Мікози носа і навколоносових пазух

1. Загальні відомості
2. Причини мікозів носа і навколоносових пазух
3. патогенез
4. Класифікація
5. Симптоми мікозів носа і навколоносових пазух
6. ускладнення
7. діагностика
8. Лікування мікозів носа і навколоносових пазух
9. Прогноз і профілактика

Мікози носа і навколоносових пазух - ураження слизових оболонок носової порожнини та придаткових синусів грибкової етіології. Основні клінічні прояви - інтоксикаційний синдром, сухість, свербіж і відчуття дискомфорту, які змінюються порушенням носового дихання і рясними виділеннями творожистого, гнійного або кашкоподібного характеру з неприємним запахом. Діагностика грунтується на даних анамнезу, передній риноскопії, бактеріологічного і мікроскопічного дослідження, результати променевих методів візуалізації. При лікуванні проводять хірургічну санацію вогнища інфекції, використовують протигрибкові препарати і симптоматичні засоби.

Загальні відомості

мікози носа і навколоносових пазух є найменш поширеним варіантом грибкового ураження ЛОР-органів - близько 4% від всіх поразок верхніх дихальних шляхів. Проте, згідно зі статистичними даними, більше 50% всіх синуситів мають грибкову етіологію. Основними збудниками є гриби C.albicans, A.niger і А.fumigatus - ними обумовлено 75-80% всіх микотических поразок цій галузі. 70-90% всіх пацієнтів з грибковими патологіями носа і придаткових пазух страждають супутніми імунодефіцитними станами, часто - СНІД . Показник смертності коливається в широких межах і становить від 10 до 80% в залежності від етіологічного варіанту захворювання.

Мікози носа і навколоносових пазух

Причини мікозів носа і навколоносових пазух

У переважній більшості випадків мікотіческой поразку виникає на тлі зниження місцевого або системного імунітету або безпосереднього ураження слизових оболонок. Тільки деякі види грибів здатні викликати розвиток захворювання при нормальній резистентності організму. Виникнення микоза може бути обумовлено:

• Імунними порушеннями. Це можуть бути як вроджені патології ( синдроми Ді-Джорджі і Віскотта-Олдріча, дефіцит синтезу лимфокинов і інші), так і придбані стану ( Віч інфекція , Ракові пухлини, онкогематологічні захворювання , Авітамінози, аліментарне виснаження).
• Місцевим пошкодженням слизових оболонок. Пряме шкідливу дію на слизові оболонки відзначається при парових, термічних і хімічних опіках, травматичних ушкодженнях щелепно-лицевої ділянки та хірургічних маніпуляціях в цій зоні.
• Ендокринними захворюваннями. Виникненню мікозів сприяє цукровий діабет , синдром Кушинга , Гіпокортізолізм, гіпотиреоз і гипопаратиреоз , Надмірний синтез статевих стероїдів і поліендокрінопатіі.
• Медикаментозним впливом. Серед фармакологічних засобів розвиток грибкового ураження навколоносових пазух і носової порожнини викликають антибіотики, кортикостероїди, імунодепресанти, цитостатики, оральні контрацептиви. Більш ніж у половини хворих, які пройшли курс хіміотерапії, в подальшому діагностуються мікози.

Грибкові патології слизових оболонок носа і навколоносових синусів викликають різні види грибів. Найбільш поширеними варіантами хвороби є:

• кандидоз . У ролі збудника виступають гриби роду Candida, найчастіше - C.albicans, яка зустрічається повсюдно. Основний спосіб проникнення до слизистих пазух і носа - контактний, через руки пацієнта.
• аспергільоз . Викликається трьома представниками роду Aspergillus: А.fumigatus, A.flavus і A.niger. Вони у великій кількості містяться в гниючому зерні, овочах і фруктах. У порожнину носа потрапляють при вдиху повітря, що містить спори.
• Мукоромікозу або мукороз. Цей різновид микоза викликають гриби видів Rhizopus, Mucor і Absidia. Патологія часто розвивається на тлі цукрового діабету. Механізм і основні джерела схожі з аспергиллами.
• Ріноспорідіоз . Ендемічне захворювання для Пакистану і Індії. Основний збудник - Rhinosporidium seeberi - потрапляє в організм людини разом з повітрям або водою, інфікованої коровами, кіньми та іншими тваринами.
• гістоплазмоз . Варіант микоза, який виникає при зараженні Histoplasma capsulatum. Зустрічається на прилеглій до річок Міссісіпі та Огайо територіях. Механізм зараження - вдихання спор гриба.
• бластомікоз . Збудник - Blastomyces dermatitidis. Патологія ендемічні для африканського континенту і Південної Америки. Гриби проникають через легені, звідки з током крові поширюються по організму.

