Черевні грижі - Сторінка 3 з 3 - Хірургічні хвороби - Медична навчальна література

Обмеження (incarceratio) грижі є раптове стискування грижового вмісту або в грижових воротах (грижевом кільці), або в гирлі-шийці грижового мішка, або серед зрощень в грижовому мішку. При обмеженні завжди мають місце:

1. порушення кровообігу в утиску органі;
2. порушення функції ураженого органу;
3. наявність загальних явищ, обумовлених важливістю для організму ураженого органу. За частотою та ступеня тяжкості зустрічаються утисків на першому місці стоїть обмеження петлі кишки.

Серед причин, що призводять до обмеження, виділяють:

• спастичний стан тканин, що оточують грижове отвір - грижове кільце (еластичне обмеження) (рис.4, а);
• вузькість грижового отвору (частіше обмежуються грижі з коротким анамнезом захворювання);
• виражені спайкові процеси в шийці-гирлі або в тілі грижового мішка, що призводить до обмеження вмісту всередині грижового мішка;
• раптове різке збільшення грижового вмісту при виходженні в грижової мішок декількох органів або за рахунок переповнення кишки каловими масами (калові обмеження) (рис.4, б).

Мал. 4. Механізми обмеження грижі: а - еластичне обмеження: б - калові обмеження

Зазвичай обмеження виникає після підняття тяжкості, при сильному напруженні, кашлі і т.п., тобто при надмірній напрузі черевного преса. Обмеження нутрощів в грижі супроводжується появою різких болів, що, в свою чергу, викликає додаткову напругу черевної стінки (захисна реакція черевної стінки на роздратування очеревини), а це призводить до ще більшого звуження грижових воріт, що підсилює обмеження. Створюється так званий «порочне коло» обмеження, який є причиною тяжкого перебігу цього ускладнення грижі і пояснює той факт, що обмеження грижі, як правило, не має тенденції до самостійного се вправляння.

Клінічна картина обмеження грижі досить різноманітна. У класичних випадках симптоми цього ускладнення грижі можна розділити на три групи:

1. загальні явища (біль, підвищення температури тіла, розлад функції шлунково-кишкового тракту та сечовивідної системи, колапс);
2. місцеві зміни в області грижового випинання;
3. ускладнення, обумовлені обмеженням тканин органу (перитоніт, флегмона черевної стінки).

Класичними місцевими клінічними ознаками обмеження будь грижі є:

• раптово виникла біль в зоні грижового випинання або в животі;
• помітне збільшення розміру грижового випинання, яке стає напруженим;
• неможливість вправляння раніше легко вправляється грижі. Ступінь вираженості цих симптомів різна.

Слідом за перерахованими симптомами обмеження грижі, а іноді і одночасно з ними з'являються симптоми, пов'язані з розвитком кишкової непрохідності: нудота, блювота, затримка стільця і ​​газів, метеоризм, гикавка. Діагностика обмеження грижі, як правило, не викликає ускладнень. Однак в деяких випадках діагностувати ущемлену грижу буває досить важко. Нерідко буває важко провести диференціальну діагностику між защемленої грижею і копростазом, особливо у випадках калового утиску. Eclez запропонував відрізняти обмеження грижі від копростазу за ознаками, представленими в табл. 1.

Таблиця I. Відмінності між копростазом і утиском грижіОзнакаКопростазОбмеження грижі

Виникає Поступово, повільно Раптово Припухлість в області грижі

1. невправимая
2. збільшується поступово
3. чутлива різко
4. напружена незначно
5. кашлевой поштовх збережений

1. невправимая
2. збільшується поступово
3. різко болюча
4. різко напружена
5. кашлевой поштовх відсутній

Обтурація кишечника Неповна Повна Блювота Незначна Багаторазова, болісна, часто кишковим вмістом Загальний стан хворого Злегка порушено Важке

Приводом для помилкової діагностики обмеження грижі у хворих, які не мають грижі, можуть бути випадки наявності у них запальних процесів в зоні можливого утворення грижі (запалення лімфатичних вузлів в паховій або стегновій області, наявність запального натечника в паховій області). Нерідко обмеження грижі діагностується у хворих при невправімой грижі.

Правильного діагнозу сприятиме ретельне вивчення анамнезу розвитку захворювання. У хірургічній практиці зустрічаються випадки, коли в грижового мішку знаходяться дві або кілька петель кишки, які з'єднані між собою петлею кишки, розташованої в черевній порожнині. У момент утиску основні зміни можуть виникнути в петлі кишки, що лежить в черевній порожнині, а не в петлях, що знаходяться в самому грижовому мішку, - зворотне, ретроградний утиск (Рис.5, а) . Однією з форм обмеження грижі, що представляє значні труднощі для діагностики, є грижа Richter, при якій в грижових воротах ущемляється тільки частина кишкової стінки, протилежної лінії прикріплення брижі (рис.5, б). До різновидів пристінкового защемлення грижі відноситься і грижа Littre, при якій в грижовому мішку знаходиться защемлений дивертикул Meckel.

