Біліарний статус у пацієнтів з хронічними гепатитами В і С

1. Матеріали і методи дослідження
2. Обговорення результатів
3. Висновки

У глобальному масштабі вірусний гепатит перейшов на сьоме місце причин смертей в 2013 р, в порівнянні з 10-ї провідною причиною в 1990 р [1]. У всьому світі вірусний гепатит А, за оцінками, вражає 1,4 млн осіб на рік [2]. Близько 2 млрд людей у ​​світі мають докази минулого або поточної інфекції гепатиту В (HBV), з них 240 млн хронічних носіїв HBsAg [3]. Гепатит В, поряд з асоційованої інфекцією вірусом гепатиту D, є одним з найбільш поширених патогенів, що вражають людей [4]. HBV щорічно призводить до 650 000 смертей в результаті гепатиту, викликаного цим вірусним ураженням печінки [3].

Неможливо оцінити щорічну поширеність гострої інфекції гепатиту С (HCV) в світі, оскільки вона протікає частіше безсимптомно. За оцінками експертів, близько 71 млн чоловік хронічно інфіковані HCV у всьому світі [2]. 55-85% цих людей мають хронічну прогресуючу HCV-інфекцію з 15-30-процентним ризиком розвитку цирозу печінки протягом двох десятиліть [5]. Китай, США і Росія мають найбільшу популяцію споживачів ін'єкційних наркотиків, які інфіковані HCV.

HCV-інфекція характеризується високою частотою і різноманітністю позапечінкових уражень. За результатами дослідження 230 хворих з хронічним гепатитом С (ХГС) в клініці ім. Е. М. Тареева 47% пацієнтів мали позапечінкові ураження, що перевищувало частоту таких при HBV-інфекції - 22-35% [6]. Як відомо, печінку і жовчовивідні шляхи анатомічно функціонально тісно взаємопов'язані. Тому патологія печінки може супроводжуватися захворюваннями жовчовивідних шляхів. Поразки біліарного тракту, в тому числі і функціональні розлади, в якійсь мірі обумовлюють клінічні прояви хронічних гепатитів В і С.

У зарубіжних дослідженнях існують поодинокі роботи, в яких визначено взаємозв'язок ХМР і поразок жовчовивідних шляхів. Гепатит С став прототиповому вірусним гепатитом з холангітовимі ураженнями, які представляють собою переважно інтраепітеліальні лімфоцитарні інфільтрації [7] і лімфоїдні агрегати або утворення фолікулів, зазвичай без пошкодження каналу. Ці асоційовані з вірусом холангітовие поразки є оборотними і не призводять до прогресування процесу або кровотечі. Прогноз і відповідь на терапію не пов'язані з наявністю жовчних поразок [8].

Серед гепатотропних вірусів вірус гепатиту С частіше асоціюється з холангитом. Розвинувся холангіт при вірусних гепатитах В і С є оборотним і не має шкідливого впливу на перебіг захворювання або на ефективність терапії. При гепатиті С в основі холангіту лежить інтраепітеліальна лимфоцитарная інфільтрація, як правило, без пошкодження проток. Незважаючи на те, що вірус-індукований холангіт є оборотним, все ж відбуваються структурні пошкодження, в тому числі формування дивертикулів, асоційованих із запаленням. У цих пацієнтів зазвичай не реєструється підвищення рівня лужної фосфатази. Розвиток холангіту не погіршує відповідь на противірусну терапію. Деякі дослідники виявили частинки вірусу гепатиту в холангіоцитах [9, 10].

При HBV-інфекції описувані гістологічні зміни в жовчних протоках істотно не відрізняються від таких при вірусному гепатиті С, але зустрічаються в меншому відсотку випадків. Приблизно в 25% випадків при HBV-інфекції біопсія показала наявність лімфоїдних скупчень і в менш 10% випадків виявила пошкодження жовчних проток. Поверхневий і ядерний антигени вірусу гепатиту В також були виявлені в холангіоцитах [8].

