Проблема внутрішньосуглобових переломів шийки стегнової кістки (ПШБК) розглядається в медичному та соціальному аспектах, головним чином, як проблема геріартріческая в зв'язку з розвитком інволютивними системного остеопорозу [2, 6, 10]. У молодшому віці при відсутності остеопенічного стану ці переломи виникають рідко в силу анатомо-фізіологічних особливостей тазостегнового суглоба, що склалися в процесі філогенезу [9].
Для даної вікової групи основним способом оперативного лікування ПШБК є металлоостеосинтез. Результат травми залежить не тільки від якості репозиції і стабільності фіксації фрагментів. Важливу роль відіграють, також, біологічні процеси, що відбуваються в тканинах пошкодженого тазостегнового суглоба в посттравматичному періоді. В основі прогресування деструктивно-дистрофічного процесу в ушкодженому тазостегновому суглобі лежить цілий ряд факторів ( «чинники руйнування») [5], які доводиться ідентифікувати і враховувати при плануванні лікувальної тактики. До них відносяться первинна травма кістково-хрящової тканини, порушення місцевого кровопостачання, зміни біомеханічних параметрів, патогенні чинники, пов'язані з проведеним лікуванням. Дані літератури про ПШБК у дорослих у віці до 50 років дуже нечисленні, в них наводиться обмежене число клінічних спостережень. Вони розглядаються в загальному контексті проблеми, без аналізу механогенеза, особливостей лікувальної тактики та результатів переломів шийки стегнової кістки в молодому віці. У місці з тим, на нашу думку, такий аналіз необхідний, оскільки кожен пацієнт, котрий переніс ПШБК в працездатному віці, є потенційним інвалідом.
Мета цього дослідження - на підставі клініко-епідеміологічного аналізу вивчити особливості механогенеза і лікування внутрішньосуглобових переломів шийки стегнової кістки у пацієнтів у віці до 50 років.
Матеріал і методи
В основу аналізу покладено результати клінічного спостереження 232 пацієнтів у віці від 18 до 82 років, які лікувалися в клініках ДонНІІТО в період з 1995 по 2005 рік. Серед них було 108 чоловіків і 124 жінки. Розподіл пацієнтів за статтю та віком представлено в таблиці 1. Предметом нашого дослідження були особи віком від 18 до 50 років - 74 пацієнта. Вибір вікового цензу для досліджуваної групи було визначено наступними критеріями: дорослі люди, працездатний вік, висока фізична активність, відсутність рентгенологічних ознак локального або системного остеопорозу. У досліджувану групу були включені особи, які страждають хронічними захворюваннями, які могли б зумовити остеопенічного стан.
Таким чином, пацієнти у віці від 18 до 50 років склали 31,9% від загальної кількості потерпілих з внутрішньосуглобових ПШБК. Серед пацієнтів досліджуваної групи було 56 (75,7%) чоловіків (середній вік 42,3 року) і 18 (24,3%) жінок (середній вік 41,7 року).
Для порівняння слід зазначити, що в вікових групах старше 50 років (158 пацієнтів), співвідношення чоловіків і жінок поступово змінюється на протилежне: чоловіків - 52 (32,9%), жінок - 106 (67,1%).
У досліджуваній групі 51 пацієнт (68,9%) були оперовані з приводу свіжих (давністю не більше 3 тижнів) ПШБК, 13 (17,57%) - з приводу застарілих (від 3 тижнів до 3 місяців після травми), 10 (13 , 5%) - з приводу несросшихся переломів і хибних суглобів шийки давністю від 3 до 16 місяців після травми.
Характер змін в області ушкодженого кульшового суглоба оцінювали за рентгенограмами, виконаними в прямій задній і аксіальній проекціях. У пацієнтів з незрослими переломами і помилковими суглобами шийки для визначення ступеня резорбції в області проксимального відділу стегнової кістки застосовували спіральну комп'ютерну томографію з мультипланарної і 3-D реконструкцією зображення. При свіжих і застарілих ПШБК виконували внутрішній металлоостеосинтез. При несросшихся переломах і помилкових суглобах шийки застосовували різні варіанти реконструктивних операцій. У 3 пацієнтів характер пошкодження зажадав застосування первинного тотального ендопротезування кульшового суглоба.
