1 Хохлова О.В. 1 Пржедецкій Ю.В. 1 Захарова Н.А. 1 Борлаков А.В. 1 Пржедецкая В.Ю. 1
1 ФГБУ «Ростовський Науково-Дослідний Онкологічний Інститут» МОЗ РФ
В останні роки все більшу популярність завойовують мастектомії з одномоментною реконструкцією органу. Лідируючі позиції утримують реконструкції з одномоментною алломаммопластікой. Однак і цей вид оперативного втручання не позбавлений ускладнень. У період з 2008 по 2015 р відділенні реконструктивно-пластичної хірургії РНІОІ первинні реконструктивно-пластичні операції виконані 142 хворим на рак молочної залози T1-2N0-1M0. Одним з найбільш частих ранніх ускладнень даної операції була лімфорея - 16 випадків. У ранньому п / о періоді (1-е добу), внаслідок кровотечі, гематома утворилася у 10 пацієнток. У однієї пацієнтки післяопераційний період ускладнився розвитком і гематоми, і лімфорею. Нагноєння п / о рани не відзначалося. Серед пізніх ускладнень - тривала лімфорея з утворенням сіроми - 3 випадки. Гематоми в пізньому післяопераційному періоді зустрічалася у 13 пацієнток. Капсулярна контрактура I-III ст. виникала зазвичай в терміни від 3-8 місяців і спостерігалася у 63 жінок. Екструзію імпланта внаслідок ліпонекроза і некрозу шкіри відзначили у 3 пацієнток. Таким чином, кожесохраняющая мастектомія з одномоментним заміщенням обсягу силіконовим ендопротезом, як і інші хірургічні втручання, не позбавлена ускладнень і побічних ефектів. Проте їхня кількість не виходить за рамки загальноприйнятого, а більшість з них вдається нівелювати консервативним або хірургічним шляхом. При цьому естетико-функціональні показники у даній операції одні з найвищих в реконструктивної хірургії молочної залози.
капсулярна контрактура
лімфорея
ендопротезування
кожесохраняющая мастектомія
Реконструкція молочної залози
1. Боровиков А.М., Пациора І.А., Коренькова К.В. // Аннали пласт., Реконструкції та ремонту об'єктів. і естетичний. Хірургії. - 1997. - N 1. - С. 63-74.
2. Малигін С.Є. Реконструктивно-пластична хірургія при раку молочної залози // Практична онкологія. - 2002. - 3: 1: 69-76.
3. Пржедецкій Ю.В., Качанов І.В. Кожесохраняющая мастектомія з одномоментною реконструкцією органу // Аннали реконструкції та ремонту об'єктів., Пласт. і естет. хірургії. - 2011. - № 2. - С. 31-43.
4. Blondeel N., Vanderstraeten GG, Monstrey SJ et al. The donor site morbidity of free DIEP flaps and free TRAM flaps for breast reconstruction // Br J Plast Surg. - 1997. - 50: 322-330.
5. Bottero L., Lefaucheur JP, Fadhul S. et al. Electromyographic assessment of rectus abdominis muscle function after deep inferior epigastric perforator flap surgery // Plast Reconstr Surg. - 2004. - 113: 156-161.
6. Cronin TD, Gerow FJ Augmentation mammaplasty: A new natural feel prosthesis // Broadbent TR, editors: Transactions of the Third International Congress of Plastic Surgery. - Amsterdam, 1963, Excerpta Medica.
7. Hamdi M., Hijjawi J. Breast Reconstruction-Perforator Flaps (DIEP, SIEA) // Cosmetic and Reconstructive Breast Surgery. Published January 2, 2009. P. 49-66.
8. Hammond DC Pedicled TRAM Flap Breast Reconstruction // Cosmetic and Reconstructive Breast Surgery. Published January 2, 2009. P. 21-34.
9. Nahabedian MY, Dooley W., Singh N. et al. Contour abnormali¬ties of the abdomen after breast reconstruction with abdominal flaps: The role of muscle preservation // Plast Reconstr Surg 109: 91-101, 2002.
10. Peter G., Cordeiro MD Breast Reconstruction after Surgery for Breast Cancer // N. Engl. J. Med. - 2008. - Vol. 359. - P. 1590-1601.
У більшості випадків РМЗ страждають жінки активного віку, причому ця патологія, як жодне інше онкологічне захворювання, зачіпає професійну, соціальну та інтимну сторони життя пацієнтки. Отже, актуальність реконструктивно-пластичної компонента лікування пацієнток зростає. Реконструкція молочної залози розглядається як етіотропне лікування психічних розладів, пов'язаних з втратою жіночності і цілісності власного вигляду.
