Гострий синусит - це запалення навколоносових пазух. Зазвичай процес захоплює і слизову порожнини носа, тому, процес правильно називати риносинуситом.
Синусити відносяться до частих захворювань з чіткою сезонної схильністю. Економічні збитки від непрацездатності та витрат на лікування обчислюється мільярдами.
Риносинусит може класифікуватися по анатомічної області: гайморит, фронтит, етмоїдит і сфеноїдит; і по типу збудника: бактеріальний, вірусний і грибковий.
Гострий синусит - це клінічний діагноз. Принципово важливо диференціювати його з алергічним і вазомоторний риніт, а також з банальної інфекцією верхніх дихальних шляхів. Повторні епізоди гострого синуситу протягом року з проміжками не менш 8 тижнів розглядаються як рецидив. Тривалість процесу від 4 до 12 тижнів дозволяє говорити про підгострому синуситі, більше 12 тижнів вже про хронічному процесі.
Анатомія і функція
Навколоносових пазух є кісткові порожнини, заповнені повітрям, що тягнуться від основи черепа до альвеолярного відростка і латерально від порожнини носа до ніжнемедіальних краю орбіти і скулового відростка. Порожнини синусів вистелені Ворсинчасті епітелієм, перехідним через отвори в епітелій порожнини носа. Епітелій містить субмукозні і серомукозние залози, що виробляють поверхневу слиз.
Передні і задні гратчасті синуси складаються з безлічі повітряних клітин, відокремлених один від одного тонкими кістковими перегородками. Кожна клітина дренируется самостійним отвором діаметром 1-2 мм, які легко перекриваються слизом або набряклою слизової. Основна (клиноподібна) пазуха розташована відразу позаду клітин гратчастої кістки і межує ззаду з турецьким сідлом.
Артеріальний кровопостачання придаткових пазух йде з гілок зовнішньої і внутрішньої сонних артерій. Венозний і лімфатичний відтік йде в сплетіння порожнини носа, а також через безклапанние судини безпосередньо в артеріальний русло.
Всі отвори синусів дренируются в порожнину носа під середньою і верхньою носовими раковинами через кілька анатомічних структур, що об'єднуються в остіомеатального комплекс. Отвори верхньощелепних пазух, передні клітини і лобові пазухи дренируются в загальне місце в середньому носовому ході. Це місце називається півмісяцевою ущелиною, і являє собою вузький проміжок між крючковідним відростком і великим бульбашкою гратчастої кістки. Єдине місце дренажу для синусів призводить до відносно легкому поширенню інфекції навіть при локальному запаленні. Задні клітини і основний синус дренируются в сфеноетмоідальний кишеню, розташований у верхньому носовому ході нижче верхньої носової раковини.
Процес ефективного дренажу складається з складної взаємодії рухів ворсинок епітелію, визначеної в'язкості слизу і діаметра отворів.
Функція придаткових пазух різноманітна: зменшення ваги черепа, вирівнювання тиску, зволоження і зігрівання вдихуваного повітря, поглинання тепла і запобігання перегріву мозку, звуковий резонанс, збільшення нюхової площі.
КТ.Передній остіомеатального комплекс в нормі. КТ. Фронтальна площина. Позначення: суцільна лінія - вхід в гратчастий синус, точкова лінія - напівмісячна ущелина, зірочка - отвір верхньощелепної пазухи, 1 середній носовий хід, 2 крючковідний відросток.
КТ.Полулунная ущелина (лобовий кишеню) в нормі. КТ. Фронтальна площина. Позначення: 1 - лобовий кишеню, 2 - клітини носа.
КТ.Сфеноетмоідальний кишеню (задній остіомеатального комплекс). КТ. Фронтальна площина. Позначення: 1 - отвір клиновидного синуса, 2 - пневмотізірованний сошник.
КТ.Анатомія пазух. КТ. Сагітальній реконструкція. Позначення: точкові лініїверхня - воронка гратчастого синуса, нижня - напівмісячна ущелина, 1 слизова середньої раковини, 2 слизова нижньої раковини, 3 лобовий кишеню, 4 отвір клиноподібної пазухи, 5 сфеноетмоідальний кишеню, 6 клиновидний синус.
Патофізіологія
Завдяки односпрямованому (в сторону порожнини носа) току секрету слизової додаткові пазухи залишаються стерильними. Набряк слизової носа в місці входження дренуючих отворів призводить до застою слизу і легкому її інфікування. При застої розвивається вторинна гіпоксія ворсінтчатого епітелію і порушення його функції, а також підвищення в'язкості слизу. Порушення функції ворсінтчатого епітелію також може бути генетично обумовленим при синдромі Картагенера (situs inversus, хронічний синусит і бронхоектазія), викликатися прямим токсичною дією бактерій і вірусів, а також алергічними захворюваннями.
