Наукова програма Російського національного конгресу кардіологів в цьому році була традиційно насичена і, як завжди, присвячена найважливішим досягненням науки, нових напрямків в дослідженнях, лікуванні та профілактиці серцево-судинних захворювань. Організатори форуму до обговорення кардіологічних проблем залучили фахівців інших медичних спеціальностей. Так, на одному з сателітних симпозіумів Конгресу - «Чоловік і жінка: різні гормони - однакові проблеми», організованому 5 жовтня секцією метаболічного синдрому РМОАГ ВНОК, - «суміжниками», інтегруючими знання і досвід в розуміння і вирішення такої проблеми, як метаболічний синдром, стали кардіологи, ендокринологи, гінекологи, андрологи. У доповідях, що прозвучали на симпозіумі (Мичко В. Б. «Жіноче серце», Москва; Недогода С.В. «Чоловічі проблеми метаболічного синдрому», Волгоград; Кисляк С.В. «Метаболічний синдром у підлітків»), підсумовувалися дані, що стосуються особливостей епідеміології, патогенезу та лікування метаболічного синдрому у юнаків і дівчат, чоловіків і у жінок в постменопаузі. Міждисциплінарний підхід до висвітлення цієї теми дозволив з різних позицій обговорювати питання патогенезу, лікування і профілактики серцево-судинних захворювань, зокрема у жінок. 
В.Б. Мичко
Мал. 1. Вікові періоди життя жінки
Мал. 2. Зміна рівнів статевих гормонів в менопаузі
Мал. 3. Схема патогенезу ССЗ у жінок
Мал. 4. Основні механізми захисного впливу жіночих статевих стероїдів на серцево-судинну систему
Мал. 5. Динаміка АТ на тлі терапії препаратом Анжелік®
Мал. 6. Динаміка ваги на тлі терапії препаратом Анжелік®
Мал. 7. Біохімічні показники крові на тлі терапії препаратом Анжелік® у жінок в постменопаузі
жіноче серце
З минулого століття демографи із задоволенням відзначають значне збільшення тривалості життя населення розвинених країн, причому жінки в цьому досягли успіху більше, і як результат: на початку XXI століття на кожні 100 жінок старше 60 років припадає 70 чоловіків. Сьогодні середня тривалість життя російської жінки становить 71 рік, американки або європейки - 81, а японки - 86 років! І за прогнозами фахівців, до 2050 р число жінок старшого віку (від 60 років) наблизиться до мільярда.
Втім, вже сьогодні в світі близько 500 млн жінок переступили 50-річний рубіж. Це вже не можна ігнорувати, тому що істотно змінилися не тільки тривалість, але і образ, якість життя жінок. Ще недавно захворюваність і смертність від серцево-судинних захворювань (ССЗ) асоціювалася, як правило, з чоловічою статтю, а основною причиною жіночої смертності вважався рак молочної залози. Часи змінилися, і ми з ними. Сучасні дами не тільки працюють нарівні з чоловіками, а й хворіють «чоловічими» захворюваннями - ішемічна хвороба серця, хронічна серцева недостатність, метаболічний синдром, мозковий інсульт, деменція.
Очевидно, що проблеми збереження, підтримки їх здоров'я і якості життя набувають все більшого не тільки медичне, а й соціально-економічне значення.
Одним з найбільш небезпечних (і частих) захворювань сучасних жінок старшого віку численні дослідження визнають ішемічну хворобу серця (ІХС). Саме на неї припадає пік жіночої смертності - 24% (на рак молочної залози, який вважався вбивцею жінок № 1, - 3%). Виявилося, що жінки хворіють дещо пізніше чоловіків (на 12-15 років), але помирають набагато швидше - в 50% випадків жінка може померти вже від першого нападу стенокардії (у чоловіків - 30%). З тих жінок, хто вижив після першого нападу стенокардії, 38% помирає протягом першого року життя (у чоловіків - 25%). Схожі з нашими даними і європейські: в 55% випадків жінки помирають від ССЗ, у чоловіків ця цифра становить 43%.
А зумовлено це особливостями факторів ризику ССЗ у жінок. І перш за все їх множинністю - інсулінорезистентність або НТГ, що характеризують так званий постменопаузальний метаболічний синдром, абдомінальне ожиріння, атерогенная дислипидемия (низький рівень ЛПВЩ, високий рівень ТГ, ЛПНЩ), артеріальна гіпертонія. Метаболічний синдром (МС) характеризується комплексом факторів серцево-судинного ризику, до якого входять такі компоненти, як резистентність до інсуліну, ожиріння центрального (вісцерального) типу, підвищені рівні тригліцеридів, знижені рівні холестерину ліпопротеїнів високої щільності, а також артеріальна гіпертензія.