KS Kumar з співавт. (2001) підтвердили вплив хронічного холангіту на перебіг гепатиту С. У дослідженні брали участь 620 пацієнтів з ХГС з підвищеним рівнем лужної фосфатази сироватки крові. У хворих були виключені первинний біліарний цироз печінки і первинний склерозуючий холангіт. Але у частини пацієнтів морфологічно було виявлено ураження жовчних проток. Автори вважають, що наявність холангіту у даної групи пацієнтів пов'язано з HCV-інфекцією [11].

У ряді інших досліджень також можна припустити роль НСV-інфекції в розвитку ураження жовчовивідної системи (ЖВС). SS Sharma і співавт. виявили наявність функціональних розладів сфінктера Одді у наркоманів з тривалим стажем внутрішньовенного введення наркотичних речовин. Моторно-кінетичні порушення сфінктера Одді були підтверджені манометрів. Маркери вірусних гепатитів у цих пацієнтів вивчені були. Однак відомо, що наркомани складають основну групу ризику інфікування HCV- і / або HBV-інфекцією. І саме цим вірусам, мабуть, належить роль в розвитку дисфункціональних порушень сфінктера Одді у даній категорії пацієнтів [12].

Існують роботи, присвячені вивченню можливої ​​реплікації вірусу в жовчному епітелії. MA Loriot з співавт. вдалося in vitro інфікувати вірусом гепатиту С клітини жовчного епітелію у пацієнтів без НСV-інфекції. Це дослідження, безперечно, розширює уявлення про клітинному тропизме вірусу гепатиту С і доводить чутливість жовчного епітелію до даного вірусу [13].

До висновку про те, що билиарная система тісно пов'язана з HCV-інфекцією і що жовч також інфікована, як і сироватка крові, прийшли японські вчені. У 12 хворих на хронічний гепатит С (у 8 була виявлена ​​HCV PHK методом полімеразної ланцюгової реакції) під час операції була аспірованої жовч тонкої пункційної голкою з жовчного міхура. У 5 хворих з високим вмістом РНК в сироватці крові була виявлена ​​HCV PHK і в жовчі. При порівнянні рівнів вмісту вірусу в сироватці і жовчі виявлено, що рівні РНК були однаковими. За допомогою иммунопатологических досліджень виявлено вірус гепатиту С в епітеліальних клітинах у цих хворих. У той же час у хворих з негативною реакцією на HCV PHK вірус не був виявлений ні в жовчі, ні в жовчних протоках [14].

Деякі вітчизняні автори також дотримуються точки зору, що основною причиною розладів ритмічної діяльності біліарної системи є запальні процеси в печінці, що призводять до порушення синтезу жовчі, помітного зменшення тиску в протоковой системі і жовчному міхурі, а в зв'язку з цим і до постійного спастическому скорочення сфінктера Одді [15-17].

За даними Н. Б. Волошиної (2004) у 89,6% пацієнтів з хронічним гепатитом В (ХВГ) діагностуються функціональні порушення біліарного тракту. Серед них у 46,3% виявлено поєднання дисфункції сфінктера Одді по біліарному типу і гиперкинезии жовчного міхура, у 18,7% - ізольований гіпертонус сфінктера Одді, 12,6% - мали гиперкинез жовчного міхура, 2,7% - гіпокінез жовчного міхура і 1,6% - гипотонус сфінктера Одді. Було встановлено, що функціональні порушення біліарного тракту не залежить від типу вірусу і асоційовані з рівнем біохімічної активності процесу [18].

