Вірусний гепатит ДЕЛЬТА (ВОТ)
Етіологія. Вірус гепатиту Д (HДV) вперше був виявлений в 1977 році. Він не належить до жодного з відомих сімейств вірусів. НДV є сферичну частинку, в центрі якої знаходиться сферичний антиген (НД-Ag), що містить РНК. Зовнішня оболонка частки утворена поверхневим антигеном вірусу гепатиту В - НВs антигеном (HBsAg). НДV не може існувати без реплікації НВ вірусу, тому його називають вірусом - паразитом, або дефектним вірусом. Вірус гепатиту В виконує при цьому хелперну функцію, тобто роль помічника для розмноження НДV. Тому НДV - інфекція протікає завжди разом з НВV- інфекцією. НДV розташовується в основному в ядрах гепатоцитів і зрідка в цитоплазмі.
Епідеміологія. НДV- інфекція широко поширена. Інтенсивність циркуляції НДV в різних регіонах світу значно коливається, але в цілому повторює ситуацію при ВГВ, хоча і не абсолютно точно. При гострих гепатитах антитіла до НДV виділяються в різних регіонах у 2-7% хворих, а при хронічних гепатитах - у 9-50% хворих. На території колишнього СРСР серед "здорових" носіїв HBsAg найбільша частота (10-20%) виявлення антитіл до НДV виявлена в Молдові, Казахстані, Середній Азії, Туве, тобто в районах, гіперендемічних по ВГВ. У європейській частині Росії частота виявлення антитіл до НДV становить 1,2-5,5%.
Джерелом інфекції є хворі гострим і хронічним ВГД, вірусоносії, а також носії антіНДV, так як відомо, що у осіб з антіНДV одночасно можна виявити РНК НДV. Передача НДV відбувається так само, як і при ВГВ (парентеральним, статевим шляхом, від матері плоду). До дельта-інфекції сприйнятливі особи, які не хворіли на ВГВ (тобто не мають антіНВs), а також носії НВ вірусу (здорові носії HBsAg і хворі на хронічний ВГВ). Дельта- інфекція виникає як спорадично, так і у вигляді спалахів.
Патогенез, клініка. Інфекційний процес, обумовлений НДV, проявляється насамперед появою НД-Ag в крові. Дельта -антігемія може бути короткочасною або тривалою в залежності від того, як відбувалося інфікування і чи є інтегрування НВ вірусу в геном гепатоцита. Розрізняють гострий, затяжний і хронічний перебіг дельта- інфекції. Характер її перебігу лімітується тривалістю НВs- антигенемії: у міру її виснаження припиняється і синтез НДV, і завершується дельта- залежний патологічний процес.
Дельта- інфекція розвивається в вигляді коінфекції або суперінфекції. При коінфекції відбувається одночасне зараження НВV + НДV у осіб, які не хворіли раніше НВV - інфекцією (що не мають до інфікування маркерів НВV - інфекції). У цьому випадку розвивається гострий ВГВ + ВГД гепатит з появою серологічних маркерів відразу двох гострих інфекцій. При коіінфекціі реплікація НВV найчастіше ВГВ + ВГД - гепатиту зазвичай буває гострим і закінчується одужанням.
При суперінфекції НДV - інфекція нашаровується на поточну НВV- інфекцію у здорових носіїв HBsAg, у реконвалесцентів основного ВГВ, у хворих на хронічний ВГВ. При цьому розвивається клініка гострого вірусного гепатиту дельта, що супроводжується появою антитіл до дельта-антигену. При суперінфекції протягом дельта- інфекції визначається тривалістю персистенції НВV. Оскільки при хронічній НВV - інфекції (у носіїв HBsAg, хворих на хронічний ВГВ) в клітинах печінки постійно напрацьовується велика кількість HBsAg, вірус гепатиту Д потрапляє в дуже сприятливі умови для своєї реплікації. Такий перебіг хвороби набуває особливу небезпеку і непередбачуваність. По-перше, в цих умовах висока ймовірність виникнення фульминантного гепатиту, так як при дифузному ураженні гепатоцитів НВ вірусом нашарувалися дельта вірус може швидко вразити всю паренхіму печінки з розвитком масивного некрозу печінки в результаті прямого цитопатичної дії НДV на гепатоцити. По-друге, у хворих на хронічний ВГВ при нашаруванні НДV дуже велика ймовірність прогресування патологічного процесу в печінці з швидким розвитком хронічного активного гепатиту і цирозу печінки. При суперінфекції виявляють маркери гострої НДV - інфекції та маркери НВV- інфекції в залежності від її стадії. Слід зазначити, що дельта- вірус може надавати супрессивное (переважна) дію на реплікацію НВV, тому титр HBsAg та інших маркерів НВV - інфекції може знижуватися, в тому числі і до не виявляються за допомогою використовуваних в практичній охороні здоров'я методів рівня.
