В даний час псоріаз є одним з найбільш важких дерматозів, що вимагають великих зусиль при лікуванні. Це пов'язано не тільки з поширеністю захворювання (3-5% дерматологічних хворих і 1% населення земної кулі). Актуальність проблеми також зумовлена наявністю важких форм - псоріатичного артриту і артропатичній еритродермії. Псоріаз є соціальною проблемою, оскільки призводить до значної втрати працездатності (за листками непрацездатності або інвалідності) у осіб молодого віку, частіше у чоловіків, а також погіршує якість життя пацієнтів.
До важких форм псоріазу відноситься також пустульозний псоріаз (ПП) (рис.). Він зустрічається не так часто, але викликає важку загальну симптоматику, що змушує проводити інтенсивну терапію, характеризується наполегливою течією, часто торпідний по відношенню до проведеного лікування.
Мал. Класифікація ПП
Розрізняють два різновиди ПП - генералізований пустульозний псоріаз Цумбуша і локалізований псоріаз долонь і підошов Барбера. Також описаний інший тип ПП - кільцеподібний (аннулярная, цінцінарний), що протікає підгостро або хронічно. У пацієнтів з цим діагнозом процес зазвичай обмежується шкірними проявами без загальної симптоматики. Менш поширеним типом є ювенільний або інфантильний, що виникає у дітей. Відповідно до запропонованої Л. Н. Машкиллейсон [1] класифікацією ДПП виділяють дві форми захворювання - важку і легку. Деякі автори застосовують термін «псоріаз з пустулизацией» [2]. Очевидно, вони мають на увазі легку форму пустулезного псоріазу, при якій пустули виникають вдруге.
Пустульозні дерматози:
- генералізований пустульозний псоріаз (ГПБ);
- локалізований псоріаз долонь і підошов Барбера (ППБ);
- хронічний акродерматит Аллопо;
- імпетиго Герпетиформний Гебри (ІГГ);
- пустульозний бактерід Ендюса;
- пустульоз субкорнеально;
- захворювання з різними клінічними проявами, включаючи пустули.
ДПП був описаний в 1909 р мюнхенським дерматологом Цумбуша як гнійний лускатий лишай (psoriasis suppurativa). Розглядає випадок захворювання брата і сестри: в той час як у першого пустульозні висипання виникали періодично на бляшках звичайного псоріазу, в тому числі і при застосуванні дратівливих мазей, у сестри гострий приступ раптово прийняв пустульозний характер, і хвора загинула.
ПП поширений незначно. Вражає осіб всіх рас. З однаковою частотою виникає і у чоловіків, і у жінок. Серед дітей частіше вражає хлопчиків. Середній вік дорослих пацієнтів становить 50 років, можуть хворіти діти від 2 до 10 років [3]. За даними французького епідеміологічного дослідження 2005 року, поширеність ДПП склала 0,64 / мільйон в загальній популяції [4]. За нашими спостереженнями число хворих ПП за останній час збільшилася.
Фактори, що провокують перехід вульгарного псоріазу в ДПП:
- Прийом системних кортикостероїдів, що вводяться перорально або парентерально, і їх різка відміна.
- Прийом цитотоксичних препаратів, наприклад метотрексату.
- Прийом різних лікарських засобів: саліцилатів, жарознижуючих засобів, антидепресантів, нестероїдних протизапальних препаратів (фенилбутазона або оксифенбутазону), антибіотиків пеніцилінового ряду, противомалярийного препарату гідроксихлорохіну, похідного вітаміну D - кальціпотріола, ін'єкції рекомбінантних інтерферонів альфа і бета, хіміотерапевтичних препаратів, застосування Новокаїну, тіосульфату натрію , діазолін, анаболіків, прогестерону, бета-блокаторів, пероральних контрацептивів.
- Потужні дратівливі зовнішні засоби (дьоготь, антралін), кортикостероїди, що застосовуються з оклюзійної пов'язкою, препарати піритіону цинку в шампунях, а також застосування фукорцином, Саліцилової мазі.
- Стресові ситуації.
- Інфекції (як вірусні, так і бактеріальні).
- Вагітність, гормональні дисфункції.
- Сонячне світло і фототерапія.
- Холестатичнажовтуха (жовте забарвлення шкіри і склер, викликані застоєм жовчі).
- Гіпокальціємія (надзвичайно низький рівень кальцію в крові).
Однак у багатьох випадках не вдається встановити сприяючих чинників [3].