Експерти Всесвітньої організації охорони здоров'я (ВООЗ) позначили МС як пандемію XXI століття не випадково. Це пов'язано з його надзвичайно високою поширеністю. І треба неодмінно відзначити, що, з одного боку, МС є оборотним станом, а з іншого - саме метаболічний синдром провокує виникнення цукрового діабету 2 типу та атеросклерозу, що є основними причинами підвищеної смертності населення. А практикуючі лікарі до цього додадуть, що найчастіше МС страждають жінки в менопаузального періоду (35-49%).
І це значна цифра, тому що щорічно в світі близько 25 млн жінок вступають в період так званого менопаузального переходу (англ. Menopausal transition), синонім - «пременопауза» (починається з моменту перших порушень менструального циклу і появи менопаузальних симптомів). Перименопауза - це період пременопаузи плюс 1 рік після менопаузи - останньої менструації в житті жінки. Тривалість постменопаузи складає приблизно 30-40% від її загальної тривалості. Тобто більше третини життя жінка проводить в умовах естрогенного дефіциту в тій чи іншій мірі вираженості (рис. 1). І хоча менопауза не є власне захворюванням, вона призводить до порушення ендокринного рівноваги в організмі, сприяючи розвитку ССЗ. Дуже важливо практикуючим лікарям звернути увагу на здоров'я жінки саме в цей період, допомогти їй, пояснивши перспективи.
Не всі кардіологи, на жаль, знають особливості менопаузи, якими захисними властивостями володіють естрогени, як вони пов'язані з серцево-судинною системою.
Естрогени - жіночі статеві гормони, чию роль в життєдіяльності організму важко переоцінити. Вони позитивно впливають на ліпідний профіль, на функцію ендотелію судин, пригнічують апоптоз, проліферацію клітин гладких м'язів, мають протизапальну, антиоксидантну дію. Естрогени безпосередньо регулюють діяльність ренін-ангіотензин-альдостеронової системи (загальновідомо, її надмірна активація - провідне ланка в патогенезі розвитку АГ), симпатичної нервової системи.
З настанням менопаузи естрогени виробляються в набагато меншій кількості, що викликає появу вегетативних, психоемоційних і урогенітальних розладів. В цей же час падає рівень і іншого важливого гормону - прогестерону. Він також позитивно впливає на ендотелій судин; діє як локатор повільних кальцієвих каналів, тобто антагоніст кальцію; регулює діяльність ренін-ангіотензин-альдостеронової системи; справляє позитивний вплив на ліпідний обмін. І, що дуже важливо, прогестерон регулює диференціювання адипоцитів вісцерального жиру, що є причиною розвитку метаболічного синдрому і всіх неприємностей, пов'язаних з метаболічними і судинними порушеннями.
Втрачаючи гормони з їх захисними властивостями, жінка захворює набагато важче, ніж чоловік. Тим більше що в пременопаузу зниження прогестерону, естрадіолу відбувається вкрай різко, а рівень тестостерону (основний чоловічий статевий гормон) знижується дуже повільно і плавно (рис. 2). Баланс порушується, поступаючись місцем гіперандрогенії, яка підсилює вже наявні порушення метаболічних процесів і, звичайно, погіршує розвиток ожиріння.
Менопауза супроводжується змінами не тільки маси тіла, але і розподілу жирової тканини в організмі - від жіночого типу (гиноидного, по типу «груші», де переважає підшкірний жир, який є своєрідним депо естрогенів) до чоловічим типом (андроидное, по типу «яблука», з переважанням вісцерального жиру, зі збільшенням обсягу живота і окружності талії). Очевидно, що саме висцеральное (андроидное) ожиріння поєднується з інсулінорезистентністю, низьким рівнем ХС ЛПВЩ, підвищенням тригліцеридів і коагуляційний порушеннями, властивими метаболічного синдрому (Europian Consensus: Sex Steroids and Cardiovascular Disease, 2003).
