Коротка класифікація стрептококів і їх медичне значення

1. Класифікація коків
2. Класифікація стрептококів на серогрупи A, B, C, ...
3. Стрептококи групи A
4. Стрептококи групи B
5. S. pneumoniae (пневмокок)
6. Негемолітична (зеленящий) стрептококи
7. Особливості антибактеріальної терапії стрептококів
8. стрептокиназа
9. ІРС-19
10. Доповнення від 9 березня 2013 року

У коментарях попросили написати статтю про гемолітичний стрептокок. Я вирішив зробити загальний огляд по стрептококів і дати посилання на більш детальну інформацію по гемолітичного стрептокока.

Класифікація коків

Коки - це бактерії кулястої форми. Залежно від особливостей будови їх клітинної стінки при фарбуванні за Грамом (метод запропонований в 1884 році датським лікарем Г. К. грам) коки фарбуються в синій або червоний колір. Якщо бактерії забарвлюються в синій колір, вони називаються грампозитивними (грам +). Якщо ж фарбуються в червоний, то грамнегативними (грам-). Забарвленням по Граму на мікробіології займався кожен студент вищих медичних навчальних закладів.

Грампозитивнихкоків:

• стафілококи (від стафило - грона) - мають форму виноградних грон,
• стрептококи - мають вигляд ланцюжків,
• ентерококи - розташовуються парами або короткими ланцюжками. Викликають інфекційні ендокардити (в 9% випадків), ураження сечостатевої системи і дисбактеріози кишечника.

Рід стрептококи і рід ентерококи належать одному сімейству Streptococcaceae [стрептококкАцее], тому що дуже схожі один на одного, в тому числі по викликуваним поразок.

Грамнегативні коки:

• нейсерії (зазвичай розташовуються попарно):

Загальна властивість коків - вони є аеробами (тобто для розвитку використовують кисень) і не вміють утворювати спори (тобто знищити коки простіше, ніж стійкі до зовнішніх факторів середовища спороутворюючі бактерії).

Класифікація стрептококів на серогрупи A, B, C, ...

За пропозицією Ребекки Ленсфілд (1933), згідно з наявності специфічних вуглеводів в клітинній стінці стрептококи поділяють на 17 серогруп (найбільш важливі - A, B, C, D, G). Такий поділ можливо за допомогою серологічних (від лат. Serum - сироватка) реакцій, тобто шляхом визначення необхідних антигенів по їх взаємодії з відомими антитілами стандартних сироваток.

Стрептококи групи A

Більшість хвороб людини викликається β-гемолітичними стрептококами з серогрупи A. Практично всі вони належать одному виду - S. pyogenes (Streptococcus pyogenes, гноєтворні стрептокок, читається [СтрептокОккус піогЕнес]). Це стрептокок в мед. літературі іноді називається абревіатурою БГСА - бета-гемолітичний стрептокок серологічної групи А. У холодну пору року його носійство в носоглотці школярів досягає 20-25%.

S. pyogenes відомий з давніх-давен, але свого піку захворюваність досягла в 19-м столітті. Він викликає:

• бешиха (пику),



• скарлатину (симптоми: ангіна + підвищена температура + мелкоточечная висип + інтоксикація),



Висип на шкірі при скарлатині.
Однак носогубний трикутник завжди залишається вільним від висипки.



Мова при скарлатині в основному зернистий і яскраво-червоний.

• стрептококові фарингіти (запалення глотки) і ангіни, а також ускладнення:
  1. гнійні = ранні (розвиваються під час ангіни): отит , синусит , Мастоїдит (запалення осередків соскоподібного відростка скроневої кістки), паратонзіллярний абсцес, шийний лімфаденіт (запалення шийних лімфовузлів), менінгіт, бактеріємія, ендокардит, пневмонія;

  

  Соскоподібного відросток (processus mastoideus) скроневої кістки в розрізі.
  Видно осередки. Їх запалення називається мастоидит.

  2. негнійний = пізні (починаються через 1-3 тижні після стихання запалення в горлі): постстрептококовий гломерулонефрит, токсичний шок, що розвиваються в стадії одужання (на 8-10-й день від початку хвороби), і гостра ревматична лихоманка (ревматизм).