Ще в кінці ХІХ століття були зроблені спроби реконструкції молочної залози як аутотканямі, так і алотрансплантату. Величезна кількість ускладнень, а також малопередбачувані результати робили подібні втручання незатребуваними аж до 1963 р, коли Cronin і Gerow, які розробили спільно з компанією Dow Corning ендопротези з силікону, представили серію пацієнтів, яким було виконано реконструкцію молочної залози силіконовими грудними імплантатами [6]. У 70-х роках Snyderman і Guthrie (1971) був описаний спосіб одномоментної реконструкції молочної залози після кожесохраняющей мастектомії.
З тих пір хірурги вдосконалюють техніку виконання цього хірургічного втручання. В останні роки все більшу популярність завойовують операції з одномоментною реконструкцією органу, так як збереження силуету тіла дозволяє уникнути психологічного колапсу, депресії і фрустрації особистості, а також сприяє ранньої соціальної адаптації пацієнток.
При проведенні негайної реконструкції можна зберегти важливу анатомічну структуру - субмаммарний складку, а обсяг і форму шкірного чохла, необхідного для реконструктивного процесу, залишити оптимальними. Ці «технічні» переваги підвищують загальний естетичний результат проведеної пластики [10].
На тлі величезної кількості існуючих методик відновлення молочної залози найбільшу популярність серед хірургів придбали три основних види: використання власних тканин, силіконових ендопротезів і їх комбінація.
На думку D. Hammond, одним з найважливіших відкриттів останніх десятиліть є реконструкція шкірно-м'язовим TRAM- клаптем [8]. Дійсно, в 90-х роках минулого століття TRAM-клапоть був найбільш популярним матеріалом, що дозволяло назвати цю методику «золотим стандартом» реконструкції [2].
А.М. Боровиков виділяє три основні способи TRAM- реконструкції [1]:
1) переміщення на одній або двох м'язових ніжках;
2) переміщення на м'язовій ніжці з накладенням додаткових анастомозів (т.зв. supercharged TRAM-flap, або TRAM - клапоть з «підкачкою»);
3) вільна пересадка.
Використання клаптів на основі перфорантних глибоких нижніх епігастральній судин (DIEP-клапоть), а також поверхневих нижніх епігастральній судин (SIEA-клапоть) є більш просунутим способом реконструкції тканинами передньої черевної стінки [7]. Збереження прямих м'язів живота нівелює одне з найчастіших ускладнень реконструкції TRAM-клаптем - післяопераційну грижу.
Серед ускладнень таких операцій можна відзначити часткову або повну втрату клаптя, а також некроз жирової тканини, який, за даними Blondeel N. et al., Зустрічається в 50% при реконструкціях TRAM-клаптем проти 17% при реконструкціях вільними клаптями [4]. Ускладнення, пов'язані з донорської зоною, включають слабкість передньої черевної стінки, деформації, а також післяопераційні грижі. Різні дослідження показали, що грижі і деформації передньої черевної стінки зустрічаються в 15% при реконструкції TRAM-клаптем на ніжці і менше 5% при реконструкції DIEP-клаптем [4; 5; 9].
Однак відмінною рисою цих операцій є велика травматичність, а також технічна складність їх виконання. Точкою спотикання часом є незначна по товщині прошарок підшкірно-жирової клітковини в донорській зоні, або небажання пацієнтки отримувати нові післяопераційні рубці.
Операцією вибору, на нашу думку, є кожесохраняющая мастектомія з одномоментною реконструкцією силіконовим ендопротезом. Незаперечні переваги цієї методики і довгий перелік «плюсів», безсумнівно, виводять дане хірургічне втручання на лідируючі позиції.
Нетривалий час операції та анестезії (1,5-2 години), відносно короткий період відновлення, відсутність додаткових рубців, збереження природного шкірного чохла, збереження власного сосково-ареолярного комплексу (за сприятливої локалізації пухлини), використання анатомічних силіконових імплантів останнього покоління з метою збереження форми грудей, відсутність фізичного і психологічного дискомфорту, пов'язаного з використанням значної частини власних тканин для відновлення видаленої грудей, яв ляють перевагами даного підходу. При цьому зберігається оригінальна форма і розмір шкірного чохла, що дозволяє відтворити орган, майже симетричний здоровому. Кожесохраняющая мастектомія може бути виконана з невеликих хірургічних доступів з видаленням препарату єдиним блоком, що ні суперечить онкологічним принципам [3].
Одним із частих ускладнень є кровотеча в ранньому післяопераційному періоді. Навіть ретельний гемостаз кишені перед імплантацією ендопротеза не гарантує відсутність цього ускладнення. Цей факт пояснюється особливістю архітектоніки судин, а також наявністю великої кількості перфорантних судин. Тривале знаходження гематоми в замкнутому просторі без спроб евакуації вмісту реалізується в осумкованнимі гематому з імовірним розвитком гнійного процесу. Тривало протікає лімфорея може привести до часткового діастазу країв післяопераційної рани, хронічного запального процесу в післяопераційній зоні з утворенням лімфоцеле (сіроми), а в ряді випадків призводить до нагноєння рани і змушує хірурга витягти імплантат.
