ОСОБЛИВОСТІ ПЕРЕБІГУ ВАГІТНОСТІ І ПОЛОГІВ У ЖІНОК З гестаційного НА ЦУКРОВИЙ ДІАБЕТ І дискоординацией пологової діяльності

1. бібліографічна посилання

1 непсу Ю.Р. 1 Торосян К.Е. 1 Пенжоян Г.А. 1 Новикова В.О. 1

1 Кубанський державний медичний університет

Проведено проспективне нерандомізоване, контрольоване, відкрите обстеження 87 жінок з гестаційним цукровим діабетом (ГСД), у 37 з яких пологи ускладнилися дискоординацией родової діяльності. Групу порівняння склали 50 жінок з дискоординацией родової діяльності, але без ГСД, групу контролю - 50 жінок з фізіологічним перебігом вагітності та пологів. Для жінок з ГСД та розвитком дискоординації родової діяльності (ДРД) були характерні наступні особливості: у 10,3% жінок під час цієї вагітності був вперше виявлений субклінічний гіпотиреоз в терміні гестації 8,820,53 тижнів; наявність плацентарної недостатності; підвищення значень індексу амніотичної рідини (ІАЖ) до значень 16,21 ± 0,38 см і багатоводдя з ІАЖ 28,38 ± 0,65 см; швидке збільшення маси тіла до 20 тижнів вагітності, не пов'язана з прееклампсією; необхідність в інсулінотерапії і розвиток діабетичної фетопатії при відсутності великого плода; надходження в пологовий блок в активній фазі пологів; з початком регулярної пологової діяльності наявність менш зрілої шийки матки (7,58 ± 0,25 балів), ніж у жінок з фізіологічним перебігом вагітності (11,03 ± 0,18); в I періоді пологів значно менше значення сили сутички (26,07 ± 0,69 мм рт. ст.), ніж у жінок з фізіологічним перебігом вагітності та пологів (33, 61 ± 0,42 мм рт. ст.); збільшення рівня глікемії на 16% і більше від вихідних (з початком пологів значень) з прогресом пологів, які потребують додаткової інсулінотерапії; підвищення показників β-АРМ до 73,5 ± 6,65% і вище; велика тривалість пологів. Незалежними від ГСД факторами ризику ДРД є: підвищення базального тонусу міометрія, біологічна зрілість шийки матки в активній фазі пологів 7,47 ± 0,22 (менше 8 балів за шкалою EH Bishop); β-АРМ 59,5 ± 2,01% і вище в I періоді пологів до розвитку ДРД.

гестаційний цукровий діабет

вагітність

ускладнення вагітності

дискоординація родової діяльності

адренореактівниє

1. Адамян Л.В., Смольнова Т.Ю., Длусская І.Г. і ін. Метод оцінки адренореактівние організму у вагітних для прогнозування перебігу пологів // Репродукція. - 2006. - № 1. - С.91-97.

2. Айламазян Е.К., Кулаков В.І., Радзінський В.Е., Савельєва Г.М. Акушерство: національне керівництво. - М .: ГОЕТАР - Медіа, 2014. - 1200 с.

3. Буршин А.О., Порошніченко А. І., Єлістратова Н.В. Особливості вегетативної регуляції у вагітних з цукровим діабетом 1-го типу // Медичний альманах. - 2014. - № 3. - с.65-69.

4. Воробйова О.В., Дмитрієв А.О. Адренергічна активація, асоційована з інсультом, як фактор ризику розвитку постінсультной депресії гострого періоду // Вісник неврології, психіатрії та нейрохірургії. - 2014. - № 12. - С. 46-54.

5. Дідів І.І., Краснопольський В.І., Сухих Г.Т. Російський національний консенсус «Гестаційний цукровий діабет: діагностика, лікування, післяпологове спостереження» // Consiliummedicum. - 2013. - № 4. - С.5-9.

6. Дідів І.І., Шестакова М.В. Алгоритми спеціалізованої медичної допомоги хворим на цукровий діабет. - 6-й актуалізований випуск керівництва. - Москва, 2013. - 120 с.