Згідно з дослідженням В. А. Неронова (2010), у хворих з хронічним HBV-ураженням печінки виявлено синдром хронічної біліарної недостатності, клінічно проявляється скаргами на дискомфортні і (або) больові відчуття в правому підребер'ї, непереносимість жирної їжі, метеоризм і обстипація. З боку моторики біліарного тракту порушений процес роботи сфінктерного апарату жовчовивідних шляхів (гіпертонус сфінктера Одді в 65,2% випадків - в стадії реплікації, в 46,9% - в фазу інтеграції вірусу; гіпертонус сфінктера Люткенса у 58,1% в фазу реплікації і 47,2% в фазу інтеграції вірусу), також змінені фізико-колоїдні властивості жовчі з підвищенням щільності міхурово і печінкової порцій, порушений біохімічний склад жовчі, у вигляді зниження сумарного дебіту холевой кислоти і фосфоліпідів, а також холатохолестеріновий і фосфоліпідно-холес терінового коефіцієнтів. Що стосується хворих з хронічним HCV-ураженням печінки, билиарная недостатність також має клінічні прояви у вигляді непереносимості жирної їжі, метеоризму і обстипации. З боку моторики біліарного тракту виявлені наступні зміни: гіпертонус сфінктера Одді в 79,6% у пацієнтів з високим рівнем реплікації і в 73,7% у пацієнтів з мінімальною активністю. Гіпертонус сфінктера Люткенса у 67,6% і у 69,3% відповідно. При вивченні фізико-колоїдних і біохімічних властивостей порцій жовчі встановлені зміни в вигляді зниження дебіту холевой кислоти і холатохолестеріновий коефіцієнта. Виявлено, що хронічна билиарная недостатність у хворих з вірусними ураженнями печінки не специфічна по відношенню до збудника, а ступінь її тяжкості носить прямо пропорційний характер ступеня активності вірусного процесу [19].

У роботі В. Л. останки (2010) проведено дослідження стану жовчовивідної системи (ЖВС) у пацієнтів з ХГС. Виявлено, що у 99% пацієнтів з ХГС спостерігаються зміни функціонального стану ЖВС у вигляді дисфункції жовчного міхура (гіпотонічно-гіпокінетичним тип у 82% і у 18% - гіпертонічний-гіперкінетичний тип) і сфінктерного апарату (гіпертонус сфінктера Одді виявлено у 55,5% пацієнтів з гіпертонічним типом дисфункції і у 1/3 пацієнтів при гіпотонічній дисфункції; також виявлено поодинокі хворі з дисфункцією сфінктера Одді за гіпокінетичним типом - 4%), що поєднуються з порушенням колоїдного складу жовчі у вигляді підвищення ступеня літ генності (у 100% пацієнтів з ХГС). Причому виявлена ​​пряма кореляційний зв'язок між стадією фіброзу і ризиком розвитку жовчнокам'яної хвороби [20].

У своїй роботі К. В. Жданов і співавт. обстежили осіб молодого віку з ХГС. У всіх пацієнтів за допомогою ультразвукового дослідження, дуоденального зондування, томографії було підтверджено наявність хронічного холециститу. У 80% хворих в жовчі виявлено патогенна мікрофлора. В результаті виконання даної роботи автори зробили висновок, що успішна противірусна терапія хронічного гепатиту С можлива тільки після проведення санації біліарного тракту [21].

Матеріали і методи дослідження

У нашій роботі отримані дані обстеження 119 осіб з хронічними гепатитами В і С у віці від 18 до 61 року (середній вік склав 36,94 ± 11,2 року). Серед них - 45 жінок (37,8%) і 74 чоловіки (62,2%). Згідно завданням дослідження всі пацієнти розділені по етіології захворювання на дві групи: 1-а група - 63 пацієнта з ХГС, 2-я група - 56 пацієнтів з ХГВ. Контрольну групу склали 30 практично здорових добровольців аналогічного статі і віку.

Всім хворим проведено клінічне обстеження, що включає збір скарг, анамнезу, об'єктивний огляд пацієнта. Клінічне обстеження включало: загальний аналіз крові, загальний аналіз сечі, біохімічний аналіз крові, дослідження рівнів тканинних магнію і цинку (в нігтях) методом мас-спектрометрії, імунологічну діагностику маркерів вірусних гепатитів методами імуноферментного аналізу, полімеразної ланцюгової реакції, езофагогастродуоденоскопія, ультразвукове дослідження органів черевної порожнини, електрокардіографію. Моторна функція ЖВС досліджувалася шляхом проведення фракційного хроматичного мінутірованного дуоденального зондування з дослідженням отриманої жовчі за методикою В. А. Максимова [22].

Дослідження проведено відповідно до принципів Гельсінської декларації Всесвітньої медичної асоціації (в редакції 2000 року з роз'ясненнями, даними на генеральній асамблеї ВМА, Токіо, 2004), з правилами Якісної клінічної практики Міжнародної конференції з гармонізації (ICH GCP), етичними принципами, викладеними в Директиви Європейського Союзу 2001/20 / ЄС та вимогами національного російського законодавства. Протокол дослідження був схвалений Комітетом з етики ФГБОУ ВО КемГМУ МОЗ РФ; процедури розгляду і схвалення дослідження відповідали вимогам національного законодавства. Кожен хворий підписав інформовану згоду на участь в дослідженнях.