В даний час ще не встановлено механізми, за допомогою яких дефіцит гормонів яєчників може викликати збільшення маси тіла і перерозподіл жирової тканини по андроидное типу. Можливо, головну роль в цьому процесі відіграють гормональні зрушення, пов'язані з дефіцитом естрогенів, - підвищення рівнів лептину в крові, відносний надлишок андрогенів, а також зміна функції щитовидної залози. Так чи інакше, але підвищення маси тіла (абдомінальне ожиріння є незалежним чинником ризику серцево-судинних ускладнень і смертності від ІХС, Dagenais GR et al., 2005) часто супроводжується погіршенням резистентності до інсуліну (зниження рівня соматотропного гормону призводить до зменшення секреції інсуліну, т . Е. підвищується глюкоза в крові); порушенням рівнів ліпідів плазми; підвищенням активності симпатичної нервової системи і артеріального тиску (Esler M. et al., 2001).
Втім, ще до розвитку вісцерального ожиріння дефіцит естрогену призводить до підвищеної активації ренін-ангіотензин-альдостеронової системи, симпатичної нервової системи і дисфункції ендотелію артерій і судин (так як естроген і естрадіол безпосередньо відповідають за вироблення оксиду азоту ендотелію судин), що може провокувати ранній розвиток атеросклерозу і все його важкі наслідки (рис. 3).
На якому ж етапі патогенезу лікар повинен втрутитися, щоб допомогти жінці? Оптимальний варіант - коли рівень гормонів починає знижуватися, слід пропонувати замісну гормональну терапію (ЗГТ). На жаль, багато поліклінічні терапевти, кардіологи та гінекологи по-старому посилаються на природність цих процесів: «Жили ж наші бабусі-мами без ЗГТ». Але століття назад проблема менопаузи так гостро не стояла - жінка в середньому жила небагато чим більше 50 років. Якщо йти за цією логікою, мабуть, не слід лікувати і гіпертонію, і атеросклероз і т. Д. Оскільки і вони - наслідок природного процесу дефіциту естрогенів (або старіння ?!).
Наші зарубіжні колеги давно звернули увагу на цей складний для жінки період. Ще в 2006 р Європейське товариство кардіологів зареєструвало програму «Жіноче серце». Сьогодні до розуміння цих проблем прийшли і ми. За своєчасну ЗГТ, яка може зберегти жінкам здоров'я, ратують видатні російські гінекологи, наприклад, академік РАМН Г.Т. Сухих. Багато років цими проблемами займається і В.П. Сметник, керівник відділення гінекологічної ендокринології Наукового центру акушерства, гінекології та перинатології РАМН ім. В.І. Кулакова, президент Російських асоціацій гінекологів-ендокринологів та національної асоціації по менопаузі. Професор Сметник багато років намагалася достукатися до кардіологів. Відгукнувся тільки Інститут клінічної кардіології ім. А.Л. Мясникова, так як ми займаємося метаболічним синдромом і безпосередньо пов'язані з ендокринологією. Спільними зусиллями було створено консенсус кардіологів і гінекологів «За ведення жінок при менопаузі». Ця робота знайшла продовження в великому проекті «Жіноче серце» (Всеросійське наукове товариство кардіологів - ВНОК - спільно з партією «Єдина Росія»).
ЗГТ, без сумніву, в усьому цивілізованому світі вважають основним і найбільш ефективним методом лікування клімактеричних розладів. За останні 20 років було проведено більше 30 досліджень, що продемонстрували зниження інвалідизації та смертності від ІХС у жінок, які приймають ЗГТ в постменопаузальному періоді. Аналіз цих досліджень показує, що ступінь зниження ризику інфаркту міокарда, мозкового інсульту і фатальних ускладнень ІХС у жінок, які отримують замісну гормональну терапію, знижується на 35-50%. Багато з робіт доводять, що тривала ЗГТ запобігає також втрату кісткової маси під час менопаузи і протягом 5 років знижує ризик перелому шийки стегна, викликаного остеопорозом, більш ніж на 50%.
Один з важливих аспектів ЗГТ - час призначення. Замісна гормональна терапія може бути призначена жінкам у віці, близькому до їх природній менопаузі, при своєчасному настанні менопаузи - в 45-60 років (але менопауза не повинна бути тривалістю більше 10 років).
Причому чим раніше, тим краще, так як, на жаль, до цього етапного моменту багато жінок підходять вже з важким атеросклерозом, серйозними серцево-судинними і онкологічними захворюваннями, і призначення препаратів ЗГТ може погіршувати перебіг хвороби. До речі, артеріальна гіпертонія не є протипоказанням для призначення, навпаки, деякі препарати ЗГТ будуть знижувати тиск (протипоказання - інсульти, інфаркти і тромбоемболія в анамнезі). Через рік після останнього менструального циклу - найоптимальніший варіант. І, звичайно ж, рання (до 40 або 45 років) менопауза є незалежним показанням для призначення ЗГТ.