7. клишоногий С.А., Каньковска О.І. Нелінійна варіабельність ритму серця матері в прогнозуванні патологічних наслідків вагітності // Укр. РАМН. - 2009. - № 7. -С. 3-8.

8. клишоногий С.А. Нейровегетативная реактивність у вагітних при різних формах гестаційних порушень // Бюл. СО РАМН. - 2011. - № 6. - С. 87-91.

9. Миколаєва І.С., Медведєв Б.І., Помаскіно І.М. Зміна адренореактівние еритроцитів під дією мілдронату // Вісник ЮУрГУ. - 2011. - № 39. - С. 114-116.

10. Стрюк Р.А., Мкртумян А.М., Біндіта П.Л. Функціональний стан адренорецепторів у хворих метаболічним синдромом // Російський медичний журнал. - 2008. - № 15. - С. 1007-1013.

Цукровий діабет (ЦД), що характеризується хронічною гіперглікемією, являє собою відомі ризики, як для матері, так і для плода / новонародженого. У РФ поширеність ЦД 1 і 2 типу серед жінок репродуктивного віку становить 0,9-2%; в 1% випадків вагітна має прегестаціонний СД, а в 1-5% випадків виникає гестаційний СД або маніфестує істинний СД [2]. Очікуваними акушерськими ускладненнями внаслідок ЦД вважаються мимовільний аборт, передчасні пологи, гестационная артеріальна гіпертензія, багатоводдя, дистоция плічок [2,5,6].

Внаслідок СД частота виявлення порушень скорочувальної активності матки може досягати 20%, і аномалія пологової діяльності (АРД) - 7-20% [2].

Для запуску спонтанної пологової діяльності характерне переважання симпатоадреналової регуляції [7]. СД при вагітності значно збільшує ризики вегетосудинної дистонії [3]. Гіперактивація симпатико-адреналової відділу вегетативної нервової системи (ВНС) асоційована з такими ускладненнями вагітності, як гестоз (прееклампсія), гіпертензійного розлади [8].

Достовірним методом визначення активації адренергічної системи визнано визначення бета-адренореактівние організму зі зміни осморезістентності еритроцитів під впливом бета-адреноблокатора [1,4,9,10].

Мета дослідження - оцінити ризики розвитку дискоординації родової діяльності у жінок з гестаційним цукровим діабетом.

Матеріал і методи

Дослідження проводилися в 2010-2014 рр. на клінічній базі кафедри акушерства, гінекології та перинатології ФПК і ППС ГБОУ ВПО КубГМУ МОЗ Росії - в перинатальному центрі КМЛДО МУЗ ГБ № 2 міста Краснодара, з 2013 р - ГБУЗ «Крайова клінічна лікарня № 2» Міністерства охорони здоров'я Краснодарського краю (м Краснодар) .

Проведено проспективне нерандомізоване, контрольоване, відкрите обстеження, в яке були відібрані 87 жінок з ГСД: 37 жінок, у яких пологи ускладнилися дискоординацией родової діяльності (I група), і 50 жінок без дискоординации родової діяльності (II група). Групу порівняння склали 50 жінок з дискоординацией родової діяльності, але без ГСД (III група). До контрольної групи були включені 50 жінок з фізіологічним перебігом вагітності та пологів (IV група) (схема). Середній вік жінок груп порівняння склав 27,1 ± 5,1 років, ГСД вперше виявлений в терміні вагітності 26,77 ± 0,93 тижнів.

Розподіл жінок за клінічними групами

Загальними критеріями включення для всіх жінок були бажана вагітність; майбутні перші пологи; спонтанне початок родової діяльності; одноплідна вагітність, передній вид потиличного передлежання. З дослідження виключалися жінки з акушерської або екстрагенітальної патологією среднетяжелой ступеня, декомпенсованою плацентарної недостатністю; мають свідомо значущі фактори ризику розвитку ДРД.