Результати та обговорення
Серед 51 постраждалого зі свіжими ПШБК тільки 11 (21,6%) доставлені в ДонНІІТО з місця події. Решта 40 (78,4%) були переведені для оперативного лікування з інших лікувальних установ в терміни від 2 до 37 днів після травми. Ці дані свідчить про те, що в спеціалізованих травматологічних відділеннях міських і районних лікарень, в які госпіталізується більшість пацієнтів, відсутня єдина доктрина лікування внутрішньосуглобових ПШБК, що включає активну хірургічну тактику з метою відновлення опороспособности пошкодженої кінцівки. Ретроспективний аналіз показав, що переважання необгрунтовано тривалого консервативного лікування обумовлено наступними факторами: недостатньою підготовкою лікарів-травматологів в області отримали травматичні ушкодження тазостегнового суглоба і наявністю у постраждалих молодого віку з ПШБК множинних ушкоджень, обумовлених МЕХАНОГЕНЕЗУ травми.
У всіх пацієнтів досліджуваної групи внутрісуглобні ПШБК виникли в результаті дії великої травмуючої сили (табл. 2). Переважав прямий механізм травми - удар в область великого вертіла. 37 (50%) постраждалих отримали травму в побуті або на виробництві в результаті падіння на зовнішню поверхню стегна і область тазу з висоти від 1 до 4 метрів (кататравмі). У 3 випадках перелом шийки виник в результаті падіння з висоти з опорою на обидві ноги. У 25 (33,8%) перелом шийки стегнової кістки виник в результаті дорожньо-транспортної пригоди (ДТП). 9 (12,2%) постраждалих отримали травму в салоні автомобіля, 12 (16,2%) - були збиті автомобілем, 4 (5,4%) - в результаті падіння з мотоцикла. У 11 перелом ШБК настав в результаті звичайного падіння на стегно при ходьбі в приміщенні або на вулиці. 1 потерпілий отримав перелом шийки стегнової кістки в результаті проникаючого вогнепального поранення тазостегнового суглоба з мисливської рушниці з відстані 1 метр.
Обставини і механізм травми зумовили у 46 (62,2%) постраждалих наявність множинних і поєднаних пошкоджень. Найбільш частими супутніми ушкодженнями були черепно-мозкова травма - 18 (24,3%), переломи кісток сегментів нижньої кінцівки - 26 (35,1%), верхньої кінцівки - 14 (18,9%), закрита травма грудей - 12 (16 , 2%), множинні пошкодження м'яких тканин тулуба і кінцівок - 24 (32,4%). Наявність множинних і поєднаних пошкоджень вплинуло на діагностику переломів шийки стегна і вибір лікувальної тактики. У 16 випадках (21,6%) переломи шийки були діагностовані через кілька тижнів і, навіть, місяців після травми. Наводимо клінічне спостереження.
Пацієнт К., 24 років в стані алкогольного сп'яніння був збитий легковим автомобілем. З місця події доставлений в приймальне відділення однієї з міських лікарень. В результаті клініко-рентгенологічного дослідження встановлено діагноз: поєднана політравма, закрита черепно-мозкова травма, струс головного мозку, відкритий осколковий перелом обох кісток лівої гомілки на рівні середньої третини. При надходженні в ургентному порядку проведена превічно хірургічна обробка рани гомілки, позавогнищевий чрескостний остеосинтез кісток гомілки апаратом зовнішньої фіксації. Протягом 3 тижнів після операції пацієнт дотримувався постільний режим, потім дозволена ходьба за допомогою милиць з дозованим опорою на пошкоджену кінцівку. Через 5 тижнів після травми виписаний на амбулаторне лікування. З початком навантаження на ліву ногу зазначив поступове укорочення кінцівки, посилення болю і обмеження рухливості в області лівого тазостегнового суглоба. Тривалий час зберігався лімфостаз стопи, гомілки і стегна. Через 6 місяців після травми досягнута консолідація перелому кісток гомілки, апарат зовнішньої фіксації був демонтований. Через біль у області лівого колінного суглоба і лівої гомілки опора на ліву ногу була обмежена. Пацієнт продовжував фізіофункціонального лікування з приводу нейродистрофічного синдрому. Через 8 місяців після травми у зв'язку з укороченням і зовнішньої ротацією кінцівки проведена рентгенографія лівого кульшового суглоба. Виявлено несрастающійся перелом шийки стегнової кістки зі значним зміщенням і резорбцією головки і шийки стегнової кістки, виражений остеопороз кісток тазу і проксимального відділу стегнової кістки. Визнаний інвалідом другої групи. З огляду на характер змін в ушкодженому суглобі і вік пацієнта, зроблена реконструктивна операція на проксимальному відділі стегнової кістки за методикою Н.І. Куліша. Через 6 місяців після операції досягнута консолідація фрагментів, відновлена опорна функція кінцівки. Хворий ходить за допомогою тростини. Сумарне скорочення лівої ноги 4,5 см. На рентгенограмах лівого кульшового суглоба - різко змінена конфігурація проксимального відділу стегнової кістки, відсутня шеечно-діафізарний кут, помірно виражені явища коксартрозу.
