- Епідеміологія папилломатоза гортані
- Профілактика папилломатоза гортані
- Причина виникнення
- Класифікація
- шляхи зараження
- Симптоми папилломатоза гортані
- Диференціальна діагностика
- Лікування папіломатозу гортані
- Хірургічний метод лікування папіломатозу гортані
- прогноз
Папіломатоз гортані (папілома) - доброякісна пухлина, яка розвивається з плоского або перехідного епітелію і виступає над його поверхнею у вигляді сосочка. Папіломатоз - патологічний процес, що характеризується утворенням множинних папілом на якій-небудь ділянці шкіри або слизової оболонки.
Папіломи гортані зустрічаються майже так само часто, як і поліпи гортані. Вони являють собою результат пролиферативного процесу, що розвивається в епітелії і сполучнотканинних елементах слизової оболонки гортані під дією вірусу папіломи людини. Солітарні папіломи зустрічаються дуже рідко, в переважній більшості випадків це множинні освіти, які можуть виникати не тільки в гортані, але й одночасно на м'якому небі, піднебінних мигдалинах, губах, шкірі, слизовій оболонці трахеї. Папіломи рецидивують дуже часто, через що це захворювання отримало назву папіломатозу. Папіломи виникають найчастіше в ранньому дитинстві і рідко у дорослих. Описані випадки вроджених папілом.
Структурно папіломи є утворення, що складаються з двох шарів - сосочкового з сполучної тканини і епітеліального. При множинних папіломах дітей переважають сполучнотканинні рясно васкуляризовані елементи, в той час як в більш «старих» папіломах у юнаків і дорослих переважають елементи покривного епітелію, а сполучно-тканий шар васкуляризированной слабкіше. Такі папіломи, на відміну від перших рожевого або червоного кольору, мають білувато-сірий колір.
Епідеміологія папилломатоза гортані
У структурі доброякісних пухлин папіломи складають 15,9-57,5%, за даними різних авторів. Захворювання може починатися як в дитячому, так і в зрілому віці. Найчастіше зустрічається ювенільний папіломатоз (87%), симптоми якого з'являються в перші п'ять років життя.
Профілактика папилломатоза гортані
Профілактичні заходи зводяться до динамічного спостереження за хворим, дотримання пацієнтом щадного голосового режиму, усунення професійних шкідливих умов, лікування супутньої патології шлунково-кишкового тракту (рефлюкс-езофагіту) і дихальних шляхів, запальних захворювань вуха, горла і носа, профілактика зараження ВПЛ.
Причина виникнення
Інфікування вірусом папіломи людини (ВПЛ). Респіраторний або ларингеальний папилломатоз викликається в основному (у 80-100% випадках) папіломавірусами 11 (рідше 6) типу. Це віруси c онкогенними ДНК, що стимулюють проліферацію епітеліальних клітин базального шару слизової оболонки дихальних шляхів з утворенням папілломатозних розростань.
Папіломатоз гортані зустрічається найчастіше у дорослих чоловіків і у дітей перших років життя.
Класифікація
За віком, тяжкості клінічних проявів та джерел зараження розрізняють два види папилломатоза:
- Респіраторний папилломатоз дорослих (Adult-onset recurrent respiratory papillomatosis).
Зараження папіломавірусами відбувається при орально-генітальному і (або) орально-анальному контактах з статевим партнером з клінічними проявами папіломавірусної інфекції або з безсимптомним перебігом. - Респіраторний папилломатоз дітей (Childhood-onset recurrent respiratory papillomatosis).
Папіломатоз гортані є досить рідкісним, але тяжким клінічним проявом ВПЛ-інфекції, потенційно загрожують життю. Їм страждають як новонароджені, так і більш дорослі діти. Зараження, як правило, перинатальне. Бурхлива течія захворювання у дітей молодшого віку (та й у дорослих), призводить до розвитку дихального стенозу, що вимагає повторних, в ряді випадків - щомісячних оперативних втручань; багато хворих переносять десятки і навіть сотні операцій ендоларінгеально видалення папілом.
За поширеністю: 1. обмежена 2. поширена 3. обтурирующая
Станом дихальних шляхів: 1. стеноз 0 ступеня 2. стеноз Ia ступеня 3. стеноз Ib ступеня 4. стеноз II ступеня 5. стеноз III ступеня 6. стеноз IV ступеню
За порушення голосової функції: 1. не порушена 2. легке порушення 3. виражена охриплість 4.афонія
За характером клінічного перебігу: 1. рецидив 1 раз в рік; 2. рецидив 1-3 рази на рік; 3. безперервно рецидивуючий перебіг.