Генералізований пустульозний псоріаз - важка, нерідко загрожує життю форма псоріазу. Вона починається раптово. Протягом декількох годин розвивається яскрава, вогненно-червона еритема, яка охоплює великі ділянки шкіри, аж до стану еритродермії. Шкіра стає надзвичайно чутливою. На її тлі з'являються дрібні згруповані поверхневі пустули, їх стає все більше, вони зливаються з утворенням «гнійних озер». Гнійні елементи можуть з'являтися як на непораженной шкірі, так і на вогнищах псоріазу у хворих, раніше хворіли на псоріаз, або у здорових людей.
Хворіють частіше дорослі, діти страждають дуже рідко. Пацієнти скаржаться на нездужання, лихоманку, температура при цьому може досягти гектической цифр. Страждає їх загальний стан - з'являється наростаюча слабкість, головний біль, артралгії та міалгії, нудота, біль у вогнищах ураження. «Гнійні озера» можуть швидко перетворитися в осередки, вкриті корочками, після відпадання яких оголюються соковиті ерозірованний поверхні. Ерозії швидко епітелізіруются. Пустули можуть з'являтися хвилеподібно протягом 1 тижня - 2 місяців, у міру підсихання одних елементів на сусідніх ділянках з'являються інші. З моменту зникнення пустул більшість інших симптомів, таких як головний біль і лихоманка, зазвичай стихають. На шкірі може зберігатися яскрава еритема і прояви звичайного псоріазу [3].
Найпоширенішою локалізацією пустул є анальна і генітальна область, шкіра згинальних поверхнях суглобів і складки, висипання в яких особливо болючі. Іноді пустули можуть з'явитися на обличчі і навіть на мові, що викликає труднощі в прийомі їжі [3]. Також вони можуть розташовуватися під нігтями і привести до Онихолизис. У рідкісних випадках через 2-3 місяці від початку хвороби може розвинутися телогеном випадання волосся.
Іншим різновидом ПП є ураження шкіри долонь і підошов, що характеризується появою пустул - пустульозний псоріаз Барбера (ППБ). Як правило, ураження обмежується шкірою долонній поверхні кистей і стоп. Етіологія і патогенез цієї форми псоріазу, як і вульгарного, не встановлені. Частіше хворіють жінки, в той час як вульгарний псоріаз частіше вражає чоловіків. На що лущиться еритематозному тлі, що має різкі кордону, розташовуються пустули, які, на відміну від ДПП, знаходяться глибоко в епідермісі, що обумовлено морфологічним будовою шкіри долонь і підошов. Розмір пустул досягає 2-5 мм, їх вміст жовтого кольору. На долонях і підошвах або тільки на долонях або тільки підошвах вони розташовуються, головним чином, в області тенара, гіпотенара, на згинальних поверхнях пальців, зводі стопи, п'яті. Кінчики пальців зазвичай не уражені. Захворювання триває роками, позасезонні загострення змінюються ремісіями. Зрідка з'являються осередки звичайного псоріазу, однак частіше висипання залишаються локалізованими.
При диференціальному діагнозі виключають грибкове ураження, екзему, пустульозний бактерід Ендрюса. Для останнього також характерні рецидивуючі пустульозні висипання на шкірі долонь і підошов, розташовані симетрично переважно в центральній частині долонь і в області склепіння стоп. Спочатку вони розташовуються ізольовано, на тлі здорової шкіри, деякі оточені еритематозним віночком. Причиною пустулезного бактеріда вважають загострення вогнищ хронічної інфекції, особливо тонзиліту. Після санації останнього висипання звичайно регресують.
Кільцеподібний тип ПП найбільш поширений у маленьких дітей. Він протікає підгостро або хронічно. Його симптоми характеризуються менш вираженою тяжкістю процесу. З'являються кільцеподібні бляшки (з вираженою інфільтрацією), які часто рецидивують. Пустули можуть з'являтися по краю кілець. В основному вони локалізуються на тулубі, але можуть виникати і на кінцівках, при цьому кільце з пустул зростає по периферії і дозволяється в центрі. Інші симптоми відсутні або виражені незначно [3]. Прогноз більш сприятливий у дітей [5].
Ювенільний або інфантильний тип ПП зазвичай протікає легко. Загальні симптоми не виражені. Процес дозволяється мимовільно [3].