Клінічне спостереження, обстеження і лікування хворих проводилося у відділенні акушерської патології вагітних № 1, пологовому та післяпологовому відділеннях, жіночих консультаціях № 3, № 5. Методи дослідження: загальноклінічне обстеження, гістерографія; оцінка біологічної «зрілості» шийки матки за шкалою Бішопа; УЗД плоду, кардіотокографія; діагностика ГСД згідно Російському національному консенсусу по гестационному цукрового діабету (2012), визначення бета-адренореактівние організму зі зміни осморезістентності еритроцитів під впливом бета-адреноблокатора. Статистична обробка отриманих даних проводилася з застосуванням статистичних пакетів SPSS v15.0, Microsoft Excel 2013.

Результати та обговорення

На підставі отриманих даних з'ясувалося, що в перинатальному центрі ГБУЗ «Крайова клінічна лікарня № 2» Міністерства охорони здоров'я Краснодарського краю (м Краснодар) за 5-річний період часу 2010-2014 рр. з 41592 розроджених жінок +1269 (3,05%) страждали СД: 248 (19,54%) жінок СД 1 типу, 153 (4,18%) жінок на ЦД 2 типу, у 968 (76,28%) жінок ГСД. Число пологів, ускладнених ДРД, склало 362, що склало 0,87% від загального числа пологів. Відзначимо, що за річний інтервал 2013-2014 роки спостерігалося зростання частоти ГСД з 72,65% до 85,6% (p <o, oo1). При оцінці частоти ДРД за аналогічний часовий інтервал встановлено значне зниження числа з ДРД з 1,56% у 2010 році до 0,44% в 2014 р

Прегравідарна підготовка у 74-86% жінок всіх клінічних груп не проводилася. Незважаючи на те, що всі жінки груп дослідження були первородящими (критерій включення), справжня вагітність була першою тільки у 19 (51%) жінок I групи, 28 (56%) жінок II групи, 33 (66%) жінок III групи і 32 (64%) жінок в IV групі. У жінок I-III груп був діагностований синдром полікістозних яєчників (СПКЯ) в 6 (14%) випадків, і у 4-11% жінок III груп вагітність наступила на тлі прийому метформіну в фертильному циклі. Більшість жінок груп дослідження (44-78%) в анамнезі мали хронічні запальні захворювання матки та її придатків.

При порівнянні особливостей перебігу вагітності з'ясувалося, що у 5 (14%) жінок I групи і 4 (8%) жінок II групи субклінічний гіпотиреоз було виявлено вперше в справжню вагітність в терміні вагітності 8,82 ± 0,53 тижнів: в 9,5 ± 0,96 (8-12) тижнів в I групі, в 8,43 ± 0,63 (6-11) тижнів у II групі. Відповідно, замісна гормонотерапія було призначено не в прегравідарна періоді, а в зазначені терміни.

Для жінок I-III груп була характерна хронічна плацентарна недостатність протягом всієї вагітності: 100% (n = 37), 100% (n = 50) і 82% (n = 41) відповідно, на відміну від жінок групи контролю - 22% (n = 11) (p <0,001).

У плані прогнозування ДРД представляла інтерес оцінка кількості навколоплідних вод. Так, в III триместрі вагітності у жінок I групи ІАЖ (16,21 ± 0,38) значно перевищував аналогічні показники у жінок не тільки в IV групі (12,25 ± 0,42, р <0,001), а й у жінок II групи (13,75 ± 0,26, р <0,001) і III групи (12,53 ± 0,31, р <0,001). Істинне многоводие було виявлено з порівнянною частотою тільки у жінок з ГСД. Однак у жінок I групи і при багатоводді ІАЖ був достовірно вище, ніж у жінок II групи (р <0,001).

Частота виявлення помірної прееклампсії була порівнянна у жінок I-III груп: 30% (n = 11), 13% (n = 26) і 18% (n = 9) відповідно, що було обумовлено критеріями включення в дослідження.

Швидка прибавка маси тіла вагітної до 20 тижнів вагітності протягом вагітності, не пов'язана з прееклампсією, була відзначена у 100% (n = 37) жінок I групи, що перевищувало частоту у жінок II групи - 90% (n = 45) і особливо III групи - 8% (n = 4) (р <0,001).

Підтримка нормальних рівнів глікемії за допомогою дієтотерапії виявилося можливим у 27 (73%) жінок I групи і 42 (84%) жінок II групи. Іншим жінкам потрібно проведення інсулінотерпіі. Незважаючи на проведені лікувально-діагностичні заходи, необхідні при ГСД під час вагітності, у 12 (32%, р <0,01) плодів жінок I групи і 5 (10%) плодів жінок II групи виявилися УЗ-ознаки діабетичної фетопатії (ДФ) .

