- Вступ
- анатомія
- причини
- симптоми
- діагноз
- рентгенографія
- Радіоізотопне сканування (сцинтиграфія)
- Магнітно-резонансна томографія
- лікування
- Пересадка аутотрансплантата з малогомілкової кістки
Вступ
Кістки скелета складаються з кісткової тканини, яка, як і більшість інших тканин організму складається з живих клітин і містить кровоносні судини (артерії, капіляри і вени). При порушенні місцевого кровопостачання можливий розвиток змертвіння (некрозу) тканини або органу, що може призводити до серйозних проблем. Порушення кровопостачання виникає при закупорці (тромбозі або емболії) артерій, які кровопостачають дану область. Особливо часто некроз тканин виникає в областях, які кровоснабжаются з басейну єдиною артерії. До таких «проблемних» зон відноситься голівка стегнової кістки. При порушенні кровопостачання цієї області виникає захворювання, яке називається асептичним некрозом (АН) головки стегнової кістки.
анатомія
Тазостегновий суглоб є найбільшим кулястим суглобом нашого тіла. Він формується з глибокої суглобової западини тазової кістки (ацетабулярного западина) і головки стегнової кістки. Тазостегновий суглоб оточений потужними м'язами (сідничний і м'язами передньої групи стегна). Ацетабулярного западина і головка стегнової кістки покриті суглобовим (гіаліновим) хрящем. Суглобовий хрящ має дуже гладку слизьку поверхню, а його товщина в тазостегновому суглобі досягає 0,5-0,6 см. Функція суглобового хряща полягає в зниженні тертя при рухах в суглобі і амортизації ударних навантажень. Головка стегнової кістки кров'ю єдиною артерією, яка проходить через шийку стегнової кістки. У зв'язку з відсутністю колатеральногокровообігу при припиненні струму крові по цій артерії порушується кровопостачання головки стегнової кістки. В результаті розвивається некроз (омертвіння) голівки стегна. Некроз призводить до погіршення механічних властивостей кісткової тканини. Кость не є «застиглою» структурою. У кісткової тканини постійно відбувається руйнування кісткових балок і одночасно протікають регенеративні процеси. Припинення відновних процесів внаслідок нестачі кисню і поживних речовин веде до швидкого погіршення механічних властивостей кісткової тканини. В результаті під впливом механічних навантажень відбувається коллабірованіе (спадання) некротизированного ділянки кістки. При розвитку АН форма голівка стегнової кістки змінюється: відбувається її сплощення в області максимального впливу сили тяжіння. В результаті порушується конгруентність (сочленяемость) суглобових поверхонь в тазостегновому суглобі, що призводить до збільшення внутрішньої навантаження при роботі суглоба і швидкого зношування суглобового хряща. Результатом АН є розвиток остеоартрозу - дегенеративного захворювання суглоба, що супроводжується болем і порушенням його функції.
причини
До розвитку АН головки стегнової кістки може наводити безліч чинників. Практично будь-яка причина, що сприяє порушенню кровотоку в артерії головки стегна, може з'явитися поштовхом для розвитку АН. Так травматичні ушкодження тазостегнового суглоба можуть вести до порушення кровопостачання голівки стегна в результаті механічного пошкодження або тромбозу артерії. Найбільш частими травмами, що приводять до розвитку АН є перелом шийки стегна і вивих стегна. АН розвивається через кілька місяців, хоча перші клінічні симптоми, як правило, з'являються у пацієнтів набагато пізніше (часто через 1,5-2 роки після перенесеної травми).
Прийом деяких лікарських засобів також може сприяти розвитку АН. Найбільш часто АН розвивається на тлі тривалого прийому високих доз глюкокортикоїдних гормонів з приводу важких ревматичних захворювань, бронхіальної астми та ін. Показано, що лікування короткими курсами гормональних препаратів не підвищує ризик розвитку АН головки стегнової кістки. Безпечно також в цьому відношенні одно- або дворазове внутрішньосуглобове або навколосуглобових введення гормональних препаратів при лікуванні остеоартрозу, бурситів, тендонітов та інших запальних захворювань опорно-рухового апарату. Простежено чіткий взаємозв'язок між надмірним прийомом алкоголю і частотою розвитку АН. Алкоголь сприяє пошкодження кровоносних судин, що може стати причиною розвитку ішемії головки стегнової кістки і розвитку її некрозу. Підвищена частота розвитку АН відзначається в осіб, чия професійна діяльність пов'язана з впливом високого тиску (водолази, шахтарі). При неправильному режимі декомпресії в крові утворюються дрібні бульбашки повітря, які можуть закупорювати і пошкоджувати кровоносні судини, в тому числі призводити до порушення кровотоку по артерії головки стегнової кістки.
