Розлади тривожного спектру спостерігаються майже у половини пацієнтів терапевтичного стаціонару та амбулаторії. Особливу клінічну значимість вони набувають у хворих з функціональними соматичними розладами, оскільки в цих випадках завжди мають місце переживання тривоги різного ступеня вираженості - від психологічно зрозумілою до панічної, або до генералізованого тривожного розладу (ГТР). Як свідчить повсякденна практика, всім пацієнтам з подібного роду порушеннями призначають анксіолітичну або седативну терапію. Використовують різні транквілізатори: рослинного походження; бензодіазепіновие, небензодіазепіновие.
Анксіолітичні терапія значно покращує якість життя цих хворих, сприяє їх кращої компенсації в процесі соматотропной терапії, а в подальшому - адаптації до хвороби. Транквілізатори є найбільш адекватними, ефективними та безпечними препаратами для купірування розладів адаптації у хворих соматичного стаціонару та амбулаторії. Однак ряд пацієнтів уникають прийому бензодіазепінів, побоюючись розвитку симптомів звикання, «поведінкової токсичності». Дійсно, не всі пацієнти добре переносять використовуються транквілізатори бензодіазепінового ряду в силу швидкого розвитку побічних дій у вигляді млявості, м'язової слабкості, порушення уваги. Пацієнти часто побоюються розвитку у них порушень координації у зв'язку зі страхом падіння, появою нестійкості, побоюються розвитку симптомів залежності [1, 2].
З урахуванням зазначених проблем організації психофармакотерапії в останні роки все частіше виникає потреба в препаратах з анксіолітичну дію небензодіазепіновие будови [3]. До таких можна віднести препарат Гомеострес - препарат спрямованого дії на різні прояви стресу, тривожні стани, нейровегетативную дистонію, легкі порушення сну, підвищену збудливість і дратівливість. До складу цього рослинного препарату входить Aconitum napellus (Aconitum) С6 0,5 мг, Belladonna (Atropa belladonna) С6 0,5 мг, Calendula officinalis (Calendula) С6 0,5 мг, Chelidonium majus (Chelidonium) С6 0,5 мг, Abrus precatorius (Jequirity) С6 0,5 мг, Viburnum opulus С6 0,5 мг.
В результаті проведеного порівняльного дослідження ефективності та переносимості Гомеостреса і диазепамом встановлено, що обидва препарати є статистично порівнянними за паливною ефективністю позитивного впливу на прояви тривоги, соматовегетативних порушень, розлади нічного сну - в 63-80% спостережень. Разом з тим Гомеострес відрізняється кращу переносимість, побічні ефекти при його прийомі не зареєстровані, тоді як у пацієнтів, які отримували Діазепам, виявлялося характерне для бензодіазепінів гіпноседативними дію препарату з вираженим збільшенням тривалості сну, денної сонливості при меншому вплив на показник нічних кошмарів.
У зв'язку з усім вищевикладеним представляється перспективним дослідження ефективності та безпеки препарату Гомеострес пригенералізованих тривожних розладах, що спостерігаються у дорослого населення з частотою 5,9-10,5% [4-6].
Метою цього дослідження було вивчити ефективність і безпеку препарату Гомеострес при монотерапії тривоги у пацієнтів з ГТР.
Дизайн дослідження
Відкрите клінічне спостереження 30 пацієнтів з ГТР, які звернулися за медичною допомогою у відділення психосоматичних розладів ФГБУ ГНЦССП ім. В. П. Сербського МОЗ РФ з клінічними базами в факультетської терапевтичної клініці ім. В. Н. Виноградова Першого МГМУ ім. І. М. Сеченова (20 осіб) і в поліклініці Всеросійського науково-виробничого кардіологічного комплексу (10 осіб).
Первинно пацієнти зверталися до лікарів-терапевтів, лікарів-кардіологів, проте в зв'язку з явним невідповідністю їх численних скарг на соматичне неблагополуччя і даних їх об'єктивного обстеження пацієнти в результаті були спрямовані на консультацію до психотерапевта з можливим діагнозом «Тривожний розлад». 14 пацієнтам було встановлено діагноз «нейроциркуляторна дистонія», 5 - «Синдром роздратованого кишечника», в одному випадку поставлений діагноз - «Поверхневий гастрит».
Критерії включення в дослідження: вік від 18 до 60 років; наявність ГТР відповідно до критеріїв МКБ-10; при оцінці стану із застосуванням шкали Спільного клінічного враження розлади повинні носити легкий характер (не більше 4 балів); прийом останньої дози препарату, що приймається для терапії ГТР не пізніше, ніж за 1 тиждень до скринінгу; можливість пацієнта знаходитись на амбулаторному спостереженні; наявність добровільно підписаної пацієнтом форми інформованої згоди.
Критерії виключення: вік менше 18 і більше 60 років, тривожні порушення важкого ступеня вираженості, алкоголізм і зловживання психоактивними препаратами, вагітність, період годування груддю, індивідуальна непереносимість препарату, участь пацієнта в інших дослідженнях.