Наявність імплантату в організмі передбачає розвиток капсули навколо нього і, не дивлячись на застосування ендопротезів 4-5 покоління, не виключено розвиток капсулярною контрактури різного ступеня вираженості, що викликає певний дискомфорт у вигляді відчуття чужорідного тіла і «здавленості» в області грудної клітини. Вирішення цієї проблеми полягає в повторному хірургічному втручанні на молочній залозі. При мінімальних змінах виконується капсулотомія з розтином капсули в поперечному і поздовжньому напрямках. У випадку ж з формуванням капсулярною контрактури III-IV ступеня, коли молочна залоза тверда, болюча і деформована, хірург змушений вдатися до капсулектоміі з реімплантаціей або видаленням імплантата.
Хронічно запалені м'які тканини і рубцеві зміни в післяопераційному ложе впливають на рухливість шкірного чохла. На цьому тлі практично завжди операція супроводжується рясним кровотечею і хворобливими відчуттями в рані в післяопераційному періоді.
Також слід уточнити, що проведення ад'ювантної променевої терапії в ряді випадків призводить до липо- і дермонекрозу з подальшою екструзією імплантату.
Метою нашого дослідження був аналіз частоти ускладнень, що виникають після кожесохраняющей мастектомії з одномоментною реконструкцією силіконовим ендопротезом.
матеріали та методи
У період з 2008 по 2015 р відділенні реконструктивно-пластичної хірургії РНІОІ первинні реконструктивно-пластичні операції виконані 142 хворим на рак молочної залози T1-2N0-1M0. Для реконструкції застосовувалися анатомічні текстуровані ендопротези п'ятого покоління, наповнені когезивних гелем, що дозволяють знизити частоту капсулярною контрактури, міграцію імпланта, а також отримати природну, м'яку груди, прийнятну для більшості пацієнток. У 102 (71,9%) пацієнток імплантат встановлювали в підшкірно-жирову порожнину з м'язовим укриттям ендопротеза. 40 (28,1%) пацієнткам встановлювали в підшкірно-жирову порожнину без м'язового укриття ендопротеза. Кожесохраняющая мастектомія включає в себе видалення всієї тканини молочної залози з підключичної-подкрильцовой-подлопаточной клітковиною єдиним блоком із збереженням шкіри молочної залози. На вибір доступу впливає локалізація пухлини, а також володіння хірургом різними варіантами операцій. В ідеальному варіанті проводиться розріз Thomas в субмаммарний складці молочної залози, потім виконується підшкірна мастектомія. При цьому доступі зберігається рівновага між зручністю для проведення радикальної операції, оглядом раневого кишені і збереженням сосково-ареолярного комплексу. Після подолання етапу підшкірної мастектомії, проводиться окремий лінійний розріз шкіри в аксилярній області, в проекції зовнішнього краю великого грудного м'яза, з подальшим виконанням подкрильцовой-подлопаточной лімфодіссекціі. Через підшкірний тунель, сформований між верхньо-латеральним квадрантом молочної залози і аксиллярной областю, виділена молочна залоза виводиться в пахвову зону і віддаляється єдиним блоком. Мобілізацію великого грудного м'яза проводили стандартно, до стернальной лінії, в сформоване ложе субпекторальное імплантували силіконовий ендопротез. Нижній край мобілізованою м'язи зшивали з клітковиною нижнього шкірно-жирового клаптя з таким розрахунком, щоб верхній край імплантату і шкірний розріз зсередини були покриті м'язовою тканиною. При дотриманні цього прийому контурування ендопротеза в верхньому схилі зводиться до мінімуму. При субареолярного розташуванні пухлини видалення сосково-ареолярного комплексу неминуче, що в свою чергу погіршує естетичний післяопераційний результат.
Всім пацієнткам, які зазнали кожесохраняющей мастектомії з одномоментною реконструкцією ендопротезом, встановлювали активний вакуумний дренаж (по Редон) для аспірації та контролю виділилася рідини. Цей спосіб дренування дозволяє об'єктивно оцінити кількість і якість надзвичайно небезпечні.
Одним з найбільш частих ранніх ускладнень даної операції була лімфорея - 16 випадків. У ранньому п / о періоді (1-е добу), внаслідок кровотечі, гематома утворилася у 10 пацієнток. У однієї пацієнтки післяопераційний період ускладнився розвитком і гематоми, і лімфорею. Нагноєння п / о рани не відзначалося.