шляхи зараження
- орально-генітальні або орально-анальні контакти з статевим партнером з симптомами папіломовірусною інфекції або безсимптомним носієм вірусу
- від хворої матері до плоду при проходженні через родові шляхи
Патогенез папилломатоза гортані
Захворювання характеризується бурхливим перебігом, схильністю до рецидивів часто супроводжується стенозированием просвіту гортані. У дорослих папілома розвивається в 20-30 років або в літньому віці. Часте розвиток рецидивів змушує до виконання неодноразових хірургічних втручань, в зв'язку з чим в більшості випадків у пацієнтів розвиваються рубцеві деформації гортані, іноді призводять до звуження її просвіту і погіршення голосової функції. У дітей можливий розвиток бронхопневмонії, причому поширення папілом в трахеї у них діагностують в 17-26%, в бронхи і легені - в 5% випадків. Останнє вважають несприятливим прогностичним ознакою щодо малігнізації.
Захворювання супроводжується зниженням загального та місцевого імунітету, порушенням його гуморального ланки, змінами гормонально-метаболічного статусу.
Симптоми папилломатоза гортані
- захриплість аж до повної його втрати
- утруднення дихання
- напади задухи (в тяжких випадках)
- кашель
- задишка
Основний клінічний ознака папилломатоза гортані захриплість і порушення подиху. Тяжкість захворювання обумовлена частими рецидивами, які можуть привести до стенозу гортані, можливістю поширення папілом в трахею і бронхи з подальшим розвитком легеневої недостатності і малігнізації.
Симптоми папилломатоза гортані визначаються віком хворого, локалізацією і поширеністю пухлин. У маленьких дітей частіше спостерігаються дифузні форми, в той час як у більш дорослих дітей виникають папіломи з більш обмеженою локалізацією (papillomatosis circumscripta). У дорослих частіше зустрічаються папіломи на голосових складках, які характеризуються гіперкератозом.
Основним симптомом як у дітей, так і у дорослих є наростаюча захриплість, що досягає повної афонії. У дітей одночасно наростають і явища порушення дихання, задишка при фізичних навантаженнях і інші явища гіпоксії. Явища диспное наростають, з'являються спазми гортані, стридор і синдром задухи, при якому, якщо не вжити екстрених заходів, може наступити смерть дитини.
У деяких випадках напади асфіксії виникають раптово під час банального интеркуррентного запального захворювання гортані, що розвивається при супутньому набряку її. Чим менша дитина, тим небезпечніше ці напади, що обумовлено значним розвитком пухкої сполучної тканини в подскладочном просторі, малими розмірами дихальних шляхів і тим, що у маленьких дітей папилломатоз носить дифузний характер і розвивається дуже швидко. Всі ці фактори ризику асфіксії слід мати на увазі при спостереженні за такими дітьми. У дорослих напади задухи не спостерігається, і єдиним симптомом, що свідчить про наявність об'ємного утворення в області голосової щілини, є захриплість.
Діагностика папилломатоза гортані
Найчастіше використовуються такі діагностичні методи, як:
- Молекулярне і гістологічне дослідження біоптату із застосуванням методів гібридизації in situ і ПЛР
- Пряма ларінготрахеоскопія: проводиться з використанням спеціальної гнучкої ендоскопічної техніки
- Комп'ютерна томографія
- мікроларингоскопія
- Мікроларінгостробоскопія
- Додаткові методи первинної й уточнюючої діагностики - фотодинамічної ендоскопічне та аутофлюоресцентное дослідження, що дозволяють чітко визначити межі пухлинного розростання і виявити приховані осередки папіломи.
Диференціальна діагностика
При микроларингоскопии картина папилломатоза дуже характерна - освіту має вигляд обмежених, частіше множинних сосочкових розростань з дрібнозернистої поверхнею і за зовнішнім виглядом нагадує бальзамового ягоду. Колір її залежить від наявності судин, товщини шару і зроговіння епітелію, тому папілома може змінювати забарвлення в різні періоди свого розвитку від червоного, блідо-рожевого до білого. Диференціальну діагностику проводять з туберкульозом і раком гортані. Ознаки малігнізації - виразка папілом, зміна судинного малюнка, різке обмеження рухливості голосової складки при відсутності рубцевого процесу, погружной зростання, кератоз. Труднощі диференціальної діагностики представляють папіломи у літніх пацієнтів і хворих з великим числом хірургічних втручань в анамнезі. Остаточний діагноз встановлюють при гістологічному дослідженні.
Лікування папіломатозу гортані
цілі лікування
- Виведення основної причини - вірусу папіломи людини - з організму.
- Усуненнястенозу дихальних шляхів.
- Скорочення числа рецидивів захворювання.
- Запобігання поширенню процесу,
- Відновлення голосової функції.