Крім ДПП є ще ряд важких пустульозних дерматозів, такі як імпетиго Герпетиформний Гебри (ІГГ) і стійкий пустульозний акродерматит Аллопо, які в минулому поруч авторів вважалися самостійними захворюваннями [6], а зараз розглядаються як варіанти пустулезного псоріазу [2, 3, 7].
Мабуть, ІГГ - це своєрідний прояв ПП у вагітних, що супроводжується гіпопаратиреозом і дефіцитом кальцію в крові. Воно може викликати мимовільний викидень або загибель плода. Тривалий період ми спостерігаємо пацієнтку з типовими проявами ІГГ під час двох вагітностей. Клінічна ремісія тривала близько 20 років. У клімактеричному періоді захворювання багаторазово рецидивує, висипання мають картину ДПП, але без температурної реакції і більш легкого перебігу з проявами псоріатичного артриту і відсутністю типових псоріатичних бляшок. Рецидиви захворювання купируются застосуванням неотігазона.
Ускладнення пустулезного псоріазу включають:
- піодермії, алопецію, онихолизис;
- гипоальбуминемию;
- гипокальциемию;
- некроз ниркових канальців при олигемии;
- печінкову недостатність при олигемии і загальної інтоксикації;
- мальабсорбцію.
ДПП (з лихоманкою і інтоксикацією) без адекватного лікування може викликати летальний результат в гостру фазу захворювання в зв'язку з розвитком серцевої і легеневої недостатності. Більш важкий прогноз у літніх пацієнтів з ДПП. У вкрай рідкісних випадках ситуація ускладнюється гострим респіраторним дистрес-синдромом [3].
Ускладнення виникають в 17%, летальні випадки - в 2% випадків ДПП [4].
Гістологічна картина ПП характерна і має такі особливості: в епідермісі з'являються спонгіофомние пустули, що пояснюється міграцією нейтрофілів з капілярів сосочкового шару дерми в шипуватий шар епідермісу.
Патогенетичну роль у формуванні осередків ПП грає масивна інфільтрація епідермісу нейтрофилами. Нейтрофіли вивільняють цитокіни та інші медіатори запалення, а також ферменти і активні форми кисню, що підтримує запальну реакцію і призводить до некрозу кератиноцитів і імунних клітин (наприклад, Т-лімфоцитів).
Такий запальний процес обумовлює утворення великих порожнин в епідермісі, заповнених стерильним гнійним вмістом, які морфологічно оцінюються як пустули кого.
Посів вмісту пустул не дає зростання мікроорганізмів, т. Е. Вони стерильні. У загальному аналізі крові спостерігається лейкоцитоз, нейтрофилия до 20%, лімфопенія з поліморфонуклеарних лейкоцитозом, прискорена ШОЕ. В біохімічному аналізі крові відзначаються підвищення глобулінів і зниження альбумінів, кальцію і цинку. Також в разі гіповолемії можуть виявитися збільшеними азот сечовини крові і креатиніну [3].
За даними останніх досліджень, у пацієнтів з ДПП кількість еозинофілів в крові і шкірі виявився підвищеним. Це говорить про значну роль цих клітин в патогенезі пуcтулезного псоріазу [8].
Під час гістологічного дослідження свіжих вогнищ виявляють паракератоз, виражені мікроабсцеси Мунро, локальне утворення спонгіформних пустул, поверхневі і глибокі поліморфні інфільтрати в дермі, що містять множинні поліморфнонуклеарних лейкоцити, псоріазіформние акантоз і розширення судин поверхневого судинного сплетення [3].
Діагноз встановлюється на підставі характерної клінічної картини, даних гістологічного дослідження, посіву вмісту пустул.
Перебіг ДПП хронічно рецидивуюче. Загострення і ремісії можуть слідувати один за одним. Іноді ПП трансформується в звичайний псоріаз і протікає без пустулизации.
Мабуть, доцільно розрізняти ПП за ступенем тяжкості (легка, помірна, важка) і поширеності (з поширеними і обмеженими проявами). Захворювання може бути генералізованим і протікати важко, як було описано вище. Поряд з цим зустрічаються легкі випадки, коли у пацієнтів типовим псоріаз раптово підвищується температура і на окремих ділянках (на псоріатичних елементах або на здоровій шкірі, можливо на тих, і на інших) з'являються нечисленні пустули. Навіть без посиленої терапії тільки при призначенні барвників і аерозолів з кортикостероїдами і антибіотиками явища регресують через 2-3 дня. В інших випадках нерідко доводиться переривати стандартну терапію і відновлювати її після зникнення пустульозних елементів.