патогенез

В основі захворювання лежить підвищення сприйнятливості слизових оболонок до дії грибів, що обумовлено імунодефіцитом або порушенням цілісності тканин. При нормальній роботі імунної системи і цілісності слизових мікози, зумовлені умовно-патогенними видами грибів, не виникають. Однак це не стосується захворювань, що викликаються особливо патогенними збудниками гістоплазмозу, бластомікозу. В цілому розвиток мікозу проходить в кілька стадій: адгезія, колонізація, інвазія, генералізація.

На першому етапі частки гриба або його суперечки прикріплюються до поверхні слизової. Можливий аерогенної, гематогенний, травматичний і інші шляхи проникнення збудника. Стадія колонізації проявляється активним розмноженням збудника і виділенням продуктів його життєдіяльності, що викликає місцеві запальні зміни і перші клінічні симптоми. У хворих зі схильністю до атопії розвиваються місцеві алергічні реакції: набряк і еозинофільна інфільтрація слизових, вихід великого об'єму рідини за межі судинного русла. Інвазивний ріст - це проростання гриба в підлеглі тканини з деструкцією кісткових структур. Генералізація характеризується проникненням частин гриба, суперечка і токсинів системний кровотік з подальшим утворенням метастатичних вогнищ інфекції.

Класифікація

На основі морфологічних змін, які виникають в тканинах при мікозі носа і навколоносових пазух, виділяють дві основні форми захворювання:

1. Інвазивні. До них відносяться аспергільоз і мукороз, які проявляються вираженою деструкцією подслизистого кулі тканин, кісток лицьового черепа. За динамікою розвитку їх поділяють на два варіанти:

• Гострий або блискавичний. Характеризується швидким (протягом 3-12 годин) поширенням інфекції всередину черепної коробки і розвитком внутрішньочерепних ускладнень. Найнесприятливіша форма захворювання.
• Хронічний або некротичний. Клінічні прояви формуються поступово, часто «під маскою» остеомієліту , Інфекційних гранульом або новоутворень.

2. Неівазівние. Зазвичай викликаються умовно-патогенними типами грибів, в основному - кандидами. До проникнення інфекції в судинне русло зміни обмежені слизових кулею. Поділяються на такі клінічні варіанти:

• Алергічний або еозинофільний. асоційований з бронхіальною астмою , Клінічна картина імітує поліпозний риносинусит .
• Міцетома або грибковий куля. Виникає в результаті попадання стороннього в порожнину синуса, найчастіше - пломбувального матеріалу під час стоматологічних маніпуляцій. Найбільш поширена форма мікозу на території СНД.

Симптоми мікозів носа і навколоносових пазух

Симптоми багато в чому визначаються видом гриба і клінічною формою хвороби. Перші прояви микотического поразки неспецифічні. Найчастіше це сверблячка, сухість або печіння в порожнині носа або навколоносових пазухах, які можуть зберігатися від декількох годин до 1-2 днів. При інвазивних мікозах вони швидко доповнюються інтоксикаційним синдромом різного ступеня вираженості: лихоманкою, ознобом, підвищенням температури тіла до 38,0-40,0 ° C, загальною слабкістю, нездужанням, головним болем.

До перелічених проявів приєднується болючість або відчуття чужорідного тіла в зоні ураження, иррадиирующие по ходу кістки, почуття «закладеності» в носі, гугнявість, утруднення або повна відсутність носового дихання. При неінвазивних формах локальний больовий синдром інколи не проявляється, інтоксикація менш виражена. Специфічний симптом микоза - наявність рясних виділень творожистого, кашицеобразного, рідше гнійного характеру з гнильним або кислим запахом. Виділення постійні або приступообразні, колір коливається від білого до жовтувато-зеленого. Іноді виявляється домішка крові.