Мал. 5. Види обмеження грижі: а - ретроградний обмеження; б - ріхтеровское обмеження

У літературі описані випадки мнимого (помилкового) обмеження, названого на ім'я автора, вперше описав його (incarcerate Broca). Причиною виникнення помилкових ознак утиску грижі є надходження в грижової мішок запального ексудату з черевної порожнини. При цьому раніше вправимая грижа стає невправімой, напруженою, виникає біль в грижі.

Патологічні зміни в утиску органі залежать від ступеня його здавлення ущемлюють кільцем, терміну, що пройшов з моменту обмеження, і будови самого органу. У тих випадках, коли в грижового мішку ущемляються петлі кишечника, слід виділяти три ділянки кишки, в яких відбуваються різні патоморфологічні процеси:

• центральний, розташований в грижовому мішку нижче місця обмеження;
• приводить коліно кишкової петлі, розташоване в черевній порожнині до місця обмеження
• відводить коліно кишки, розташоване в черевній порожнині нижче місця обмеження.

Найбільші морфологічні зміни відбуваються в центральному відділі кишкової петлі. При обмеженні петлі кишки на ній утворюються дві борозни здавлення - странгуляційної борозни. Пошкодження стінки приводить петлі кишки вище місця розташування странгуляційної борозни зазвичай виражено значніше, ніж ушкодження стінки в зворотному відділі кишки нижче странгуляційної борозни. Цю обставину слід враховувати при виконанні резекції кишки.

Морфологічні зміни при защемленої грижі розвиваються і в грижовому мішку. У ньому накопичується серозна рідина - грижового вода. Спочатку вона стерильна, а потім, по мерс проникнення в порожнину грижового мішка мікроорганізмів, грижового вода інфікується. У стінці грижового мішка розвивається запальний процес, який може перейти на навколишні його м'які тканини.

Хірургічна тактика при обмеженні грижі. З огляду на патоморфологічні зміни, які відбуваються в ущемлених органах, і ті наслідки, до яких призводить прогресування цих змін (якщо своєчасно не усунути обмеження), стає очевидним, що в лікуванні защемленої грижі головним моментом є негайне усунення обмеження - екстрена операція.

Принципи оперативного втручання при защемленої грижі:

1. розсічення зовнішніх покривів над грижовим мішком (виділення всього грижового мішка з навколишніх тканин неприпустимо, так як при цьому в черевну порожнину може вправитися зміни вмісту грижового мішка);
2. розтин грижового мішка і фіксація грижового вмісту;
3. розсічення обмежує кільця;
4. огляд ущемлених органів для визначення їх життєздатності;
5. пластика дефекту черевної стінки.

Вироблений шкірний розріз при защемленої грижі повинен бути досить великим. Це в значній мірі полегшує маніпуляції на грижовому мішку. У разі ускладнення ущемленої грижі розвитком флегмони черевної стінки операція повинна починатися зі серединної лапаротомії. При розтині грижового мішка слід пам'ятати про можливість пошкодження органів, що знаходяться в грижовому мішку. Розсікати ущемляє кільце більш безпечно по зонду Kocher або під контролем пальця. Огляд ущемлених в грижовому мішку органів повинен бути дуже ретельним. Головне його завдання полягає у визначенні життєздатності їхніх тканин.

Для визначення життєздатності тканин звільнених від утиску органів (мова йде про стінці кишки) рекомендується орієнтуватися на наступні ознаки:

• життєздатна кишка швидко набирає нормального вигляду, забарвлення її стає рожевою, серозна оболонка блищить;
• стінка кишки стає еластичною, рухова функція її не порушена, чітко видно перистальтика стінки кишки;
• судини брижі кишки добре пульсують, набряку брижі немає.

Безперечними ознаками нежиттєздатності кишки і безумовним показанням до резекції її ділянки є: темне забарвлення стінки кишки, тьмяність її серозної оболонки, в'ялість стінки кишки, відсутність її перистальтики і пульсації судин брижі кишки.

У разі сумніву в життєздатності стінки кишки після її обмеження необхідно виконати «реанімаційні» заходи, які включають в себе введення теплого 0,25% розчину новокаїну в брижі кишки і накладення на змінений ділянку кишки марлевої серветки, змоченої гарячим фізіологічним розчином. Якщо грубих змін в тканинах кишки не відбулося, то через 25-30 хв. стінка кишки приймає нормальний вигляд. В іншому випадку слід говорити про наявність необоротних змін в стінці кишки.

Пошкодження грижі можна розділити на дві категорії:

1. мимовільні розриви
2. травматичні ушкодження.

Мимовільні розриви кишки відбуваються у вільній грижі внаслідок різкого підвищення внутрішньочеревного тиску. До травматичних ушкоджень грижі можуть привести всілякі поранення області грижового випинання.

Якщо ви знайшли помилку, будь ласка, виділіть фрагмент тексту і натисніть Ctrl + Enter.