лікування
Слід підкреслити, що основні описані форми торпідний до проведеного лікування. При ПП, що протікає з лихоманкою і порушенням загального стану, лікування починають з введення дезінтоксикаційних препаратів (фізіологічного розчину, Реамберін), жарознижуючих засобів; парентерального введення кортикостероїдних препаратів (дози преднізолону досягають 100-120 мг на добу), антигістамінних засобів. Нерідко таке лікування не діє, лихоманка зберігається 7-10 днів. Відповідно до нашого досвіду, найбільш ефективним препаратом є етретінат (Тигазон), синтетичний препарат вітаміну А (синтетичний ретиноид) в дозі з розрахунку 0,5-1,0 мг на 1 кг маси тіла [9-12]. Цей препарат дозволяє домогтися стабілізації стану і при необхідності перейти до інших методів лікування. Його застосування - важливий етап в лікуванні багатьох важких дерматозів. За своєю значимістю відкриття ретиноидов можна порівняти з введенням в терапію дерматозів кортикостероїдів, ПУВА-терапії, імуносупресивних і іммунокоррегірующіх засобів, цитостатиків.
Етретінат (Тигазон) за хімічною будовою є ароматичних ретиноїди, має ароматичне кільце і в кінці бічного ланцюга - групу складного ефіру. В даний час в арсеналі фахівців є більш ефективний, викликає менше ускладнень неотігазона (ацитретин), який відноситься до другого покоління ретиноидов.
Механізм дії синтетичних ретиноїдів багатогранний. Вони впливають на патологічно зроговілий епідерміс, на імунну систему, мають протипухлинну, протизапальну дію. Останнє направлено на гальмування міграції нейтрофілів. Етретінат підвищує гуморальний і клітинний імунітет, модулює гранулоцити і медіатори запалення. Давно відомо позитивний вплив етретіната при дерматозах з порушенням кератинізації (псоріаз, фолікулярний дискератоз Дарині, червоний висівкоподібний волосяний лишай, іхтіоз і іхтіозіформная еритродермія, долонно-підошовні кератодермії і ін.).
Менш відомо позитивне, а в деяких випадках і вражаюче вплив препарату у хворих ДПП. Чи не скасовуючи дезінтоксикаційних методів лікування, призначається неотігазона з розрахунку 0,5-0,7 мг на кг маси тіла. Препарат приймають в два прийоми приблизно в рівних дозах разом з їжею. Уже через кілька днів припиняється поява пустул, старі підсихають, їх поверхня покривається корочками, які швидко відпадають. Такі дози застосовують 10-12 днів, після чого їх поступово знижують. Загальна тривалість лікування залежить від тяжкості та поширеності процесу. У випадках середньої тяжкості захворювання температурна реакція може слабшати на 4-5 день, а потім і нормалізуватися.
Однак не у всіх хворих лікування Етретінат настільки благотворно. Іноді доводиться вдаватися до 1-2 ін'єкцій кортикостероида пролонгованої дії - Дипроспану - з проміжком в 7-10 днів, хоча є дані про перехід звичайного псоріазу в пустульозний під дією цього лікарського засобу. При відсутності ефекту від застосовуваних засобів призначають метотрексат, можливо внутрішньовенне введення в дозі 25 мг на тиждень.
При відсутності вторинно інфікування призначення антібіотіків недоцільно. Пустули прокаливают стерильною голка, змащують аніліновімі барвники, обробляють полькортолон з тетрацікліном в форме аерозолю (Полькортолон ТС). Надалі Використовують кортікостероїдні креми сильного Дії (Дермовейт, Целестодерм), а в пахвовіх и пахових областях застосовують цинкову мазь з 0,5% вмістом гідрокортізону. Такоже Використовують Зовнішні Похідні вітаміну D3, дитранол, ретиноидов. Хороший ефект БУВ відзначеній при комбінованому застосуванні Антралін и саліцілової кислоти [3]. После Дозволу пустул переходять на лікування м'якими засоби - гідрофільнімі кремами або нежирний емульсіямі. Однак, на жаль, дерматологами, амбулаторно приймають пацієнтів, найбільш часто в даному випадку призначаються зовнішні кортикостероїди [4], які малоефективні при монотерапії ПП. За кордоном є зовнішній ретиноид - тазаротен (Тазорак) в формі гелю або крему. При його спільному використанні з системною терапією було доведено прискорення термінів регресу пустул і їх загоєння, зменшення еритеми.