Ранні ускладнення обумовлені занесенням інфекції в інші частини організму по кровоносних (гематогенно) і лімфатичних (лімфогенно) шляхах. Так може поширюватися будь-яка небезпечна інфекція, а не тільки стрептококи.

Пізні ускладнення пов'язані з системним запаленням і аутоімунним механізмом, тобто імунна система починає знищувати власні здорові тканини і органи. Про це механізм - наступного разу .

Детальніше при ураження, викликані БГСА, раджу почитати на сайті antibiotic.ru: інфекції, викликані бета-гемолітичним стрептококом групи А .

Повчальна і драматична історія післяпологового сепсису (пологової гарячки), жертвами якої стали сотні тисяч матерів і основоположник антисептики (науки про боротьбу з інфікуванням) - угорський лікар-акушер Ігнац Філіп Земмельвайс (Земельвейс). Не можу втриматися, щоб не розповісти докладніше.

Молодий лікар Земмельвайс після закінчення Віденського університету залишився працювати у Відні і незабаром задумався, чому смертність при пологах в лікарні досягала 30-40% і навіть 50%, набагато перевищуючи смертність при домашніх пологах. У 1847 році Земмельвайс припустив, що дане явище якимось чином пов'язано з перенесенням інфекції ( «трупної отрути») з патологоанатомічного і інфекційного відділень лікарні. У ті роки лікарі часто практикували в моргах ( «анатомічних театрах») і нерідко вдавалися приймати пологи прямо від трупа, витерши руки новими хустками. Земмельвайс зобов'язав лікарняний персонал попередньо занурювати руки в розчин хлорного вапна і тільки потім наближатися до породіллі або вагітної. Незабаром смертність серед жінок та новонароджених знизилася в 7 разів (з 18% до 2.5%).

Однак ідея Земельвейса не отримала визнання. Над його відкриттям і над ним самим відкрито сміялися інші лікарі. Головлікар клініки, де працював Земмельвейс, заборонив йому друкувати статистику зниження смертності, пригрозивши, що «вважатиме таку публікацію доносом», а незабаром взагалі вигнав Земельвейса з роботи. Намагаючись хоч якось переконати колег по цеху, Земельвейс писав листи провідним лікарям, виступав на лікарських конференціях, на власні гроші організовував «майстер-класи» з навчання своїм методом, в 1861 році видав окрему працю «Етіологія, сутність і профілактика пологової гарячки» , але все було марно.

Навіть смерть німецького лікаря Густава Міхаеліса не переконали тодішнє лікарське співтовариство. Міхаеліс теж сміявся над Земмельвайс, але все ж вирішив перевірити його метод на практиці. Коли смертність пацієнток впала в кілька разів, приголомшений Міхаеліс не витримав приниження і наклав на себе руки.

Зацькований і незрозумілий за життя сучасниками Земмельвайс збожеволів і провів решту своїх днів в психіатричній лікарні, де в 1865 році помер від того ж сепсису, від якого помирали жінки-породіллі до його відкриття. Лише в 1865 році, через 18 років після відкриття Земмельвайса і, за збігом, в рік його смерті, англійський лікар Джозеф Лістер запропонував боротися з інфекцією за допомогою фенолу (карболової кислоти). Саме Лістер став засновником сучасної антисептики.

Стрептококи групи B

Так само як S. agalactiae [стрептококкус агалактіе], який мешкає в шлунково-кишковому тракті і в піхві 25-45% вагітних. При проходженні плода по родових шляхах матері відбувається його колонізація. S. agalactiae викликає бактеріємії і менінгіти новонароджених зі смертністю в 10-20% і залишковими явищами у половини тих, що вижили.

У молоді та дорослих людей S. agalactiae часто стає причиною стрептококових пневмоній як ускладнення від ГРВІ. Сам по собі S. agalactiae не викликає запалення легенів, а ось після грипу - запросто.