Порушення відтоку можуть також сприяти анатомічні передумови. Найбільш часто зустрічається подовжений крючковідний відросток. Це призводить до перекриття півмісяцевою ущелини. Те ж спостерігається і при латеральному відхиленні верхівки крючковидного відростка. Пневмотізірованние раковини середнього носового ходу (concha bullosa) можуть здавлювати крючковідний відросток і перекривати середній носовий хід. Інфраорбітальної повітряні клітини Галлера в нормі поширюються вниз на міхур гратчастої кістки і дах верхньощелепної пазухи. При великих розмірах вони переходять в клітини гратчастої кістки і здавлюють середній носовий хід. Таке ж функціональне значення має і збільшений етмоідальние міхур (булла). Викривлення носової перегородки і її шипи, парадоксальна кривизна раковин, збільшений етмоідальние міхур сприяють порушенню відтоку. Порушення дренажу також може бути пов'язано з механічною обструкцією поліпом, пухлиною або стороннім тілом.
КТ.Удлінененний в сторону дна гратчастої кістки крючковідний відросток. КТ. Фронтальна площина. Позначення: 1 подовжений крючковідний відросток, 2 concha bullosa середньої раковини, 3 нормани крючковідний відросток, 4 воронка гратчастої кістки.
КТ.Отклоненний латерально крючковідний відросток. КТ. Фронтальна площина. Позначення: 1 крючковідний відросток відхилений в сторону орбіти, 2 нормальний крючковідний відросток.
КТ.Concha bullosa середньої раковини. КТ. Фронтальна площина. Позначення: 1 крючковігий відросток доходить до дна гратчастої пазухи, 2 звужена етмоідальние воронка, 3 concha bullosa, 4 відсутній крючковідний відросток справа.
КТ.Увеліченний етмоідальние міхур (стрілки).
КТ.Concha bullosa середньої раковини. КТ. Фронтальна площина. Позначення: 1 крючковігий відросток доходить до дна гратчастої пазухи, 2 звужена етмоідальние воронка, 3 concha bullosa, 4 відсутній крючковідний відросток справа.
КТ.Парадоксальная кривизна середніх раковин зі звуженням носових ходів.
Етіологія
У переважній більшості випадків гострий риносинусит викликається вірусною інфекцією: риновірусом, рідше, коронавірусів, вірусами грипу та парагрипу, синцитіальним вірусом верхніх дихальних шляхів, аденовирусом і навіть ентеровірусом. У 0,5-2% випадків до вірусного синуситу приєднується бактеріальна інфекція. Бактеріальний синусит може бути обумовлений одним або декількома збудниками, такими як стафілококи (S. aureus), стрептококи (S. pneumoniae, S. pyogenes), пневмококи (H. influenza), а також іншої флорою (P. aeruginosa M. catarrhalis, E . coli, P. mirabilis, K. pneumoniae, Enterobacter). Грибкові синусити зустрічаються дуже рідко. Безпосередніми збудниками служать Aspergillus і Alternaria, інші види грибків можуть викликати алергічні синусити.
Клінічні прояви
Прояви захворювання неспецифічні, зазвичай на тлі типової інфекції верхніх дихальних шляхів:
- Болі в області обличчя, особливо, чола. Нерідко болі посилюються при нахилах. Можуть віддавати в скроневу і потиличну області.
- Почервоніння і набряклість шкіри носа, щік, гіперемія очних яблук
- Порушення носового дихання і виділення з носа
Тривалість симптомів вірусної інфекції понад 2 тижнів служить насторожувати в плані синуситу. Гострий вірусний синусит зазвичай виліковується спонтанно, однак, приблизно в 1 випадку з 3 гострий синусит переходить в хронічну форму. Місцевим ускладненням синуситу може бути мукоцелє. Воно являє собою епітеліальну кісту, що виникають внаслідок обструкції протоки секретирующие залози або отвори синуса. Кісти верхньощелепних пазух часто є випадковою знахідкою при рентгенологічному дослідженні. Вони досягають великих розмірів і зазвичай безсимптомно. Навпаки, кісти лобової і основний пазух викликають клінічні симптоми і, іноді, ускладнюються кісткової ерозією.
Погіршення клінічної симптоматики підозріло на приєднання бактеріальної інфекції. У рідкісних випадках бактеріальні синусити можуть призводити до тяжких ускладнень - токсичного шоку, менінгіту та енцефаліту, остеомієліту.