Вивчення рентгенограм пошкодженого тазостегнового суглоба дозволило встановити залежність локалізації перелому в області шийки і кута нахилу площини перелому по Pauwels від віку пацієнтів. У групі пацієнтів старше 60 років спостерігалися, переважно, субкапітальние переломи і кут нахилу площини перелому варіює від 45 ° до 70 °.
У пацієнтів досліджуваної групи локалізація ПШБК була наступною: субкапітальние - 14 (18,9%), інтермедіарного - 51 (68,9%), базальні - 9 (12,2%). У 52 випадках (70,3%) кут між площиною перелому і горизонтальною площиною становив 70 ° - 90 °. Характерними для пацієнтів у віці до 50 років є переломи шийки, при яких площина перелому розташовується вертикально і поширюється від верхньої поверхні шийки біля основи головки до середньої третини дуги Адамса, а іноді - до малого рожна.
Ретроспективний аналіз на підставі зіставлення результатів клінічного і рентгенологічного досліджень дозволив прийти до висновку про те, що результат операції остеосинтезу при ПШБК залежить від характеру зміщення фрагментів, часу оперативного втручання з моменту травми, якості репозиції фрагментів, конструкції фіксаторів і правильності їх введення. Однак, основне значення, очевидно, має вагу первинної травми (контузії) головки стегнової кістки в результаті високоенергетичного механічного впливу, що можна вважати специфічним для ПШБК у пацієнтів у віці до 50 років. Подальша доля пошкодженого тазостегнового суглоба залежить від ступеня порушення кровопостачання головки стегнової кістки. Перелом шийки призводить до пошкодження внутрішньокісткових судів, що живлять головку. Судини капсули суглоба піддаються тромбування в результаті перегинів в зв'язку зі зміщенням фрагментів, а також в результаті тампонади суглоба внаслідок напруженого гемартроза [3, 4].
У досліджуваній групі вколоченние переломи шийки і переломи без зміщення спостерігалися всього у 7 пацієнтів. У абсолютної більшості постраждалих спостерігалися зміщені переломи. Відповідно до класифікації Garden вони відповідали III і IY типам.
У 2 постраждалих перелом шийки поєднувався з переломом і вивихом головки стегнової кістки (пошкодження Pipkin - III тип) [7].
У одного пацієнта перелом шийки і головки настав в результаті проникаючого вогнепального поранення тазостегнового суглоба і черевної порожнини.
У віці до 50 років основним методом лікування внутрішньосуглобових ПШБК є остеосинтез. З огляду на тяжкість ушкодження тазостегнового суглоба, до операції остеосинтезу шийки слід ставитися як до екстреного втручання [3], намагаючись звести до мінімуму додатково наноситься травму.
У досліджуваній групі ця операція була виконана у 56 пацієнтів при свіжих (49 операцій) і застарілих переломах давністю від 3 до 6 тижнів (7 операцій).
При свіжих переломах операція виконувалася в терміни від 2 до 20 днів з моменту травми. Середній термін оперативного втручання склав 12,3 ± 1,1 дня.
В якості фіксаторів в 48 випадках використовували компресуючі гвинти, в 8 - пластинки, вигнуті під кутом 130 °, що вводяться в шийку і голівку з подвертельной області. Техніку закритого остеосинтезу застосували в 13 випадках. У 43 пацієнтів застосували відкриту репозицію переломів шийки. Найчастіше (38 операцій) виконували передню артротомію тазостегнового суглоба з латерального шкірного розрізу. Задню артротомію (5 операцій) виконували також через латеральний шкірний розріз, додатково відсікаючи межвертельной гребінь з прикріпляються м'язами.
Найбільш обґрунтованою нам представляється передня артротомія тазостегнового суглоба. При розтині суглобової сумки в передньому відділі вдається уникнути додаткового пошкодження судин капсули. Після завершення внутрішньої фіксації фрагментів ми вважаємо обов'язковим відновлення суглобової сумки, застосовуючи, окремі вузлові шви.
Використання в якості фіксаторів пластин, вигнутих під кутом 130 ° пов'язане з додатковою травматизацією не тільки кістки, але і хрящового покриву головки під час забивання пластини. Ми, також, спостерігали випадки відхилення забиваної частини пластини від наміченої траєкторії, іноді з перфорацією головки.
При використанні спонгіозна гвинтів голівці заподіюється мінімальна додаткова травма. При цьому вдається зберегти розраховане напрямок введення гвинтів в залежності від розташування площини перелому. Стабільну фіксацію перелому забезпечують 2 - 3 гвинта діаметром 6,5 мм, що вводяться у фронтальній площині паралельно осі шийки з подвертельной області до субхондрального відділу головки.