Допологова госпіталізація перед розродження у жінок I групи в 78% (n = 29) (р <0,001) випадків не проводилася, і жінки надійшли в пологовий будинок вже в пологах. Для жінок II групи, навпаки, була характерна допологова госпіталізація - у 76% (n = 38) жінок. Достовірних відмінностей в частоті допологової госпіталізації у жінок I і III груп не було.

Термін вагітності, при якому почалася спонтанна пологова діяльність, був порівнянний у всіх I-IV групах: 39,10 ± 0,27 тижнів, 39,09 ± 0,25 тижнів, 39,07 ± 0,19 тижнів і 39,09 ± 0,18 тижнів відповідно. Звертає увагу більш низький термін вагітності при пологах у жінок з ДФ плода: 38,56 ± 0,35 тижнів в I групі і 38,39 ± 0,38 тижнів у II групі.

Важливий аспект цього дослідження з'явився пошук можливих доклінічних предикторов ДРД (до розвитку характерного больового синдрому, асинхронности і діскоордінірованності скорочувальної активності матки). При оцінці параметрів скоротливої ​​активності міометрія в I періоді пологів у жінок I і III груп в 32% і 30% відповідно було відмічено підвищення базального тонусу понад 10 мм рт. ст. У жінок II групи - тільки в 4% (p <0,001), у жінок групи контролю подібного підвищення не було.

«Зрілість» шийки матки, як інтегральний маркербіологіческой готовності організму до пологів, була оцінена у жінок з початком родової діяльності. Незважаючи на те, що 29 (78%) жінок I групи і 36 (72%) жінок III групи надійшли в пологовий будинок з усталеною регулярної родової діяльністю, зрілість шийки матки була значно меншою - 7,58 ± 0,25 балів, ніж у жінок IV групи - 11,03 ± 0,18 балів (p <0,001). Виявилося, що зрілість шийки матки в активній фазі пологів 7,47 ± 0,22 (менше 8) балів за шкалою EH Bishop, незалежно від наявності або відсутності ГСД, асоційована з ризиком ДРД. При межгрупповом порівнянні виявлена ​​достовірно більша біологічна зрілість шийки матки у жінок II групи в порівнянні з I групою - 9,66 ± 0,28 балів.

Звертає увагу достовірне розходження значень такого показника, як сила сутички (амплітуда скорочення), яка у жінок I групи була достовірно менше не тільки в порівнянні з III і IV групами, але і з II. У жінок з ГСД та ДРД (I група) в I періоді пологів встановлено найменше значення сили сутички: 26,07 ± 0,69 мм рт. ст. vs. 28,5 ± 0,64 мм рт. ст. у жінок з ДРД без ГСД (III група), 33,54 ± 0,37 мм рт. ст. у жінок з ГСД без ДРД (II група) і 33,61 ± 0,42 мм рт. ст. в групі контролю (IV група). Таким чином, можна припустити, що сила сутички 26,07 ± 0,69 мм рт. ст. в I періоді пологів у жінок з ГСД є фактором прогнозу ДРД.

Рівень глікемії під час пологів у жінок I і II груп при надходженні в пологовий блок був порівнянний: 4,72 ± 0,25 ммоль / л і 4,44 ± 0,12 ммоль / л відповідно. В динаміці у жінок з ГСД та ДРД (I група) даний показник був значно вище - 5,4 ± 0,14 ммоль / л (p <0,001), ніж у жінок з ГСД без ДРД (II група) - 4,72 ± 0,15 ммоль / л. У жінок I групи збільшення рівня глюкози крові під час пологів зажадало в ряді випадків призначення інсулінотерапії. Нами було вперше встановлено, що збільшення рівня глікемії на 16% і більше (з 4,72 ± 0,25 ммоль / л до 5,4 ± 0,14 ммоль / л) з прогресом пологів, необхідність додаткової інсулінотерапії є фактором прогнозу ДРД у жінок з ГСД.