Первинний критерій оцінки ефективності - статистично достовірна позитивна динаміка за оцінними шкалами (HAM-A, ASRS Zung, шкала самооцінки Спілбергера-Ханіна), когнітивним тестам (тест САН, шкала адаптації Шихана, шкала оцінки вираженості симптоматики) і шкалою CGI, шкалою загального клінічного враження .
Тривалість прийому досліджуваного препарату (по 2 таблетки 2 рази на день) - 21 день з подальшим спостереженням протягом 4 тижнів.
Серед обстежених пацієнтів - 11 чоловіків і 19 жінок у віці від 23 до 58 років (23-39 років - 18 осіб, 40-58 років - 12 осіб).
Всім пацієнтам при обстеженні лікарем-психотерапевтом був встановлений діагноз ГТР відповідно до критеріїв діагностики F 41.1 МКБ-10. Згідно з цими клінічним критеріям діагноз ГТР встановлюється в разі наявності:
А. генералізовані стійкою тривоги, не обмеженої будь-якими певними обставинами.
В. 1. Побоювань і страху за здоров'я і своє життя, життя і здоров'я близьких.
2. Моторного (м'язового) напруги з метушливістю, тремором, неможливістю розслабитися.
3. Вегетативних і вегетативно-больових симптомів.
Як видно з наведеного клінічного визначення, ГТР можливо при невротичних станах або акцентуації характерологічних особливостей при певних життєвих подіях, що викликають емоційну напругу.
У всіх пацієнтів був високий освітній рівень, вони працювали за фахом; їх сімейний стан співвідносилося з віковою категорією. Відповідно до цих даних і виявленими при обстеженні особистісними установками і соціальними пріоритетами пацієнти були охарактеризовані як особи з задовільним рівнем соціального функціонування.
У пацієнтів, які звернулися за медичною допомогою, переважали скарги на невпевненість в собі, своїх рішеннях, підвищені побоювання за стан власного здоров'я і благополуччя, а також необґрунтовані побоювання за здоров'я своїх родичів. Вони прагнули перевірити стан свого здоров'я, переконатися в його добробут, або, навпаки, виявити найменші відхилення від норми. Пацієнти відзначали незадовільний сон, епізодичні відчуття серцебиття, нестійке артеріальний тиск, нестійкі випорожнення.
При прицільний психіатричному обстеженні було встановлено, що у частини пацієнтів спочатку мали місце особливості характеру по тривожно-недовірливим типом. З дитячих років вони відрізнялися сором'язливістю, невпевненістю в собі, схильністю до реакцій необгрунтованою або перебільшеною тривоги, песимістичним афективних реакцій. Однак, незважаючи на зазначені характерологічні особливості, вони були успішні; відмічені реакції з посиленням тривоги виникали в ситуаціях, що вимагають емоційної напруги, - іспити, різні конфліктні ситуації. Інша частина пацієнтів характеризувалася врівноваженістю характеру, разом з тим - схильністю до психогенним розладів психічної адаптації з невротичними тривожними проявами. Лише одна пацієнтка з 30 обстежених раніше лікувалася у лікаря-психотерапевта (після смерті чоловіка) і отримувала легкі седативні засоби рослинного походження.
Таким чином, була сформована група пацієнтів з легким невротичним розладом як варіантом ГТР (рівень розлади відповідав невротичної реакції), які потребують ефективної терапії.
При виборі препарату пацієнти висловлювали зацікавленість лікуванням препаратом не синтетичний, а рослинного походження. Після ознайомлення зі складом препарату Гомеострес і показаннями до його застосування пацієнти давали згоду на участь в дослідженні.
Всім пацієнтам проводилися необхідні фізикальні дослідження (оцінка загального стану, показники артеріального тиску (АТ), частоти пульсу, електрокардіограма (ЕКГ)), призначалися заплановані аналізи крові і сечі. Проводився збір анамнестичних даних, психометричне дослідження за допомогою шкали депресії Гамільтона для достовірного виключення депресивного розладу; на цьому скринінг-візит завершувався.
Надалі за результатами отриманих лабораторних даних і констатації відсутності будь-якої патології, пацієнти, які підписали інформовану згоду, були запрошені на перший візит до лікаря.
На першому візиті знову проводилося клінічне обстеження пацієнтів, підтверджувався діагноз ГТР, констатувалося соматичне благополуччя відповідно до даних лабораторних досліджень. Далі всім пацієнтам для підтвердження діагнозу ГТР проводилося психометричне обстеження за допомогою психометричних шкал і опитувальників (всього сім): шкали тривоги і депресії Гамільтона, шкали тривоги Спілберга-Ханіна, шкали самооцінки тривоги Цунга, опитувальника САН, шкали самооцінки Шихана і шкали загального клінічного враження.
На першому візиті пацієнтам був призначений препарат Гомеострес і надано роз'яснення з приводу режиму терапії (по 2 таблетки 2 рази на день; розсмоктувати, поклавши під язик; незалежно від прийому їжі).