Прі не зростаються переломах і помилкових суглобах шийки стегнової кістки, при відсутності рентгенологічних ознак тотального некрозу головки, методом вибору ми вважаємо реконструкцію проксимального відділу стегнової кістки. Для пацієнтів молодого віку реконструктивні операції ми розглядаємо як альтернативу тотальному ендопротезування. При плануванні оперативного втручання, крім характеру патологічних змін в ушкодженому тазостегновому суглобі, ми враховували індивідуальні фізичні можливості пацієнта і його вимоги до функціонального результату. Операції включали медіалізірующую межвертельной остеотомії, різні варіанти кісткової пластики області перелому або помилкового суглоба, стабільний внутрішній остеосинтез фрагментів. Результати проведених в ДонНІІТО клініко-лабораторних досліджень динаміки процесів регенерації і резорбції кісткової тканини показали, що межвертельной остеотомії з метою оптимізації біомеханічних параметрів і стимуляції репаративних процесів в області проксимального метаепіфіза стегнової кістки, слід виконувати не раніше 7 - 8 тижнів після травми [1].
У 2 пацієнтів з пошкодженням Pipkin III давністю, відповідно, 5 і 7 днів після травми, а також при помилкових суглобах шийки з ознаками асептичного некрозу головки стегнової кістки у 6 пацієнтів, виконано первинне тотальне ендопротезування кульшового суглоба.
Віддалені результати оперативного лікування внутрішньосуглобових ПШБК були вивчені у 68 пацієнтів в терміни від 1 року до 8 років. Функціональні результати оцінювали за бальною шкалою Harris [8].
Результати операції металлоостеосинтеза при свіжих і застарілих переломах шийки стегнової кістки вивчені у 52 пацієнтів. Відмінні та добрі результати (від 83 до 94 балів) ми спостерігали у 23 (44,2%) пацієнтів.
Задовільні результати (74,3 ± 1,1 бала) відзначені у 20 (38,5%). Больовий синдром і порушення статико-динамічної функції були обумовлені посттравматичним деструктивно-дистрофічних ураженням кульшового суглоба. Прогресування коксартроза ми пояснюємо деформацією проксимального відділу стегнової кістки внаслідок неправильно зрослого перелому шийки (залишкова варусна деформація і ротаційне зміщення дистального фрагмента назовні), а також перфорацією хрящового покриву головки в навантажується частини металевою конструкцією.
Незадовільні результати (68,1 ± 0,8 бала) остеосинтезу у 9 (17,3%) пацієнтів були обумовлені недосягнутого зрощенням ПШБК і асептичним некрозом головки стегнової кістки. У 7 з них відновлення опороспособности пошкодженої кінцівки було досягнуто шляхом тотального ендопротезування кульшового суглоба.
После реконструктивних операцій консолідація в області несрастающегося перелому або помилковості суглобу Шийки наступала через 4-5 місяців. Функціональні результати були оцінені таким чином: 8 - хороші (84,2 ± 0,7 балу), 3 - задовільні (середній бал 76,1). Рентгенологічні і функціональні результати реконструктивних операцій залежали від вираженості вихідних патологічних змін в тазостегновому суглобі до моменту оперативного втручання і ступеня біомеханічних порушень в зв'язку зі зміною анатомії проксимального відділу стегнової кістки.
Результати первинного тотального ендопротезування пацієнти оцінені як відмінні та добрі - середній бал 96,3 ± 0,5.
Таким чином, у віці до 50 років переломи шийки стегнової кістки виникають в результаті дії великої травмуючої сили. Це призводить до структурних пошкоджень кісткової і хрящової тканини головки, порушення кровопостачання головки і шийки. Механогенез травми обумовлює наявність у постраждалих множинних і поєднаних пошкоджень, що є причиною несвоєчасної діагностики пошкоджень тазостегнового суглоба і впливає на лікувальну тактику.
Висновки
1. Особи віком від 18 до 50 років становлять 31,9% серед загального числа пацієнтів з внутрішньосуглобових ПШБК.
2. Труднощі діагностики і вибору лікувальної тактики при ПШБК у пацієнтів у віці до 50 років обумовлені особливостями механогенеза пошкоджень кульшового суглоба в цій віковій групі.
3. Несвоєчасне оперативне лікування і тяжкість патологічних змін, що розвиваються в пошкодженому тазостегновому суглобі, обумовлюють значну кількість ускладнень, що призводять постраждалих до інвалідності.
4. Поліпшення результатів ПШБК у пацієнтів найбільш активного працездатного віку можливо шляхом удосконалення діагностики травматичних пошкоджень тазостегнового суглоба і активної хірургічної тактики, особливо у постраждалих з множинними та поєднаними пошкодженнями.