ускладнення

Можливі ускладнення залежать від виду грибів, характеру супутніх патологій, своєчасності та адекватності наданої медичної допомоги. Інвазивні форми, особливо гострі, швидко ускладнюються розплавленням кісткових тканин і поширенням інфекційного процесу в порожнину черепа, приводячи до абсцесу головного мозку , тромбозу кавернозного синуса і т. д. Неівазівние варіанти микотического поразки провокують подібні зміни тільки при тривалому перебігу і важких супутніх порушеннях. Проникнення грибів у системний кровотік, яке зустрічається при обох формах, стає причиною розвитку сепсису і освіти вогнищ інфекції у віддалених органах і тканинах.

діагностика

Діагностика грибкового ураження придаткових пазух і порожнини носа здійснюється шляхом зіставлення анамнестичних відомостей, результатів фізикального, лабораторного та інструментального обстеження. Важливу роль відіграє анамнез пацієнта, в якому отоларинголог повинен звернути увагу на перенесені травми, присутність онкологічних захворювань, вираженого зниження імунітету, що передує безконтрольного прийому антибіотиків або імуносупресивних препаратів. Повна діагностична програма включає в себе:

• Фізикальний огляд. При інвазивних формах мікозу пальпація і перкусія верхньої щелепи болюча, шкірні покриви в області проекції пазухи кілька набряклі і гіперемована.
• передня риноскопія . При візуальному огляді носових ходів спостерігається виражена набряклість і гіперемія слизових оболонок, наявність білого, сірого або сіро-жовтого нальоту, виділення патологічних мас. При ріноспорідіозе також присутні грануляційні і поліпозні кровоточать вогнища.
• Загальний аналіз крові. Відображає наявність запального процесу в організмі: лейкоцитоз, підвищена кількість сегментоядерних нейтрофілів, збільшення ШОЕ. При алергічному варіанті підвищується рівень еозинофілів.
• Бактеріальний посів і мікроскопія. Як матеріал для дослідження використовуються патологічні виділення з носа і синусів. Їх огляд під мікроскопом дає можливість уточнити вид грибів по їх специфічними ознаками (наприклад - наявності псевдомицелия або перегородкових гифов), а результати посіву - визначити чутливість до препаратів.
• пункція синусів . Виконується для оцінки характеру патологічних мас в порожнині придаткових синусів. Вміст пазух зазвичай желатинообразное або сирнистий, зелено-чорного або бурого кольору.
• Променева діагностика. використовується рентгенографія навколоносових пазух або КТ . Більшість неівазівних мікозів проявляється потовщенням слизової оболонки і заповненням синусів патологічними масами без вираженої деструкції кісткової тканини. Інвазивні форми характеризуються руйнуванням кісткової тканини, при використанні контрасту виявляється тромбоз регіональних судин.

Лікування мікозів носа і навколоносових пазух

Терапевтична програма залежить від фази і тяжкості перебігу захворювання, супутніх патологій і сформувалися ускладнень. На ранніх етапах досить консервативної терапії в поєднанні з корекцією імунодефіциту. Важкі випадки вимагають госпіталізації стаціонар з подальшим хірургічним і медикаментозним лікуванням.

• Оперативне лікування. Суть хірургічного втручання - санація навколоносових пазух, видалення уражених слизових оболонок, відновлення прохідності носових ходів і вхідних отворів синусів. Техніка операції ( гайморотомія , полісінусотомія ) Залежить від локалізації і обсягу уражених тканин.
• Медикаментозна терапія. Фармакотерапія при мікозах складається зі специфічних і неспецифічних засобів. До перших відносяться антимикотические препарати місцевого та системної дії. Найчастіше використовується флуконазол, клотримазол, тербінафін. Вибір конкретного засобу залежить від результатів бактеріального посіву. Неспецифічні заходи включають промивання антисептичними розчинами, дезінтоксикаційну терапію, введення імуномодуляторів і кортикостероїдів. З метою профілактики бактеріальних ускладнень призначаються антибіотики широкого спектру дії.

Прогноз і профілактика

Прогноз залежить від форми хвороби. Гостре инвазивное грибкове ураження характеризується швидким розвитком небезпечних ускладнень і високою летальністю - 65-85%. Для хронічного микоза прогноз сприятливий, проте рецидиви виникають більш ніж у 80% хворих. Міцетома в 90-100% випадків закінчується повним одужанням. Навіть при адекватному лікуванні алергічного грибкового синуситу рецидивирование відзначається більш ніж у 50% пацієнтів. Профілактика цієї групи захворювань грунтується на корекції імунопатологічних станів, запобігання травматичних ушкоджень, дотриманні дозування і схеми вживання раніше призначених препаратів.