симптоми
Першим симптомом АН є біль в області тазостегнового суглоба, що виникає при перенесенні ваги тіла на «хвору» ногу. Біль може поширюватися на пахову, сідничний області, віддавати (віддавати) по передній поверхні стегна. При прогресуванні захворювання з'являється кульгавість і порушення функції (рухливості) суглоба. На пізніх стадіях біль може зберігається і в спокої, сприяти порушенню сну.
діагноз
Діагностика АН починається з вивчення скарг пацієнта, історії захворювання і фізикального дослідження. Доктор розпитає Вас про наявність хронічних захворювань, прийом лікарських засобів, про професійні шкідливості. Можливо буде поставлено питання про зловживання алкоголем. Фізикальне дослідження включає огляд, пальпацію суглоба і вивчення його функції (кут відведення, згинання кінцівки та ін.). Для уточнення і підтвердження діагнозу необхідне проведення додаткових лабораторно-інструментальних методів обстеження.
рентгенографія
На рентгенограмах зона АН головки стегнової кістки визначається, як правило, при достатній тривалості захворювання. На ранніх стадіях захворювання при рентгенологічному дослідженні патологічних змін кістки може не визначатися, не дивлячись на те, що пацієнта можуть вже турбувати виражені болі в суглобі. На пізніх стадіях АН приєднується остеоартроз, і буває важко визначити яка з цих хвороб обумовлює більшою мірою відзначаються у пацієнта симптоми.
Радіоізотопне сканування (сцинтиграфія)
При відсутності патологічних змін на рентгенограмах доктор може призначити для уточнення діагнозу радіоізотопне сканування. При цій методиці в організм пацієнта вводиться лікарський засіб, що містить радіоактивний елемент (радіофармпрепарат). Через кілька годин за допомогою спеціальної гамма-камери проводиться реєстрація радіоактивності в організмі людини. У зв'язку з відсутністю кровотоку в голівці стегнової кістки ця зона на сцінтіграмме (знімку, що отримується при сцинтиграфії) представлена у вигляді «холодного» плями, так як в ній не відбувається накопичення радіофармпрепаратів. Після появи в клінічній практиці магнітно-резонансної томографії частота призначення радіоізотопного сканування для діагностики АН значно зменшилася.
Магнітно-резонансна томографія
В даний час Магнітно-резонансна томографія є найбільш часто використовуваним методом дослідження для діагностики АН голівки стегна. принцип магнітно-резонансної томографії полягає в отриманні зображення тканин і органів тіла у вигляді серії зрізів за допомогою електро-магнітних хвиль. Це самий інформативний і абсолютно безпечний метод дослідження. На магнітно-резонансних томограмах можуть бути виявлені навіть незначні зони з відсутністю кровотоку причому в самих ранніх стадіях розвитку захворювання.
лікування
Тактика лікування АН визначається стадією захворювання і виразністю клінічної симптоматики. В даний час не доведена ефективність лікарських засобів, спрямованих на відновлення кровообігу в артерії головки стегна. Поки біль можна ефективно контролювати призначенням анальгетических і протизапальних препаратів, оперативного лікування, як правило, не потрібно. Хоча в деяких випадках, якщо не відбувся колапс головки стегна, хірург може запропонувати операцію, спрямовану на збільшення кровопостачання голівки стегна. Існує кілька варіантів таких операцій.
Декомпресія головки стегнової кістки
Принцип цієї простої операції полягає в просверливании одного або декількох каналів, що проходять через шийку в голівку стегна, безпосередньо в зону, де відсутня кровотік. Ця операція має дві мети: 1) збільшити кровопостачання ішемізованої області за рахунок зростання нових кровоносних судин всередині просвердленого каналу 2) знизити внутрішньокістковий тиск всередині голівки стегна і тим самим сприяти зменшенню болю у пацієнтів з АН.
Ця операція виконується через дуже маленький розріз на бічній поверхні стегна під контролем електронно-оптичного перетворювача (ЕОП). ЕОП є мобільним цифровий рентгенівський апарат, який дозволяє отримувати зображення кісток на екрані дисплея безпосередньо під час операції. Після декомпресії головки стегнової кістки пацієнтові необхідно користуватися милицями протягом 6 тижнів. Ця рекомендація зумовлена тим, що розсвердлювання каналів призводить до тимчасового зниження механічної міцності шийки стегна, що сприяє підвищенню ризику перелому.
Пересадка аутотрансплантата з малогомілкової кістки
Це більш складна операція, яка спрямована на збільшення кровотоку в ішемізованої голівці стегнової кістки. Її принцип полягає в пересадці відрізка малогомілкової кістки на судинній ніжці в область головки і шийки стегна. В результаті ишемизированную голівка стегнової кістки отримує додаткове кровопостачання з судин кісткового трансплантата. Крім того трансплантат механічно зміцнює головку стегна, запобігаючи її подальше коллабірованіе. Ця операція виконується досить рідко через її високу складності. Позитивний ефект операції відзначається не у всіх пацієнтів через тромбозу судин, що живлять кістковий трансплантат.