Пацієнти з ДПП погано переносять фототерапію. ПУВА-терапію призначають після стабілізації стану Етретінат (0,2-0,5 мг / кг протягом 7 днів, потім ПУВА 3-4 рази в тиждень). Після зникнення пустул етретінат слід скасувати. ПУВА-терапію можна продовжити до 2 місяців [3]. Після стихання гострої фази хвороби можна проводити і інші види фототерапії (ПУВА-ванни, далеку длинноволновую і узкополосную середньохвильову фототерапію з довжиною хвилі 311 нм).
При долонно-підошовної ПП проводиться Ре-ПУВА-терапія (з ретиноїдами). Ацитретин приймається всередину паралельно з ультрафіолетовим опроміненням довгохвильовим спектром (ПУВА-терапія, ПУВА-ванни).
Сучасна терапія важкого псоріазу заснована на застосуванні нових терапевтичних біотехнологій, так званих біологічних агентів: інфліксімаба (Ремикейда), етанерсепту (Енбрел), ефалізумабу (Раптива), алефацепта (Амевіва) та інших. Дані про ці препаратах, освітлення механізму їх дії відображено в вітчизняних та зарубіжних публікаціях, за даними яких призначення біологічних препаратів вимагає приблизно 13% пацієнтів з ДПП [4].
Біологічні препарати - це білки, які виконують природні біологічні функції в організмі і володіють високою вибірковістю механізму дії.
Найбільш широке застосування в нашій країні має інфліксімаб. Це препарат генно-інженерного походження, являє IgG1? Химерні моноклональні антитіла, що володіють афінності та авідності до фактору некрозу пухлини-альфа (ФНП-альфа). Сьогодні відомо, що цитокіни - ФНП-альфа грає провідну роль в иммунопатогенезе псоріазу. Препарат зв'язує всі форми ФНО-альфа - трансмембранну, сироваткову і пов'язану з рецептором. Він забезпечує ефективне придушення цього ключового цитокіну. За даними зарубіжних досліджень застосування инфликсимаба при ДПП призводило до швидкого і позитивної відповіді без будь-яких значних побічних ефектів, запобігало ускладнення ДПП, що загрожують життю (сепсис, електролітні порушення, ниркову і серцеву недостатність). Через 24 години після першої ін'єкції препарату було відзначено зниження рівня ШОЕ, кількості лейкоцитів, С-реактивного білка, поліпшення основних показників стану організму і індексу PASI (Psoriatic Area and Severity Index) [11].
Препарат Ремикейд (інфліксімаб) рекомендують хворим з важкими проявами псоріазу, яким показана системна терапія. Безсумнівно, ДПП має всі показання до призначення Ремикейда. Однак лікування слід починати після нормалізації температури і регресу пустул. Європейськими авторами на даний момент підтримується послідовне застосування инфликсимаба (антитіла до ФНО-альфа) і етанерсепту (рецептори до ФНО-альфа), комбінує швидкий початок відповіді на лікування та більш низький ризик розвитку небажаних явищ під час підтримуючого лікування ДПП [13]. Також проводиться комбіноване застосування циклоспорину в дозі 5 мг / кг в два прийоми щодня з підшкірним введенням етанерсепту по 50 мг двічі на тиждень [14]. При одночасному ураженні суглобів артикулярную симптоми також швидко відповідають на лікування. При застосуванні інфліксімаба кожні 8 тижнів рецидиву захворювання не відбувається [15]. При монотерапії етанерсептом препарат застосовується за схемою: підшкірно по 50 мг протягом 48 тижнів далі по 25 мг [16]. В даний час в нашій країні ці препарати перебувають в стадії вивчення, а кількість хворих ПП невелика. Тому питання про їх ефективність може бути оцінений пізніше після накопичення власного досвіду.
Після купірування рецидиву ПП при відсутності типових псоріатичних елементів настає ремісія, яка триває невизначений час. При появі пустул при наявності типових вогнищ пустули регресують швидше, а для лікування залишилися вогнищ застосовується фототерапія.