Прийнято вважати, що всі випадки гострого ВГД клінічно виражені і протікають важче, ніж ВГВ. Інкубаційний період при коінфекції може становити всього 4-5 днів, при суперінфекції він триває 3-7 тижнів. Клінічні прояви преджелтушного періоду при ВГД подібні ВГВ, але він зазвичай коротше, ніж при ВГВ, і протікає більш гостро і бурхливо. При суперінфекції і переджовтяничний період можуть бути прояви набряково-асцитичної синдрому. Жовтяничний період характеризується наростанням симптомів інтоксикації, значним (в результаті масивного цитолізу гепатоцитів) підвищенням активності трансаміназ, гіпербілірубінемією. Для гострого ВГВ + ВГД - гепатиту, тобто для коінфекції, характерно, біофазное перебіг захворювання з двома піками підвищення рівня трансаміназ, білірубіну і клінічним погіршенням. Перша хвиля пов'язана з активною реплікацією і експресією НВ вірусу (англ. Replication - копіювання, відтворення; лат. Expressio - видавлювання). Друга хвиля пов'язана з початком реплікації НДV. Інтервал між цими хвилями становить 15-32 дня. Відповідно перша хвиля буде супроводжуватися появою маркерів активної реплікації НВ вірусу, друга хвиля - маркерами реплікації НД- вірусу. При гострому ВГД, що розвивається у носіїв HBV, тобто при суперінфекції, симптоматика жовтяничного періоду подібна ВГВ, що створює труднощі в клінічній діагностиці. Але характерні гепатоспленомегалія, ранні ознаки хронізації, порушення білково-синтетичної функції печінки. Період реконвалесценції довший, ніж при ВГВ. Протягом декількох місяців зберігаються слабкість, стомлюваність.
Результати коінфекції: повне одужання при гострому циклічному перебігу ВГВ + ВГД гепатиту з повною елімінацією вірусів; фульмінантний гепатит з розвитком печінкової коми на 4-5-й день жовтяниці і летальним результатом; розвиток хронічного ВГВ = ВГД - гепатиту (в 1-3% випадків).
Результати суперинфекции: розвиток хронічного ВГД у 70-80% перехворілих з швидким прогресуванням в ХАГ і цироз; розвиток фульминантного гепатиту (на відміну від ВГВ + ВГД-гепатиту розвиток печінкової коми при цьому не завжди призводить до летального результату); повне одужання (рідко).
Хронічна дельта-гепатит не має клінічних симптомів, суворо характерних тільки для цього захворювання. Основні симптоми - виражена слабкість, вторинні печінкові знаки (великі "зірочки" на обличчі, спині, плечовому поясі, пальмарная еритема), збільшення печінки і селезінки (часто в більшій мірі, ніж печінки). Характерним для хронічної НДV - інфекції є "невмотивовані" озноби з підвищенням температури до 38-39 ° С протягом 1-3 днів без катаральних явищ, з ферментативним загостренням і помірною жовтяницею, частий набряково-асцитичної синдром. Захворювання має хвилеподібний перебіг з чергуванням періодів загострень і ремісій, що змушує пацієнта часто звертатися до лікаря. У 15% часткових хронічний ВГД швидко (протягом 1,5-2 років) прогресує в ХАГ і цироз повільно. У частини хворих можлива тривала клініко-лабораторний стабілізація процесу.