Медикаментозне лікування
В останні роки все частіше вдаються до медикаментозного нехірургічного лікування папіломатозу у дітей. Застосування сучасних лікарських препаратів дозволяє значно подовжити проміжки між операціями, а в деяких випадках і зовсім відмовитися від хірургічного втручання. Причому, медикаментозної терапії найкраще піддаються найбільш агресивні форми папіломатозу, які погано лікуються хірургічним способом.
Такі успіхи стали можливі після того, як був виділений збудник захворювання - вірус папіломи людини , А саме певні його різновиди: 6-й і 11-і типи.
У теперішній же час найбільшою популярністю користуються інтерферони (Інтералье, реаферон), застосовуються ліки, що сприяють виробленню організмом власних інтерферонів (циклоферон, аміксин і ін.). Встановлено, що інтерферони - важлива складова противірусного імунітету, і цим обумовлений їх вибір для лікування хворих папіломатозом гортані.
Цілком зрозумілий і вибір іншої групи ліків - противірусних, оскільки захворювання має вірусну природу. До числа противірусних засобів, які використовують для лікування респіраторного папіломатозу, відносять цидофовир, ацикловір та ін. Придбав популярність відносно новий антивірусний препарат Алокін-альфа.
Застосовують і препарати, що уповільнюють розмноження клітин, - цитостатики. Оскільки це дуже сильнодіючі речовини (їх використовують в онкології), для лікування папіломатозу гортані у дітей їх застосовують тільки місцево: змащують поверхню голосових складок після видалення папілом або замість хірургічного лікування.
Найбільш широко застосовують для цієї мети подофиллин, рослинний препарат із суміші різних сполук, одержуваних з кореневищ і коренів подофилла щитовидного. Для змазування голосових складок використовують також сік каланхое.
Все більш широке застосування знаходить в останні роки нова група ліків, так звана цитокиновая терапія. З числа лікарських препаратів цієї групи для лікування респіраторного папіломатозу використовують ронколейкін.
Важливу роль відіграє лікування післяопераційного ларингіту - антибіотикотерапія, місцева і загальна протизапальна терапії. Припустимо місцеве застосування цитостатиків, противірусних препаратів і лікарських засобів, які впливають на рівень метаболітів естрогену і ін. На підставі дослідження імунного статусу проводить иммунокоррекцию.
Хірургічний метод лікування папіломатозу гортані
Для видалення папілом використовують:
- електрокоагуляцію (вплив на освіту електричним струмом)
- криодеструкцию (руйнування освіти за допомогою низьких температур)
- ультразвукову дезінтеграцію (руйнування освіти за допомогою ультразвуку високої інтенсивності)
- аргоноплазменную і СО2-лазерну коагуляцію (вплив на освіту лазерним променем)
Але в ході операції видаляються тільки папіломи, вірус же залишається в організмі.
Ефект в лікуванні папіломатозу гортані можна отримати тільки розумним поєднанням різних методів. Якщо ж займатися тільки хірургічним видаленням папілом без противірусної терапії, перспектива зберегти більш-менш нормальну гортань, на жаль, швидше за все, є малоймовірною.
На жаль, найпоширенішим засобом допомоги дитині при папилломатозе в даний час є саме хірургічне. Суть методу гранично проста: видалити папілломатозние розростання і тим самим створити умови для нормального дихання. Ясно, що на розвиток самого захворювання хірургічне втручання ніякого лікувального впливу не робить.
Тому й не дивно, що операції з видалення папілом гортані роблять дітям по кілька раз: буває і п'ять, і десять, і навіть більше двох десятків! До того ж хірургічне лікування папіломатозу гортані у дітей завжди пов'язане з додатковою травматизацією тканин і призводить до двох однаково неприємних наслідків: по-перше, часто операція активізує ріст нових папілом, а по-друге, завжди викликає утворення рубцевої тканини, яка ще більше погіршує голос і дихання.
Тому по можливості лікарі намагаються використовувати більш щадні методи лікування папіломатозу гортані. Наприклад, лазерну хірургію, яка завдає значно менше травм гортані. Розроблено ефективну методику фотодинамічної терапії, коли внутрішньовенно вводять спеціальну речовину - фотосенсибілізатор, а потім поверхню папілломатозних змінених ділянок гортані висвітлюють світлом певної частоти. Ці методи використовуються в клініці ЛОР-хвороб Санкт-Петербурзького медичного університету імені академіка І.П. Павлова.
прогноз
Прогноз зазвичай сприятливий при комплексній терапії.
Папіломатоз гортані вважають передракових захворюванням, малігнізаніі відбувається в 15-20% випадків, однак можлива спонтанна ремісія.
