Хронічний вірусний гепатит (ХВГ) - хронічне захворювання печінки, викликане вірусами гепатитів В, С і D, яке розвивається через 6 місяців після перенесеного гострого вірусного гепатиту.
МКБ-10: В18.0-В18.2, В19
Загальна інформація
Близько 75-80% всіх хронічних гепатитів - вірусної природи. В даний час в світі вірусом гепатиту В інфіковано 2 млрд людей, вірусом гепатиту С - 350 млн чоловік. Дані офіційної статистики є неповними, так як до 80% випадків гострого гепатиту протікає без жовтяниці, з мінімальною клінічною симптоматикою і, як правило, не потрапляють в поле зору лікарів. Широка поширеність вірусних гепатитів призводить до зростання поширеності та захворюваності на вірусні цирозу і гепатоцелюлярної карциномою.ХВГ діагностується через 6 місяців після перенесеного гострого вірусного гепатиту, якщо зберігаються жовтяниця і / або збільшення печінки, селезінки, підвищення активності трансаміназ, персистенція маркерів вірусного гепатиту.
клінічна картина
Визначається ступенем активності хронічного гепатиту і стадією хвороби. Можливо ранній розвиток ХВГ з чіткою клінічною картиною, а можливо і тривалий багаторічне латентний перебіг.ХВГ вдається запідозрити при збільшенні печінки і селезінки, зміни біохімічних показників крові, виявленні маркерів ХВГ, що нерідко виявляється випадково.
Клінічна картина ХВГ найчастіше характеризується відсутністю чітких скарг з боку хворого. Турбують слабкість, швидка стомлюваність, зниження працездатності. Однак в ряді випадків клінічна картина характеризується появою жовтяниці, явищами інтоксикації, позапечінковими проявами.
Найбільш часто з позапечінкових проявів при ХВГ В визначається ураження суглобів і скелетних м'язів, міокардит, перикардит, панкреатит, синдром Шегрена, васкуліти, синдром Рейно, ураження нирок. При ХВГ С частіше зустрічаються артралгії, шкірна пурпура, ураження нирок, васкуліти, синдром Шегрена, синдром Рейно, ураження периферичної нервової системи, ураження системи крові. Ці позапечінковіпрояви при ХВГ спостерігаються у 40-70% хворих.
діагностика
Фізикальні методи обстеження• опитування - з огляду на основні шляхи зараження вірусом, слід уточнити у хворого, чи не було в останні роки гемотрансфузій (хоча термін зараження визначити важко, так як хронічний гепатит може тривалий час мати латентний перебіг і клінічно не проявлятися), вживання наркотиків, оперативних втручань. Зараження також можливо при проведенні стоматологічних, внутрішньовенних маніпуляцій, виконанні татуажу, манікюру, педикюру, статевих контактах. Виявлення в анамнезі гострої стадії гепатиту значно полегшує діагностику ХВГ.
• огляд - у деяких хворих можуть виявлятися субиктеричность склер і слизових, блідість, схильність до утворення синців, телеангіоектазії, кровоточивість ясен. Останні ознаки характерні для ХГ з вираженою активністю.
Лабораторні дослідження
обов'язкові:
• аналіз крові - в межах нормальних значень, у важких випадках - лейкопенія, тромбоцитопенія, анемія;
• загальний білок крові - гіпопротеїнемія;
• білкові фракції крові - диспротеїнемія зі збільшенням фракцій альфа-2 і гамма-глобулінів;
• білірубін і його фракції в сироватці крові - в межах нормальних значень або підвищення рівня загального білірубіну за рахунок обох фракцій;
• активність АсАТ - підвищена;
• активність АлАТ - підвищена;
• активність ЛФ - підвищена;
• протромбіновий індекс - в межах нормальних значень або знижений;
• сироваткові маркери вірусних гепатитів (серологічні маркери, виявлення фрагментів вірусного генома) - для діагностики ХВГ В - HBs Ag, HBe Ag, антіHBe, HB анти cor, IgM і IgG, ПЛР-ДНК; для діагностики ХВГ С - антіHСV, IgM і IgG, NS3, NS4, ПЛР-РНК;
• антитіла проти антигенів ВІЛ - негативні;
• α1-антитрипсин сироватки крові - в межах нормальних значень;
• α-фетопротеїн - в межах нормальних значень;
• антинуклеарні, Антігладкомишечние, антимітохондріальні антитіла - в діагностичних титрах, що не перевищують нормальні значення;
• залізо і трансферин крові - в межах нормальних значень;
• Сu в сироватці крові і сечі - в межах нормальних значень;
• церулоплазмін в сироватці крові - в межах нормальних значень;
• загальний аналіз сечі - в межах нормальних значень;
• обстеження на вірус дельта проводиться у всіх хворих, інфікованих вірусом гепатиту В (антіHDV, ПЛР-ДНК).