рентгенографія
рентгенографія , Незважаючи на її істотні недоліки, залишається найбільш масовим методом дослідження при синуситах. Дослідження бажано в 3 проекціях: потилично-підборіддя, потилично-лобової і бічний.
У потилично-підборіддя проекції найбільш чітко видно верхньощелепні пазухи. Лобовий синус видно в косою площині. Основна пазуха простежується через відкритий рот. Найгірше видно клітини гратчастої кістки.
У потилично-лобової проекції найкраще видно лобові пазухи і дно верхньощелепних пазух, а також передні клітини гратчастої кістки. Гірше видно основна пазуха.
У бічній проекції найкращим чином видно основна і лобова пазухи, в той час як структури інших пазух нашаровуються.
Найбільш типовою знахідкою при гострому синуситі є рівень рідини. При хронічних процесах спостерігається потовщення слизової, ретенційні кісти і гіпертрофія раковин.
Головна проблема полягає в нашаруванні структур і великій кількості помилкових результатів. Крім того неможливо оцінити остіомеатального комплекс і стан задніх клітин гратчастої кістки. Повний затінення пазухи може бути обумовлено як рідиною, так і потовщеної слизової. У віці до 3 років пазухи ще не пневмотізіровани, тому стандартна рентгенографія у них неінформативна.
Рівень рідини (стрілка) в верхньощелепної пазусі. Рентгенографія в бічній проекції.
Поліпозно синусит в правій верхньощелепної пазусі і ретенційна кіста в лівій. Рентгенографія у фронтальній (потилично-лобової) проекції.
Комп'ютерна рентгенівська томографія (КТ)
КТ є методом вибору при хронічних синуситах, так як дає можливість зрозуміти анатомічні передумови до процесу. Основний діагностичної площиною для крокових КТ служить корональна. Зрізи повинні бути 2-3 мм завтовшки і з високою роздільною здатністю. Реформовані зображення мають меншу роздільну здатність і, тому, небажані. Однак вони можуть стати вимушеним заходом при наявності артефактів від металевих зубних конструкцій. Спіральна КТ дозволяє зменшити товщину зрізів до 1 мм, що покращує якість реформованих зображень. При використанні спіральної КТ немає необхідності у фронтальних укладаннях.
В кістковому вікні добре видно остіомеатального комплекс, а в мягкотканное - рідина, поліпи, поширення процесу за межі синусів, в тому числі на орбіту, підскроневої ямку і мозок.
Найбільш типовою знахідкою при гострих синуситах є поліпозні потовщення слизової. В пазусі може бути виявлена рідина, причому її заповнення може бути повним або частковим. При хронічних синуситах часто залучаються клітини гратчастої кістки. Крім потовщеної слизової видно поліпи і ретенційні кісти. Ретенційні кісти (мукоцеле) найчастіше спостерігаються в лобових і верхньощелепних пазухах.
Головним недоліком КТ є складність в диференціюванні пухлини, що локалізується в синусі, від застійної рідини.
Правобічний етмоїдит (стрілка). КТ. Фронтальна площина.
Кіста (мукоцеле) лобової пазухи. КТ. Фронтальна площина.
Магнітно-резонансна томографія
МРТ придаткових пазух особливо важлива в діагностиці ускладнень, особливо, поширення інфекції в порожнину черепа.
Стандартне дослідження припускає корональні Т1- і Т2-залежні МРТ
зображення. Вимкнення від жиру рекомендується, але не є обов'язковим. Необхідність інших проекцій і імпульсних послідовностей диктується конкретної клінічної ситуацією. При підозрі на пухлину рекомендується дослідження з контрастуванням.
Рідина, ретенційні кісти і набрякла слизова гіперінтенсивного на Т2-залежних МРТ зображеннях. Т1-залежні МРТ зображення іноді вносять ясність, так як ретенційні кісти можуть бути світліше за рахунок підвищеного вмісту білка. Рідина, навпаки, зазвичай темніше запаленої слизової.
Головним недоліком МРТ є погана візуалізація кісткових меж синусів. Крім того, відзначається високий рівень хибно-позитивних результатів. Невеликий гіперінтенсивного сигнал від слизової на Т2-залежних томограммах при відсутності клінічної симптоматики спостерігається часто у здорових осіб. Таким чином, при неускладнених гострих синуситах МРТ не є обов'язковою діагностичною процедурою.
Етмоідіт. МРТ придаткових пазух носа. Поперечна площину (збільшення), Т1-залежне МРТ зображення.
МРТ. Гострий правобічний гайморит. Корональна Т2-зважена МРТ,