При характеристиці якісних показників будувалися таблиці спряженості і обчислювалися частоти, для кількісних показників розраховувалися середні величини і стандартне відхилення (M ± SD). При оцінці відмінностей якісних показників використовувався хі-квадрат Пірсона, критерій Z Стьюдента. При оцінці зв'язку між двома кількісними показниками використовувався ранговий кореляційний аналіз Спірмена. Для вивчення впливу декількох чинників на залежну змінну (ступінь фіброзу печінки, індекс гістологічної активності) застосовувався лінійний регресійний аналіз. Достовірність відмінностей абсолютних і відносних показників оцінювалася з використанням критеріїв Манна-Уїтні, Крускалла-Уоллеса. Відмінності між параметрами порівняння вважалися статистично значущими при р ≤ 0,05.

Обговорення результатів

Моторно-евакуаторної функції біліарного тракту у пацієнтів з хронічними гепатитами В і С оцінювалася шляхом аналізу даних, отриманих при проведенні фракційного хроматичного мінутірованного дуоденального зондування. Результати хроматичного мінутірованного дуоденального зондування пацієнтів з хронічними гепатитами В і С представлені в табл. 1.

Аналіз даних з табл. 1 виявив у пацієнтів з ХГС статистично значуще перевищення обсягу порції А в 1,5 рази (43,8 ± 3,2 мл) у порівнянні з групою контролю. У групі ХГВ обсяг порції А також перевищував обсяг в контрольній групі в 1,3 рази, але статистично незначуще, склавши 37,0 ± 2,0 мл. Напруга жовчі в цій порції статистично значимо відрізнялося в групах ХМР і ХГВ (2,71 ± 0,53 мл / хв і 2,15 ± 0,87 мл / хв відповідно) від групи контролю (р = 0,000001), що вказувало на наявність дуоденальної гіпертензії в досліджуваних групах хворих. У групі ХМР збільшення напруги порції А статистично більш значуще виражено, ніж в групі ХГВ (р = 0,000001). Обсяг порції В в групі ХМР був достовірно менше - 38,8 ± 4,2 мл, ніж у контрольній групі і в групі ХГВ (р = 0,000063). У пацієнтів з хронічними вірусними гепатитами (ХВГ) в обох групах спостерігалося статистично значуще (р = 0,000001) вкорочення часу випорожнення жовчного міхура (ЖП) в порівнянні з групою контролю, причому скорочення часу статистично значимо більш виражено в групі ХМР (р = 0 , 000001) в порівнянні з групою ХГВ. Крім того, як в групі ХМР, так і в групі ХГВ виявлено статистично значуще підвищення напруги жовчі в порції В у порівнянні з групою контролю (р = 0,00015). Всі ці зміни показників порції В свідчили про наявність гипермоторной дисфункції ЖП у пацієнтів з хронічними гепатитами В і С. Напруга печінкової жовчі (порції С) статистично значимо вище (р = 0,000073) у пацієнтів з ХВГ в порівнянні з групою контролю і становило 2 , 64 ± 0,52 мл / хв в групі ХМР і 2,18 ± 0,41 мл / хв в групі ХГВ. Причому напруга жовчі в порції С у пацієнтів з ХГС статистично значимо (р = 0,000073) вище, ніж в групі ХГВ. Висока напруга жовчі цієї порції свідчило про підвищення печінкового холереза. При оцінці роботи сфінктера Одді (СО) виявлені наступні порушення: в групі ХМР час відкриття СО було вище, ніж в групі контролю, що вказувало на гіпертонус СО. У групі ХГВ, навпаки, відзначалося зниження часу відкриття СО в порівнянні з контрольною групою, що свідчило про гіпотонії СО. Статистично значущих відмінностей між групами в роботі СО зареєстровано не було.

З огляду на виявлені порушення моторно-евакуаторної функції біліарного тракту, були виділені наступні групи хворих (табл. 2).