Інструментальні методи дослідження
• УЗД органів черевної порожнини - збільшення розмірів печінки, підвищення її акустичної щільності;
• біопсія печінки з цітосерологіческім і Гистоморфологические дослідженням біоптатів - морфологічно визначається зерниста і вакуольна дистрофія гепатоцитів, дрібні вогнищеві некрози, характерна активація регенераторних процесів, зустрічаються великі гепатоцити, поодинокі або групові регенерату. Портальні тракти потовщені, склерозіровани, з тяжами фібробластів і фиброцитов, спостерігається розростання дрібних жовчних проток, всередину часточок проникають фіброзні прошарку. Спостерігаються ступінчасті, іноді - мостовидні некрози, лімфоїдної-гістіоцитарна інфільтрація часточок і портальних трактів. До специфічних маркерів відносять «матово-склоподібні гепатоцити» з наявністю НВsAg і гепатоцити з «пісковими ядрами», в яких міститься НВ сor Ag.
При наявності показань:
• ЕГДС - для виключення ознак портальної гіпертензії.
• КТ, МРТ - для виключення злоякісних новоутворень печінки.
консультації фахівців
При наявності показань:
• окуліста - для виключення хвороби Коновалова-Вільсона;
• гематолога - для виключення системних захворювань крові .
Про активну ХВГ свідчить наявність антитіл класу IgM, позитивна полімеразна ланцюгова реакція HBV-ДНК вірусу гепатиту. Також про активність процесу судять за ступенем збільшення АлАТ (див. Класифікацію) і ІГА, а також щодо підвищення рівня білірубіну, g-глобулінів, збільшення ШОЕ, γ-ГГТП, ЛФ.
Диференціальний діагноз
Проводиться з хронічними гепатитами іншої етіології, зокрема, аутоімунним, лікарським, алкогольним; гепатоцелюлярної карциномою. Вірусний генез гепатиту підтверджується при виявленні сироваткових маркерів вірусів гепатитів В і С. Слід пам'ятати, що у осіб з придбаним імунодефіцитом або при використанні недостатньо чутливих методів діагностики антитіла до вірусів В і С можуть не виявлятися. Основним маркером вірусу гепатиту В є НВV-ДНК, гепатиту С - HCV-РНК, які визначаються методом ПЛР. При аутоімунному гепатиті виявляються антинуклеарні, антінейтрофільние цитоплазматические антитіла р-типу, мікросомальні антитіла або антитіла до розчинного печінково-ниркового антигену, в залежності від типу аутоімунного гепатиту.
лікування
Основною метою лікування є запобігання прогресування гепатиту в цироз і рак печінки, зниження смертності, елімінація вірусів, нормалізація рівня трансаміназ, поліпшення гістологічної картини печінки.Фармакотерапія хронічних гепатитів В
Хворим з ХВГ В рекомендується дієтотерапія, що забезпечує повноцінне харчування. Їжа і питна вода повинні бути високої якості. Необхідно різко обмежити прийом алкоголю, ЛС, уникати впливу професійних шкідливих (пари бензину, лаків, фарб і ін.).
Неактивний ХВГ в фазі інтеграції - не підлягає лікуванню. Показано обов'язкове динамічне спостереження. У період активації процесу - стадія реплікації - показано лікування противірусними препаратами: інтерфероном і аналогами нуклеозидів.
Мета противірусної терапії - отримання стійкого відповіді з нормалізацією рівня АЛТ, АСТ і відсутністю сироваткових маркерів реплікації вірусу на протязі не менше 6 місяців після припинення лікування.
Показання для проведення противірусного лікування:
• наявність маркерів реплікації вірусу (позитивна ПЛР);
• наявність маркерів активності процесу (збільшення АлАТ не менше ніж в 3-5 разів).
Протипоказання для призначення противірусного лікування:
• наявність аутоімунного процесу;
• супутні важкі захворювання;
• зловживання алкоголем, наркотиками;
• декомпенсований цироз печінки (можливе призначення аналогів нуклеозидів);
• виражена тромбоцитопенія, лейкопенія.
Схеми лікування, схема 1, 2 , 3 .
Критерії ефективності лікування
Негативна ПЛР - НВV-ДНК, нормалізація АлАТ, поліпшення самопочуття.
Фармакотерапія хронічних гепатитів С
Лікування противірусними препаратами проводиться в період загострення процесу - стадію реактивації. У латентну стадію показано обов'язкове динамічне спостереження.
Критерії ефективності лікування
Виділяють відповідь на лікування хворих ХВГ С після закінчення курсу лікування та віддалені результати або стійкий відповідь, який оцінюється через 6 місяців.
Критеріями ефективності лікування є поліпшення самопочуття пацієнтів, нормалізація показників печінкових проб і зникнення сироваткових маркерів реплікації вірусу (негативна ПЛР-РНК).
Читайте також
