стравоходу Здійснюється ендоскопічна біопсія слизової і морфологічне дослідження біоптату. З метою розпізнавання латентного кровотечі з шлунково-кишкового тракту досліджується кал на приховану кров.
Особливе місце в діагностиці грижі стравохідного отвору діафрагми відводиться езофагеальному манометр , Що дозволяє оцінити стан сфінктерів (глоткової-стравохідного та кардіального), рухову функцію стравоходу на різних рівнях (тривалість, амплітуду і характер скорочень - спастичний або перистальтический), а також відстежити ефективність консервативної терапії. Для дослідження середовища шлунково-кишкового тракту проводиться імпедансометрія , гастрокардіомоніторінг , Внутрішньостравохідна і внутрижелудочная рН-метрія .
Лікування грижі стравоходу
Лікування починають з консервативних заходів. Оскільки в клініці на перший план виходять симптоми рефлюксу, консервативне лікування спрямоване головним чином на їх усунення. В комплексне медикаментозне лікування включаються антацидні препарати (гідроксид алюмінію і магнію, алюмінію гідроксид, магнію карбонат, магнію оксид і ін.), Н2-блокатори гістамінових рецепторів (ранітидин), інгібітори протонного насоса (омепразол, пантопразол, езомепразол). Рекомендується нормалізація ваги, дотримання дієти, що щадить, дробове харчування з останнім прийомом їжі не пізніше 3-х годин до сну, сон в ліжку з піднятим узголів'ям, виняток фізичних навантажень.
До хірургічних методів вдаються при ускладнених формах гриж (звуженні стравоходу, обмеженні діафрагмальної грижі ), Безуспішності медикаментозної терапії або диспластичних змінах слизової стравоходу. Серед усього розмаїття способів виділяють наступні групи втручань: операції з ушиванням грижових воріт і зміцненням стравохідно-діафрагмальної зв'язки (пластика діафрагмальної грижі, крурорафія), операції з фіксацією шлунка ( гастропексія ), Операції з відновлення гострого кут між дном шлунка і абдомінальним відділом стравоходу ( фундоплікація ). При формуванні рубцевого стенозу може знадобитися резекція стравоходу .
Прогноз і профілактика
Ускладнений перебіг грижі пов'язане з ймовірністю розвитку катарального, ерозивного або виразкового рефлюкс-езофагіту; виразки стравоходу; стравохідного або шлункової кровотечі; рубцового стенозирования стравоходу; перфорації стравоходу; обмеження грижі, рефлекторної стенокардії. При тривалому перебігу езофагіту підвищується ймовірність розвитку раку стравоходу . Після хірургічного втручання рецидиви спостерігаються рідко.
Профілактика утворення грижі, перш за все, полягає в зміцненні м'язів живота, заняттях ЛФК, лікуванні закрепів, виключення важких фізичних навантажень. Пацієнти з діагностованою діафрагмальної грижею підлягають диспансерному спостереженню у гастроентеролога.