Аналіз Даних, представлених в табл. 2, показавши, что среди функціональніх порушеннях біліарного тракту у пацієнтів з ХВГ переважалі поєднані Порушення як в работе ЖП, так и сфінктерного апарату. ЦІ Зміни статистично значимо (р <0,05) Частіше реєструваліся більш чем у половини групи ХГВ (64,3%) и у 44,5% осіб з групи ХМР. Так, Порушення моторики жовчовівідніх Шляхів у виде гипермоторной дисфункції ЖП в поєднанні з недостатністю СО статистично значимо Частіше виявляв в групі ХГВ (50%) в порівнянні з групою ХМР (20,7%). Поєднання гипомоторной дисфункції ЖП з гіпертонусом СО статистично незначуще зустрічалося в обох групах з хронічнімі гепатитами. Порушення моторно-евакуаторної Функції ЖМ за гіпертонічнім типом у поєднанні з гіпертонусом сфінктера Одді реєструвалося у 11,1% осіб з ХМР и у 10,7% - з ХГВ. Гіпомоторна Дисфункція ЖМ в поєднанні з недостатністю сфінктера Одді зустрічалася только в групі ХМР у 3 осіб. Ізольоване Порушення моторно-евакуаторної Функції жовчного міхура Виявлено у 14,3% осіб з ХМР и у 7,1% з ХГВ. Так, гипермоторная Дисфункція ЖМ в групі ХМР реєструвалася у 11,1% осіб, в групі ХГВ - у 7,1%. Статистично значущої різниці между групами Виявлено НЕ Було. Порушення функції жовчного міхура по гипомоторному типу без дистонії сфінктерного апарату виявлено лише у 2 осіб (3,6%) і тільки в групі ХМР. Ізольоване порушення в роботі сфінктерного апарату виявлено у чверті групи ХГВ і у 39,4% групи ХМР. Серед цих змін в групі ХМР в порівнянні з групою ХГВ статистично значимо частіше зустрічалася дистонія в роботі обох сфінктерів (23,8% і 3,6% відповідно). Ізольований гіпертонус СО виявлено у 5 осіб (7,9%) з ХГС і лише у 2 осіб (3,6%) з ХГВ. Ізольоване порушення роботи СО у вигляді його недостатності реєструвалося у частини пацієнтів з ХГС (7,9%) і у 17,8% групи ХГВ. Відсутність порушень моторно-евакуаторної функції ЖВС в групі ХГВ реєструвалося лише у 2 осіб (3,6%) і у одного (1,6%) - в групі ХМР.

Таким чином, в групі ХМР гипермоторная дисфункція ЖП реєструвалася у 27 осіб (42,9%), що статистично значимо рідше (р <0,05), ніж в групі ХГВ (38 осіб, 67,8%). Гіпомоторна дисфункція ЖМ виявлено у 10 осіб з групи ХМР (15,9%), що статистично частіше (р <0,05), ніж в групі ХГВ (2 людини, 3,6%). Нормальна функція ЖП реєструвалася в групі ХМР у 26 пацієнтів (41,2%), в групі ХГВ - у 16 ​​(28,6%). Гіпертонус сфінктера Одді в групі ХМР зареєстрований у половини групи (32 особи, 50,8%), що статистично значимо частіше (р <0,05), ніж в групі ХГВ (12 осіб, 21,4%). Недостатність СО в групі ХМР виявлена ​​у 21 пацієнта (33,3%), в групі ХГВ - у 38 осіб (67,8%), що статистично значимо частіше (р <0,05). Нормальний тонус СО в групі ХМР виявлено лише у 10 осіб (15,9%), в групі ХГВ - у 6 (10,7%), що свідчить про значні відхилення в роботі сфінктера Одді при ХВГ.

Клінічні прояви функціональних порушень ЖВС у пацієнтів з ХВГ відповідали добре відомим ознаками. Так, гіпомоторна дисфункція ЖП супроводжувалася болем тупого характеру, почуттям тиску, розпирання в правому підребер'ї, епігастральній ділянці, що посилюються при зміні положення тіла, що виникають після погрішності в харчуванні (жирна, смажена їжа). При гипермоторной дисфункції ЖП хворі скаржилися на колікоподібні болі в правому підребер'ї з іррадіацією в спину, під праву лопатку, праве плече, епігастральній ділянці. Болі провокувалися прийомом жирної, смаженої їжі, фізичним навантаженням, а також стресовою ситуацією. Частина хворих відзначала почуття гіркоти, особливо в ранкові години, нудоту, метеоризм.