Алгоритм терапії хворих ПП
Важка форма ДПП:
- дезінтоксикаційні препарати (фізіологічний розчин, Реамберін);
- антигістамінні;
- жарознижуючі;
- кортикостероїдні препарати;
- ароматичний ретиноид (ацитретин);
- метотрексат;
- циклоспорин;
- анілінові барвники;
- аерозолі (кортикостероїди з антибіотиками);
- зовнішні кортикостероїди з дуже сильною активністю в формі крему (Дермовейт, Целестодерм);
- фототерапія (ПУВА-терапія, ПУВА-ванни, середньохвильова узкополосная фототерапія з довжиною хвилі 311 нм).
ПП типу Барбера:
- фототерапія (ПУВА-терапія, ПУВА-ванни);
- Ре-ПУВА-терапія;
- зовнішньо барвники, аерозолі;
- зовнішні кортикостероїди дуже сильної активності (Дермовейт, Бетновейт).
література
- Машкиллейсон Л. Н. Приватна дерматологія. М .: Медицина. 1965. С. 174-178.
- Шарапова Г. Я., Короткий Н.Г., Панченко М. А. Про пустульозному псоріазі // Вісник дерматології і венерології. 1983, № 9, с. 35-38.
- Elma Baron. Pustular psoriasis. E-medicine specialties. Dermatology. Papulosquamous diseases. 16 jan 2007, p. 532-555.
- Augey F., Renaudier P., Nicolas JF General pustular psoriasis: a French epidemiological survey // Eur. J. Dermatol. 2006, Nov-Dec; 16 (6): 669-673.
- Zaraa I., Fazaa B., Zeglaoui F., Zermani R., Ezzine N., Goucha S., Ben Jiliani S., Kamoun MR Pustular psoriasis in childhood in 15 cases // Pediatr Dermatol. 2007, sep-oct; 24 (5): 563-564.
- Каламкарян А. А. і співавт. Рідкісні атипові дерматози. ВІН: «Клінічна дерматологія». Єреван: Айастан. 1989, 174-175.
- Вербенко Е. В, Молчанов А. В., Михайлова М. Б. Про ставлення герпетиформного імпетиго Гебри до пустульозний псоріаз // Вісник дерматології і венерології. 1990, № 1, 63-66.
- Mansur AT, Goktay F., Yasar S. Peripheral blood eosinophilia in association with general pustular and erythrodermic psoriasis // J. Dermatolog Treat. 2007; 16 (5-6), 350-352.
- Самсонов В. А., Чистякова І. А. Ефективність тигазон у хворих на різні дерматози // Вісник дерматології і венерології. 1992, № 6, 29-33.
- Скрипкін Ю. К., Кубанова А. А., Самсонов В. А., Чистякова І. А. Синтетичні ретиноїди: новий етап в лікуванні важких дерматозів // Вісник дерматології і венерології. 1994, № 2, с. 3-6.
- Чистякова І. А, Прядкіна Е. В. Клінічні форми пустулезного псоріазу Цумбуша. Всеросійська конференція дерматовенерологів. «Сучасні напрямки діагностики, лікування і профілактика ІПСШ та дерматозів», 27-28 травня 2004 року Нижній Новгород, с. 52.
- Чистякова І. А., Болтачова В. В. Застосування ароматичних ретиноїди при пустульозних дерматозах. IХ Всеросійський з'їзд дерматовенерологів, Москва, 2005, тези наукових робіт. Т. 1, с. 43.
- Weisenseel P., Prinz JC Sequential use of inliximab and etanercept in generalized pustular psoriasis // Cutis. 2006 sep; 78 (3): 197-199.
- Ricotti C., Kerdel FA Treatment of pustular psoriasis // J. Eur. AcadDermatol Venerol. 2007. Dec 5. P. 23-25.
- Vieira Serrao V., Martins A., Lopes MJ Infliximab in recalcitrant generalized pustular arthropatic psoriasis // Eur. J. Dermatol. 2008. Jan-Feb; 18 (1): 71-73. Epub 2007 Dec 18.
- Esposito M., Mazzarota A., Casciello C. Chimenti S. Etanercept at different dosages in the treatment of generalized pustular psoriasis // Dermatology. 2008 Feb 20; 216 (1): 355-360 (epub).
І. А. Чистякова, кандидат медичних наук
Е. А. Сосніна
Державний науковий центр дерматовенерології і косметології, Москва
Контактна інформація про авторів для листування: 107076 Москва, вул. Короленка, будинок 3, стор. 6
Купити номер з цією статтей в pdf
Це препарат генно-інженерного походження, являє IgG1?