Таблиця 1
Частота розвитку ранніх післяопераційних ускладнень
вид ускладнення
Кожесохраняющая мастектомія з одномоментною реконструкцією ендопротезом
Радикальна резекція (за даними різних авторів)
Лімфорея в обсязі - мл
11,3%
6,3 - 61,7%
кровотеча
(1-е добу)
7,04%
5,2 - 35,1%
Нагноєння п / о рани
-
0 - 5,1%
всього:
17,6%
13,2 - 48,3%
При кровотечах в ранньому п / о періоді виконувалася консервативна гемостатична терапія, холод на п / о рану, постільний режим. Геморагічні згустки делікатно аспірованої через полихлорвиниловую трубку активного дренажу. При неефективності консервативних заходів виконувалася термінова ревізія п / о рани, витяг протеза, виявлення джерела кровотечі і ретельний гемостаз. Потім протез реімплантіровалі, рана пошарово вшивають. Встановлювався активний дренаж. Пацієнтці призначався строгий постільний режим, гемостатична терапія. У випадках з добре розвиненою підшкірної жирової клітковиною рекомендували носіння компресійного білизни.
Серед пізніх ускладнень - тривала лімфорея з утворенням сіроми - 3 випадки. Гематома в пізньому післяопераційному періоді зустрічалася у 13 пацієнток. Капсулярна контрактура I-III ст. виникала зазвичай в терміни від 3-8 місяців і спостерігалася у 63 жінок. Екструзію імпланта внаслідок ліпонекроза і некрозу шкіри відзначили у 3 пацієнток.
Таблиця 2
Частота розвитку пізніх післяопераційних ускладнень
вид ускладнення
Кожесохраняющая мастектомія з одномоментною реконструкцією ендопротезом
Радикальна резекція (за даними різних авторів)
Тривало поточна лімфорея, освіта сірому і лімфоцеле
2,11%
1,5 - 6,7%
гематоми
9,15%
8,3 - 24,6%
капсульна контрактура
44,3%
-
Ліпонекроз і некроз шкіри з подальшою екструзією імпланта
3,5%
-
Лікування сіроми, як правило, обмежувалося її дренуванням, прийомом антибіотиків та протизапальних препаратів, включаючи інгібітори лейкотрієнів. При наполегливих сірому з формуванням свища виконували висічення країв рани, з повторною мобілізацією великого грудного м'яза, з метою ізоляції шкірної рани від періпротезного простору. Негативні ефекти капсулярною контрактури, в залежності від ступеня, ліквідуються або капсулотомія, або капсулектоміей. При ліпонекрозе і некрозі шкіри ми вдавалися до відстроченим реконструкцій аутологічними тканинами (торакодорзальний клапоть), після повного загоєння рани.
Навіть у випадках ефективних, неускладнених реконструкцій у невеликого відсотка пацієнток виникає естетична незадоволеність. У зв'язку з чим виконувалася сімметрізірующая корекція: мастопексия контрлатеральной молочної залози, ліпофіллінг відновленої або здорової залози, формування соска, татуаж ареоли (при їх відсутності).
Таким чином, кожесохраняющая мастектомія з одномоментним заміщенням обсягу силіконовим ендопротезом, як і інші хірургічні втручання, не позбавлена ускладнень і побічних ефектів. Проте їхня кількість не виходить за рамки загальноприйнятого, а більшість з них вдається нівелювати консервативним або хірургічним шляхом. При цьому естетико-функціональні показники у даній операції одні з найвищих в реконструктивної хірургії молочної залози.
рецензенти:
Ващенко Л.М., д.м.н., завідувач відділенням пухлин кісток, шкіри, м'яких тканин і молочної залози № 1 ФГБУ «РНІОІ» МОЗ РФ, г. Ростов-на-Дону;
Касьяненко В.М., д.м.н., в.н.с. відділення пухлин кісток, шкіри, м'яких тканин і молочної залози № 1 ФГБУ «РНІОІ» МОЗ РФ, г. Ростов-на-Дону.
бібліографічна посилання
Хохлова О.В., Пржедецкій Ю.В., Захарова Н.А., Борлаков А.В., Пржедецкая В.Ю. Ускладнення КОЖЕСОХРАНЯЮЩЕЙ мастектомії з одномоментною аллопластике У ХВОРИХ НА РАК МОЛОЧНОЇ ЗАЛОЗИ // Сучасні проблеми науки та освіти. - 2015. - № 5 .;
URL: http://www.science-education.ru/ru/article/view?id=22038 (дата звернення: 17.07.2019).
Пропонуємо вашій увазі журнали, що видаються у видавництві «Академія природознавства»
(Високий імпакт-фактор РИНЦ, тематика журналів охоплює всі наукові напрямки)
Ru/ru/article/view?