Всім пацієнтам з ХВГ проведено дослідження мікроскопічного складу жовчі, результати відображені в табл. 3.

Аналізуючи дані, представлені в табл. 3, видно, що у пацієнтів з ХВГ реєструвалися зміни мікроскопічного складу жовчі у всіх порціях, що побічно вказувало на наявність запального процесу в ЖВС. Так, в групі ХМР виявлені наступні зміни мікроскопічного складу жовчі: слиз в порції А виявлена ​​у 57 чоловік (90,5%), в порції В - у 46 (73%) і в порції С - у 55 осіб (87,3% ). Епітелій циліндричний у великій кількості в порції А зустрічався у трохи більше половини групи (55,5%), в порції В - у 1/3 групи (20 осіб), в порції С - у 28 осіб (44,4%). Присутність лейкоцітоідов більше 10 в полі зору в порції А виявлено у 10 осіб (15,8%), в міхурово порції - у 6 осіб (9,5%) і в печінковій порції - у 12 осіб (19%). Виявлення циліндричного епітелію і слизу в значній кількості, а також надмірної кількості лейкоцітоідов свідчило про наявність запального процесу ЖВС. У невеликої частини пацієнтів виявлено жовчні солі у великій кількості: в порції А - у 3 осіб (4,8%), в працях В і С - у 6 чоловік у кожній (9,5%), що вказувало на високу литогенность жовчі. Паразити і найпростіші не виявлені в жодному разі.

У групі ХГВ реєструвалися такі зміни в мікроскопічному складі жовчі: у порції А слиз виявлена ​​у 38 чоловік (67,8%), в порції В - у 29 (51,8%), в порції С - у 39 (69,6% ). Епітелій в значній кількості виявлено в порції А - у 24 осіб (42,8%), в порції В - у 12 (21,4%) і в порції С - у 5 осіб (8,9%). Лейкоцітоіди більше 10 в полі зору були присутні в порції А у 7 осіб (12,5%), в порції В - у 6 осіб (10,7%) і в порції С - у 5 осіб (8,9%). Жовчні солі в надмірній кількості виявлені в порції А у 8 осіб (14,3%), в міхурово порції - у 4 (7,1%), в порції С жовчні солі зустрічалися поодинокі у п'ятій частині групи (21,4%). Паразитів і найпростіших також, як і в групі ХМР, виявлено не було.

Висновки

Отже, аналізуючи дані, отримані в результаті хроматичного мінутірованного дуоденального зондування, можна зробити висновок, що при хронічних гепатитах В і С мають місце виражені зміни функціонального стану біліарного тракту як в роботі сфінктерного апарату, так і в роботі ЖП, а також дуоденальная гіпертензія і підвищення печінкового холереза. Виявлені зміни мікроскопічного складу жовчі також опосередковано вказують на наявність запального процесу в ЖВС у пацієнтів з хронічними гепатитами В і С. Дані зміни біліарного статусу часто вимагають уточнення і корекції, але ігноруються лікарями, знижуючи якість життя пацієнтів.