Є відмінності в перебіг і результати хронічного гепатиту дельта в залежності від рівня реплікації НДV і HBV. У хворих з активною реплікацією НДV і відсутністю або низьким рівнем реплікації НВV (в крові тестується HBsAg, анти НДV IgM, антіНВе) частіше розвивається тяжке ураження печінки - ХАГ з вираженим ступенем активності або ХАГ з формуванням цирозу. У осіб з активною реплікацією НДV і HBV (в крові тестується HBsAg, антіНДV IgM, анти НВс IgM, HBeAg) переважає ХАГ з помірним ступенем активності. Несприятливий результат хронічного ВГД спостерігається значно рідше у осіб, в крові яких тестуються маркери активної реплікації тільки НДV, на відміну від осіб з одночасною активною реплікацією НДV і HBV.
Як вказувалося, під час дельта - інфекції титр HBsAg нерідко знижується. Це пов'язують із стабілізуючим впливом дельта -антиген на вироблення інтерферону, в результаті чого відбувається супресія HBsAg. Однак титр маркерів НВV- інфекції може і не змінюватися.
Причиною летальних випадків при хронічному ВГД є декомпенсація цирозу печінки з розвитком пізньої печінкової коми, кровотеча з варикозно розширених вен, цироз-рак.
Механізм хронізації дельта- інфекції точно не встановлено. Його пов'язують з дефектами і особливостями імунобіологічного реагування. При цьому створюються безпрецедентно сприятливі умови для потенцированного впливу НВV, здатного інтегрувати (вбудовуватися) в геном гепатоцита, і для НДV, що володіє прямим цитопатичної дії. В результаті цього процес у печінці приймає важке проградиентное протягом аж до розвитку масивного некрозу печінки і швидкого розвитку цирозу.
Таблиці діагностики по маркерами (аналізам)
Лабораторна діагностика. Маркерами дельта- інфекції є НД-Ag, РНК -НДV, антіНДV, антіНДV IgM.
Антиген дельта- вірусу (НД-Ag) - маркер активної реплікації дельта - вірусу. Він може бути виявлений в печінковій клітині або сироватці методом ІФА та ін. При гострій дельта- інфекції НД-AG циркулює в крові недовго, хоча в гепатоцитах може тривати його синтез. При хронічній дельта - інфекції НД-Ag може бути виявлений як в гепатоцитах (при біопсії), так м в сироватці крові протягом тривалого времяни.
РНК дельта- вірусу (РНК-НДV) визначається в гепатоцитах і сироватці крові паралельно з НД-Ag і деякий час після його зникнення. При гострій дельта- інфекції виявляється більш високий рівень вмісту РНК-НДV в сироватці крові в порівнянні з хронічною дельта-інфекції. Виявлення РНК-НДV в крові хворих ВГД свідчить про активну реплікацію вірусу гепатиту дельта і корелює з наявністю дельта- антигену в печінці.
Антитіла до дельта- вірусу класу IgM (антіНДV IgM) - маркер активної реплікації НДV. При гострій дельта - інфекції антіНДV IgM вперше виявляються в гострому періоді на 10-15-й день захворювання і зберігаються протягом наступних 2,5-3 місяців. Середній титр антіНДV IgM дорівнює 1: 104. Тривале збереження антіНДV IgM у високих титрах після перенесеного гострого ВГД свідчить про формування хронічного ВГД. У період загострення хронічного ВГД реєструється підвищення титрів антіНДV IgM (1: 105-1: 106), а в періоди ремісій - їх зниження.
Антитіла до дельта - вірусу класу IgG (антіНДV IgG) при гострій дельта- інфекції з'являються на 5-9-му тижні захворювання, циркулюють протягом декількох місяців. При коінфекції титр антіНДV (сумарних антитіл) зазвичай не перевищує 1: 103, тогдакак при суперінфекції антіНДV виявляється в більш високих титрах. Цей показник є одним з лабораторних критеріїв диференціації до- і суперінфекції дельта- вірусом. У хворих на хронічний ВГД антіНДV виявляються постійно в високих титрах.