Наступний візит призначався на третій день прийому препарату. На другому візиті проводилася клінічна бесіда, обстеження за допомогою зазначених семи психометричних шкал і опитувальників. Крім цього з'ясовувалося наявність будь-яких небажаних явищ (небажані явища на цьому етапі були відсутні у всіх пацієнтів).
На наступних третьому і четвертому візитах проводилася психіатрична бесіда, контроль показників артеріального тиску, пульсу, психометричне обстеження за тими ж семи шкалами і опросникам. З'ясовувалося наявність небажаних явищ - у одного пацієнта, що не були встановлені у 29 пацієнтів.
Лише одна пацієнтка вибула з дослідження на третьому візиті за власним бажанням у зв'язку з появою шкірних висипань (дрібні папульозні висипання на шкірі обличчя і шиї). Пацієнтка була оглянута лікарем-дерматологом. Ця реакція була розцінена як алергічна і не пов'язана із застосуванням препарату Гомеострес, так як у пацієнтки і раніше відзначалися алергічні реакції на прийом різних препаратів. Ці реакції пацієнтка пов'язувала з прийомом Метеоспазміл. Їй було призначено антиалергійна терапія (тавегіл в дозі 0,005 мг / кг - 1 табл. На ніч, протиалергічний крем Дермовейт місцево). При достроковому завершенні терапії та вибуття з дослідження пацієнтці було проведено біохімічні аналізи крові, загальний аналіз крові та сечі, ЕКГ. Будь-яких відхилень від норми виявлено не було.
На п'ятому візит - 21-й день терапії - проводилося розширене психіатричне і соматичне обстеження (колишня схема з повторними загальними аналізами крові, сечі, біохімічним аналізом крові; ЕКГ); небажані явища на цьому етапі обстеження також були відсутні. Соматичне стан і аналізи залишалися стабільними.
результати
Динаміка ГТР була позитивною - послідовно спостерігалося зниження складових його симптомів.
З сьомого дня терапії пацієнти відзначали суб'єктивне поліпшення стану, яке стабілізувався до 21-го дня терапії. Для уточнення результатів були проаналізовані всі опитувальники. Найбільш показовою є шкала тривоги Гамільтона. Достовірність отриманих результатів визначалася за допомогою підрахунку t-критерію Стьюдента за допомогою програми Statistica 7.0 (Stat Soft, США).
Результати динаміки ГТР за даними шкали HAM-A представлені на малюнку.
Статистичний аналіз тривоги за шкалами HAM-A, ASRS Zung, шкала самооцінки Спілбергера-Ханіна виявив достовірність відмінностей показників тривоги до 21-го дня терапії. В динаміці цей показник був таким: 1-7 день, р = 0,4; 1-14 день, р = 0,06; 1-21 день, р = 0,01 - достовірний результат.
Таким чином, результати проведеного дослідження свідчать про ефективність і високої безпеки препарату Гомеострес при лікуванні легких невротичних розладів у формі генералізованого тривожного розладу у амбулаторних пацієнтів в загальній медичній практиці. Поряд з виразною анксіолітичну активність препарат Гомеострес характеризується добре переноситься і відсутністю «поведінкової токсичності», його можна рекомендувати до широкого застосування в терапії невротичних реакцій.
література
- Недоступ А. В., Ромасенко Л. В., Артюхова М. Г., Пархоменко І. М. Застосування препарату Тенотен при лікуванні невротичних розладів у пацієнтів із захворюваннями серцево-судинної системи // Російський психіатричний журнал. 2007, № 2, с. 81-84.
- Greenberg MA, Sisitsky T., Kessler RC et al. The economic burden of anxiety disorders in the 1990 s // J Clin Psychiatry. 1999; 60: 427-435.
- Ромасенко Л. В., Григорова О. В. та ін. Ефективність терапії тривоги у пацієнтів, які страждають розладом адаптації, на моделі терапії гліцином з урахуванням плацебо-реактивності // Російський психіатричний журнал. 2012, № 4, с. 45-52.
- Cnaan A., Laird NM, Slasor P. Using the general linear model to analyse unbalanced repeated measures and longitudinal data , Tutorial in Biostatistics // Statistics in Medicine, 1997, vol. 16, p. 2349-2380.
- Pollack MH Optimizing pharmacotherapy of generalized anxiety disorder to achieve remission // J Clin Psych. 2001; 62, suppl. 19: 20-25.
- Greenberg MA, Sisitsky T., Kessler RC et al. The economic burden of anxiety disorders in the 1990 s // J Clin Psychiatry. 1999; 60: 427-435.
Л. В. Ромасенко1, доктор медичних наук, професор
Е. Б. Кадушіна
І. М. Пархоменко, кандидат медичних наук
ФГБУ ГНЦССП ім. В. П. Сербського МОЗ РФ, Москва
1 Контактна інформація: [email protected]
Купити номер з цією статтею в pdf