література

1. Stanaway JD, Flaxman AD, Naghavi M. et al. The global burden of viral hepatitis from 1990 to 2013: findings from the Global Burden of Disease Study 2013 // Lancet. 2016 Sep 10. 388 (10049): 1081-1088.
2. World Health Organization. World hepatitis day: 28 July. Hepatitis A & E. Available at http://www.who.int/campaigns/hepatitis-day/2014/hepatitis-ae.pdf? ua = 1. 2014; Accessed: June 12 2017.
3. World Health Organization. Guidelines for the prevention, care and treatment of persons with chronic hepatitis B infection. 2015 Mar. http://www.who.int/publications/guidelines/
4. Thomas E., Yoneda M., Schiff ER Viral hepatitis: past and future of HBV and HDV // Cold Spring Harb Perspect Med. 2015-го, Feb 2. 5 (2): a021345.
5. World Health Organization. Hepatitis C. Fact sheet no 164. Available at http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs164/en/ . Updated: April 2017; Accessed: June 12 2017.
6. Ігнатова Т. М., Апросіна З. Г., Сєров В. В. Позапечінкові прояви хронічної HCV-інфекції // Росс. мед. журнал. 2001; 2: 13-18.
7. Lefkowitch JH, Schiff ER, Davis GL, Perrillo RP, Lindsay K., Bodenheimer HC Jr. et al. Pathological diagnosis of chronic hepatitis C: A multicenter comparative study with chronic hepatitis B // Gastroenterology. 1993; 104: 595-603.
8. Gupta E., Chakravarti A. Viral Infections of the Biliary Tract Saudi // J Gastroenterol. 2008 Jul; 14 (3): 158-160.
9. Delladetsima JK, Vafiadis I., Tassopoulos NC, Kyriakou V., Apostolaki A. HBcAg and HBsAg expression in ductular cells in chronic hepatitis B // Liver. 1994; 14: 71-75.
10. Палатова Л. Ф., Котельникова Л. П. Взаємозв'язок патології печінки і жовчних шляхів // Ріс. гастроентерол. журн. 2000; 2: 78-83.
11. Kumar KS, Saboorian MH, Lee WM Cholestatic presentation of chronic hepatitis C: A clinical and histological study with a review of the literature // Dig. Dis. Sci. 2001; 46: 2066-2073.
12. Sharma SS Sphincter of Oddi dysfunction in patients addicted to opium : an unrecognized entity Gastrointest // Endosc. 2002; 55 (3): 427-430.
13. Loriot MA, Bronowicki JP, Lagorce D., Lakehal F., Persico T., Barba G. Permissiveness of human biliary epithelial cells to infection by hepatitis C virus // Hepatology. 1999; 29 (5): 1587-1595.
14. Haruna Y., Kanda T., Honda M., Takao T., Hayashi N. Detection of hepatitis C virus in the bile and bile duct epithelial cells of hepatitis C virus -infected patients // Hepatology. 2001; 33: 977-980.
15. Зубовский Г. А., Попов В. І. Гепатобілісцінтіграфія з 99 т Тс-Хідаят // Мед. радіологія. 1981; 10: 34-40.
16. Маев І. В., Саечнікова Е. Д. Захворювання жовчовивідних шляхів і печінки: лікування препаратом Гепабене // Фарматека. 2004; 5: 28-31.
17. Максимов В. А., Галкін В. А. Холесекреція у хворих на хронічний некалькульозним холециститом // Гастроентерологія. Київ: Здоровье.1984; 16: 81-83.
18. Волошина Н. Б. Клініко-патогенетична характеристика ураження позапечінкових жовчовивідних шляхів при хронічних вірусних гепатитах. Автореф. дис. ... д.м.н. Новосибірськ, 2004. 42 с.
19. Неронов В. А. Проблема хронічної біліарної недостатності при вірусних ураженнях печінки. Автореф. дис. ... д.м.н. М., 2010. 46 с.
20. Останки В. Л. Стан жовчовивідної системи при хронічному вірусному гепатиті С: клініко-біохімічні та морфофункціональні аспекти: Автореф. дис. ... к.м.н. Томськ, 2010. 23 с.
21. Жданов К. В., Гусєв Д. А., Яременко М. В. Патологія жовчовивідних шляхів при хронічному гепатиті С у осіб молодого віку // Російський журнал гастроентерології, гепатології, колопроктології. 2002; 12 (Додаток 17): 84.
22. Максимов В. А., Чернишов А. Л., Тарасов К. М. Дуоденальное дослідження. М .: ЗАТ «Медична газета», 1998. 192 с.

Е. Ю. Плотнікова *, 1, доктор медичних наук, професор
М. С. Карягина **
М. А. Шамрай **
Е. Н. Баранова *, кандидат медичних наук

* ФГБОУ ВО КемГМУ МОЗ РФ, Кемерово
** гауз КО ОКБСМП ім. Підгорбунського, Кемерово

1 Контактна інформація: [email protected]

Купити номер з цією статтей в pdf