У хворих дельта- гепатитом визначаються і маркери НВV- інфекції. При коінфекції визначаються маркери гострої НВV - інфекції: HBsAg, HBeAg, антіНВс IgM, ДНК НДV, причому вони можуть бути знайдені вже в інкубаційному періоді до появи серологічних маркерів інфікування дельта-вірусом. У тканині печінки при цьому можуть тестуватися HBcAg і НД-Ag. У сироватці крові дельта - антиген виявляється в основному протягом перших кількох днів. Потім відзначається підйом сироваткових аминотрасфераз, наростання титрів антіНВс IgM і анти НДV IgM. Пізніше антіНДV IgM змінюються антіНДV IgG. При суперінфекції після зараження в сироватці крові і тканини печінки з'являється НД-Ag, зникаючий незабаром з крові. Потім відбувається наростання титрів антіНДV класів IgM та IgG, підвищується рівень сироваткових амінотранфераз. При суперінфекції дельта-вірус носіїв HBeAg і хворих на хронічний ВГВ визначаються маркери хронічної НВV- інфекції в залежності від її стадії (в стадії реплікації НВ вірусу визначаються HBsAg, HBeAg, антіНВс IgM; в стадії інтеграції НВ вірусу визначаються HBsAg, антіНВе, антіНВс IgG ).
Лікування. Лікувальна тактика при ВГД така ж, як і при ВГВ, в залежності від тяжкості перебігу і стадії хвороби. У зв'язку з прямим цитопатичної дії дельта- вірусу застосування кортикостероїдів протипоказано. Лікування препаратами інтерферону стримує прогресування дельта- інфекції.
Диспансеризація реконвалесцентів і хворих дельта-інфекцією проводиться згідно з наказом МОЗ СРСР № 408.
Профілактика. Комплекс заходів, спрямованих на зниження захворюваності ВГВ, одночасно обмежує поширення ВГД. Скринінг донорської крові на HBsAg зводить до мінімуму ризик післятранфузійні гепатиту дельта, проте повністю його не виключає. Антитіла до HBsAg (антіНВs), що утворилися в результаті вакцинації проти ВГВ або внаслідок перенесеної раніше НВV - інфекції, оберігають від дельта- інфекції.
Таблиці діагностики по маркерами (аналізам)
ГЕПАТИТ ВІРУСНИЙ ДЕЛЬТА
(Дельта інфекція)
Визначення - антропонозная вірусна інфекційна хвороба з парентеральним механізмом передачі збудника.
Збудник - дельта-антиген з однонитевой молекулою РНК і зовнішньою оболонкою - дефектний вірус; для репродукції його необхідний вірус - помічник, функції якого виконує вірус гепатиту В (HBV). Дельта-антиген є білком, стійким до впливу нагрівання, кислот, нуклеаз, гликозидаз; денатурація досягається обробкою лугами і протеазами.
Резервуар і джерела збудника: людина, хворий або вірусоносій.
Період заразливості джерела. Кров хворого особливо заразна перед початком прояву клінічних ознак хвороби. Після початку хвороби вирусемия різко знижується, хоча заразні і хворі на хронічний гепатит.
Механізм передачі збудника парентеральний, з тими ж особливостями, які властиві вірусного гепатиту В.
Природна сприйнятливість людей. До вірусу гепатиту дельта сприйнятливі всі особи, хворі на вірусний гепатит В або є носіями збудника цієї інфекції.
Основні епідеміологічні ознаки ті ж, що і при вірусному гепатиті В.
Інкубаційний період 2-10 тижнів.
Основні клінічні ознаки ті ж, що і вірусного гепатиту В, але з переважанням важких форм. Про суперинфекции вірусом гепатиту дельта свідчать повторний підйом рівня ферментів крові в гострому періоді хвороби, а також різке погіршення стану хворого на хронічну форму вірусного гепатиту В.
Лабораторна діагностика здійснюється шляхом виявлення серологічних маркерів вірусу гепатиту дельта, включаючи антиген і антитіла до цього вірусу.
Диспансерне спостереження за перехворіли таке ж, як при вірусному гепатиті В.