S. pneumoniae (пневмокок)

Це основний збудник позалікарняних ( «амбулаторних») бактеріальних пневмоній , а також менінгітів .

Негемолітична (зеленящий) стрептококи

Крім згаданої вище класифікації Ребекки Ленсфілд (на серогрупи A, B, C, ...), використовується також класифікація Брауна (1919), яка заснована на здатності стрептококів викликати гемоліз (руйнування) еритроцитів при зростанні на середовищах з кров'ю барана. За класифікацією Брауна стрептококи бувають:

• α-гемолітичні: викликають частковий гемоліз і позеленіння середовища, тому α-гемолітичні стрептококи ще називають стрептококом. Вони не взаємодіють з груповими сироватками по Ленсфілд.
• β-гемолітичні: повний гемоліз.
• γ-гемолітичні: невидимий гемоліз.

Групу зеленящіх стрептококів іноді об'єднують під загальною назвою S. viridans.

До негемолітична (α-гемолітичним, зеленящий) стрептококів відносять S. anginosus, S. bovis, S. mittis, S. sanguis і інші. Вони живуть в ротовій порожнині, де складають до 30-60% всієї мікрофлори, а також мешкають в кишечнику.

Характерні ураження - бактеріальні ендокардити (запальні процеси в ендокардит клапанів серця). Стрептококом складають 25-35% всіх збудників бактеріальних ендокардитів. Оскільки зеленящіх стрептококів в роті живе дуже багато, вони легко потрапляють в кровотік (це називається бактериемия) при стоматологічних процедурах, чищенні зубів і т. Д. Проходячи через порожнини серце, стрептококом часто осідають на серцевих клапанах і призводять до їх злоякісним поразок.

Частота бактеріємії (цифри з лекції в БДМУ):

• при втручанні на периодонте - в 88% випадків,
• при видаленні зуба - 60% випадків,
• тонзилектомії (видалення мигдалин) - 35%,
• катетеризації сечового міхура - 13%,
• інтубації трахеї - 10%.

Бактеріальний (інфекційний) ендокардит відноситься до різновиду сепсису ( «зараження крові»; на відміну від бактеріємії при сепсисі бактерії розмножуються в кровотоці, а не просто циркулюють). Лікувати ендокардит дуже важко, а без лікування антибіотиками смертність при бактеріальномуендокардиті протягом року близька до 100%. Використовується тривалий прийом високих доз антибіотиків. Якщо у пацієнта є пороки серця, є штучний клапан серця або він раніше переніс бактеріальний ендокардит, ризик заразитися повторно стає занадто великий. Таким людям призначається профілактична доза антибіотика перед відвідуванням стоматолога. На лекціях з внутрішніх хвороб в БДМУ нам давали таку схему:

• всередину 2 г амоксициліну за 1 годину до процедури,
• альтернативні препарати всередину - цефалексин, кліндаміцин, азитроміцин, кларитроміцин,
• при неможливості ковтання - 2 г ампіциліну внутрішньом'язово або внутрішньовенно за 0.5 години до процедури.

До негемолітична стрептококів також відноситься бактерія S. mutans [стрептокОккус мУтанс], широко відома тим, що є збудником карієсу. Ця бактерія ферментує цукор, який потрапляє в ротову порожнину, до молочної кислоти. Молочна кислота викликає демінералізацію зубів. В принципі, ферментувати цукор до молочної кислоти вміють багато бактерії в роті, але тільки S. mutans і лактобацили способи це робити при низьких значеннях pH, тобто в кислому середовищі. Тому після їжі рекомендується чистити зуби або хоча б ретельно полоскати рот. Вчені не полишають надії створити вакцину проти S. mutans, яка одночасно стане і вакциною від карієсу.

Особливості антибактеріальної терапії стрептококів

Як я згадував, все стрептококові ангіни вимагають обов'язкового призначення антибіотиків. Цікаво, що незважаючи на багаторічне використання пеніцилінів, піогенний стрептокок до теперішнього часу так і не виробив стійкість до бета-лактамних антибіотиків - пеніцилінів і цефалоспоринів, які зазвичай і призначаються терміном на 10 днів при ангінах і скарлатині. Навіть якщо на наступний день від початку лікування вже нічого не турбує, курс переривати не можна. Якщо ж у пацієнта алергія на пеніциліни, то призначаються макроліди, хоча в 30% і більше випадків стрептокок до них стійкий. При стійкості до макролідів використовується линкомицин.