В ході дослідження «Ініціатива лікарів в ім'я здоров'я жінок» (Women's Health Initiative - WHI) було продемонстровано, що своєчасне призначення ЗГТ при менопаузі знижувало смертність у жінок на 30%.
У роботі над Консенсусом російських кардіологів і гінекологів ми особливо відзначили для жінок з менопаузальним метаболічним синдромом в ЗГТ наступну комбінацію: естрадіол (1 мг у вигляді гемігідрату) і дроспіренон (2 мг). Це фіксована комбінація препарату Анжелік®. Чому ми саме його рекомендуємо?
По-перше, це єдиний протівоклімактеріческій препарат з антигіпертензивним ефектом, доведеним в клінічних дослідженнях. У його складі - натуральний естроген. А це означає: виключається ризик тромбоемболічних ускладнень (тромбозів). Препарат малодозірованний, проте він ефективно заповнює дефіцит естрогенів і забезпечує лікування психоемоційних і вегетативних клімактеричних симптомів ( «припливи», підвищене потовиділення, порушення сну, нервова збудливість, дратівливість, серцебиття, кардіалгія, запаморочення, головний біль, зниження лібідо, м'язові і суглобові болю); інволюції шкіри та слизових, особливо слизових сечостатевої системи (нетримання сечі, сухість і подразнення слизової піхви).
Останнім часом велика увага фармакологи і лікарі приділяють властивостями прогестагенного компонента в складі ЗГТ. До нього пред'являються серйозні вимоги: він не повинен нівелювати сприятливі ефекти естрогенів, а в ідеалі - потенціювати їх (наприклад, унікальна антіальдостероновий активність прогестагена - дроспіренону в складі препарату Анжелік®). Це новий клас, близький за властивостями до природного прогестерону і відповідає всім його свій ствам (діє як антагоніст в рецепторах тестостерону) (рис. 4).
Дроспіренон, маючи всі ефекти прогестерону, забезпечує безпеку ендометрія, який може страждати при недостатності монотерапії естрогенами. Він володіє антимінералокортикоїдними ефектом, який перешкоджає затримці натрію і води в організмі, зменшує набряклість, збільшення ваги, хворобливість молочних залоз та інші симптоми затримки рідини. Дроспіренон не володіє андрогенної, естрогенної, глюкокортикоїдної та антиглюкокортикоїдної активності, не впливає на толерантність до глюкози і на інсулінорезистентність, потенціює ефекти естрадіолу і, звичайно ж, зменшує обсяг вісцерального жиру.
Протягом року ми - ендокринологи, кардіологи та гінекологи - спостерігали жінок з метаболічним синдромом в менопаузі, які брали комбінований естроген-гестаген Анжелік®.
Рівень артеріального тиску систоли (у жінок в постменопаузі воно більш виражено) знизився з 134 до 122 (рис. 5). Знижувалося і діастолічний тиск. Вже через півроку зменшувався вага - в середньому на 3 кг (рис. 6). Поліпшувалися показники ліпідного обміну (рис. 7). Ми також досліджували стан симпатичної нервової системи. І тут спостерігалося істотне поліпшення всіх показників: гіперсимпатикотонії, товщини комплексу інтима-медіа та ін. Достовірно поліпшувалася мікроциркуляція судин у цих жінок.
Крім ЗГТ, для жінок з менопаузальним метаболічним синдромом були розроблені рекомендації щодо особливостей харчування, фізичної активності, медикаментозної профілактики, антиагрегантної терапії і т.д.
На Закінчення хочеться підкресліті: в России сегодня 39 млн жінок (41%) перебувають у віці пременопауза, а до 2015 р їх число зроста до 46%! Майже половина населення країни перебуває в небезпечному з точки зору медицини віці. Але, як показує життя, у віці фізичного розквіту і найвищої професійної кваліфікації. І жінка має право вибору: швидко старіти і важко хворіти (інфаркти, інсульти, хвороба Альцгеймера та ін.) Або залишатися молодою і працездатною. Ми, як лікарі, можемо і повинні зробити все, щоб наші жінки дуже довго залишалися здоровими, щоб вони зберігали молодість, красу, жіночність і можливість конкурувати з більш молодими колегами. Сучасні медицина і фармакологія надають нам такі можливості.
На якому ж етапі патогенезу лікар повинен втрутитися, щоб допомогти жінці?Або старіння ?
Чому ми саме його рекомендуємо?