При оцінці адренореактівние організму жінки під час пологів з'ясувалося, що у жінок I групи величина показника β-АРМ становила 73,5 ± 6,65% і була достовірно вище (p <0,001) показників в II і IV групах: 48,5 ± 3, 21% і 40,87 ± 4,38% відповідно. Звертає увагу також достовірне міжгруповое відмінність з аналогічним показником в III групі - 59,5 ± 2,01% (p <0,01). Також в цьому дослідженні було визначено, що показники β-АРМ 59,5 ± 2,01% і вище є фактором прогнозу ДРД незалежно від наявності ГСД. Вперше було встановлено, що при ГСД показник β-АРМ - 73,5 ± 6,65% і вище є фактором прогнозу ДРД.

При наявності ДРД всім жінкам (100%) з моменту постановки діагнозу виконувалося знеболювання за допомогою тривалої епідуральної анестезії (ДЕА). У II групі ДЕА застосовувалася достовірно рідше, ніж в I групі (24%, р <0,001). У жінок IV групи для ефективного знеболювання було досить психопрофилактики.

При оцінці способу розродження з'ясувалося, що у жінок 84% (n = 31) жінок I групи, 46% (n = 92) жінок II групи і 84% (n = 42) жінок III групи, незважаючи на ДРД в поєднанні з ГСД або без нього, розродження сталося через природні родові шляхи. Жінки IV групи в абсолютному числі народили через природні родові шляхи.

Незважаючи на індивідуальне ведення пологів, моніторування стану плода і скоротливої ​​активності матки, своєчасну діагностику ДРД, нормалізацію глікемії, знеболювання пологів шляхом ДЕА, у 4-8% жінок I-III груп пологи ускладнилися гострою інтранатальної гіпоксією плода; у 2-3% жінок - передчасне відшарування нормально розташованої плаценти (ПОНРП), з відсутністю ефекту від лікування ДРД в 5% в I групі і 6% в III групі, що зажадало розродження шляхом кесаревого розтину.

При консервативному розродженні оцінка тривалості пологів оцінювалася з деякою мірою умовності, так як частина жінок при надходженні до стаціонару мали укорочену шийку матки і розкриття маткового зіву до 5 см. Тривалість пологів у жінок з ГСД була асоційована з найбільшою тривалістю пологів: при ДРД (I група ) 485,82 ± 5,83 хв vs. 433,53 ± 4,27 хв (р <0,001) при відсутності ДРД (II група) і 452,61 ± 4,64 (р <0,001) хв при ДРД без ГСД (III група).

При оцінці ускладнень пологів встановлено, що гіпотонічна кровотеча ускладнило пологи тільки у жінок з ДРД (I і III групи). Достовірного відмінності ні в частоті кровотечі (13% і 2% відповідно), ні в обсязі крововтрати (860 ± 90 мл і 900 мл відповідно), виявлено не було.

Таким чином, в ході цього дослідження було встановлено, що у жінок з ГСД підвищення кількості навколоплідних вод аж до многоводия, необхідність в інсулінотерапії, розвиток діабетичної фетопатії, госпіталізації в стаціонар в активній фазі пологів, знижена скорочувальна активність міометрія в прелімінарного періоді і в I періоді пологів, недостатня біологічна «зрілість» шийки матки, коливання глікемічних показників під час пологів, адренореактівниє жінки в різному ступені асоційовані з ризиком розвитку ДРД.

бібліографічна посилання

Непсу Ю.Р., Торосян К.Е., Пенжоян Г.А., Новикова В.О. ОСОБЛИВОСТІ ПЕРЕБІГУ ВАГІТНОСТІ І ПОЛОГІВ У ЖІНОК З гестаційного НА ЦУКРОВИЙ ДІАБЕТ І дискоординацией пологової діяльності // Сучасні проблеми науки та освіти. - 2016. - № 4 .;
URL: http://www.science-education.ru/ru/article/view?id=25005 (дата звернення: 01.08.2019).

Пропонуємо вашій увазі журнали, що видаються у видавництві «Академія природознавства»

(Високий імпакт-фактор РИНЦ, тематика журналів охоплює всі наукові напрямки)