Детальніше про лікування антибіотиками можна прочитати в статті Антибактеріальна терапія стрептококового тонзиліту і фарингіту .

Вважається, що безсимптомне носійство бета-гемолітичного стрептокока групи А не потребує лікування антибіотиками.

Цікаво знати

Аналогічним чином поки не виникає стійкість до пеніцилінів і у блідої трепонеми (блідої спірохети) - збудника сифілісу. сифіліс лікується приблизно так само, як і багато років тому. Правда, дози пеніциліну з тих пір істотно підвищилися.

На відміну від пиогенного стрептокока пневмокок часто виявляється стійким до ряду бета-лактамних антибіотиків.

стрептокиназа

Бета-гемолітичний стрептокок групи А крім інших факторів патогенності виробляє білок стрептокиназу, який розчиняє тромби і дозволяє бактерії поширюватися по організму хворого. На основі стрептокінази у вітчизняній медицині застосовується препарат для відновлення кровотоку в затромбовані посудині при гострому інфаркті міокарда, однак він має високу алергенність і здатний приводити до важких алергічних реакцій, особливо при повторному застосуванні.

У світовій практиці замість стрептокінази застосовується, наприклад, альтеплаза (актилізе) - рекомбінантний препарат (отриманий за допомогою генної інженерії). Він безпечніше і дає менше побічних ефектів, але коштує значно дорожче і тому використовується рідко.

ІРС-19

Описаний раніше в темі про лікування стафілокока препарат ІРС-19, які є вакцину для розпилення в ніс, містить антигени до ряду видів стрептокока.

З 100 мл препарату 43,27 мл складають лізати бактерій, в тому числі:

• Золотистий стафілокок - 9,99 мл
• Пневмококк тип I, II, III, V, VIII, XII - по 1,11 мл
• Streptococcus pyogenes group A - 1,66 мл
• Streptococcus dysgalactiae group C - 1,66 мл
• Streptococcus group G - 1,66 мл
• Enterococcus faecium - 0,83 мл
• Enterococcus faecalis - 0,83 мл
• Neisseria subflava - 2,22 мл
• Neisseria perflava - 2,22 мл
• Klebsiella pneumoniae - 6,66 мл
• Moraxella catarrhalis - 2,22 мл
• Haemophilus influenzae тип B - 3,33 мл
• Acinetobacter calcoaceticus - 3,33 мл

Таким чином, ІРС-19 захищає від стафілокока, стрептококів, пневмококів і ентерококів. Застосування в ніс забезпечує посилення місцевого імунітету шляхом утворення секреторних імуноглобулінів класу A (sIgA і неспецифічну захист шляхом активації макрофагів. Застосування ІРС-19 захищає організм від бактеріальних (гнійних) ускладнень простуд. При цьому частота ГРВІ практично не змінюється, тому що ІРС- 19 не містить вірусних частинок, але ГРВІ будуть протікати помітно легше.

ІРС-19 не рекомендується при аутоімунних захворюваннях. Перед застосуванням будь-якого нового препарату завжди необхідно вивчити інструкцію до нього. Це допоможе уникнути отримати найбільшу користь від лікування і уникнути побічних ефектів.

Продовження теми: механізм стрептококкового ураження серця і сполучної тканини .

Доповнення від 9 березня 2013 року

Днями бачив у продажу в аптеках Москви експрес-тест «Стрептатест», що дозволяє за 10 хвилин виявити наявність бета-гемолітичного стрептокока групи A при інфекціях горла. «Стрептатест» дозволяє відрізнити стрептококову інфекцію, при якій потрібен прийом антибіотиків, від болів в горлі іншого походження, коли антибіотики не потрібні. Подробиці дивіться на сайті http://streptatest.ru/.

Читайте також: