Володимир Баків: «Не робимо в Ярославлі тільки пересадку нирки, все інше - будь ласка»

Про успіхи та проблеми ярославської урологічної служби регіональний кореспондент журналу «Ефективна фармакотерапія в урології» Наталія Ліхаднева розмовляє з головним урологом Ярославської області, завідувачем урологічного відділення Ярославської обласної клінічної лікарні (ЯОКБ), урологом вищої категорії Володимиром Миколайовичем Баковим.

Головний уролог Ярославської області, завідувач урологічним відділенням ЯОКБ Володимир Миколайович Баків

В урологічному відділенні ЯОКБ обхід хворих веде практикуючий хірург, уролог Володимир Баків

В урологічному відділенні ЯОКБ йде обробка інструментів

йде операція

Лікарі урологічного відділення ЯОКБ обговорюють історію хвороби пацієнта

- Володимире Миколайовичу, в чому особливість ярославської урологічної служби?

- Ярославська обласна клінічна лікарня відноситься до федеральної структурі, в Ярославлі є прекрасна медична академія з хорошою школою, традиціями, відмінними фахівцями. Тому в Ярославлі рівень діагностики та надання медичної допомоги в урології вище найближчих сусідів і наближається до рівня Москви і Санкт-Петербурга. Наші урологи активно беруть участь в конгресах і конференціях лікарів і постійно тим самим вдосконалюються. Сама служба побудована так само, як і всюди. На селі або в селі пацієнти звертаються до фельдшера, він направляє їх в район до хірурга або терапевта, з району хворий з напрямком прибуває в обласну консультативну поліклініку, потім надходить в урологічне відділення ЯОКБ. Вперше урологічні ліжка в ЯОКБ були виділені на базі хірургічного відділення в 1963 р, в 1971 р створено нефроурологіческое відділення, яке в 1980 р перетворилося в урологічне.

В даний час урологічне відділення розгорнуто на 60 ліжок. У нашому відділенні працюють урологи тільки вищої та першої категорій, двоє з них - кандидати медичних наук. Основний контингент відділення складають пацієнти з сечокам'яною хворобою (МКБ), хворобами передміхурової залози, аномаліями нирок, сечового міхура, онкопатологією.

Якщо в обласному центрі кожна поліклініка в своєму штаті має уролога, то в районах лікар цієї спеціальності є тільки в Гаврилов-Ямському, Ярославському районі, Переславлі, Ростові і в Рибінську.

- Володимире Миколайовичу, чому не вистачає фахівців в районах?

- Уролог - це лікар, який в основному оперує. Але проводити операції одному, без допомоги асистентів, вкрай важко. Та й урологічні ліжка для хворих в районах не передбачені. Займатися ж тільки консервативним лікуванням фахівця нашої спеціалізації просто не цікаво.

- Ярославська область відноситься до проблемних регіонів по урологічної захворюваності?

- Статистика по урологічним захворюванням у нас вибіркова, тобто є дані по МКБ, онкологічних захворювань сечостатевої системи, передміхурової залози, переважно в стаціонари з урологічними захворюваннями потрапляють чоловіки - їх 70%. За даними 2008 р показники МКБ в Ярославській області вище, ніж в цілому по Російській Федерації: 8,4 випадки захворювання на 1000 чоловік населення проти 6 випадків на 1000 населення по РФ. Що стосується захворювань передміхурової залози - нижче, ніж в цілому по країні: 10,6 випадки захворювань на рік на 1000 осіб проти 20,7 випадки на рік по РФ. За онкологічних захворювань сечостатевої системи дані відповідають загальноросійським: рак передміхурової залози - 3 випадки захворювань на рік на 10000 чоловік, рак сечового міхура - один випадок захворювання на рік на 10000 чоловік, в РФ ця цифра становить - 0,9. Але цифри з онкологічних захворювань особливо передміхурової залози і нирки ростуть. Це пов'язано з кращою виявленням захворювань, що стало можливим з широким впровадженням онкомаркерів і більш частим використанням УЗД іншими фахівцями, наприклад, кардіологами, неврологами, терапевтами. Раніше в ЯОКБ оперували 8-10 хворих з пухлинами нирки в рік, зараз ми проводимо 60-70 таких операцій. У 2008 році було виявлено 189 первинних пухлин нирки, всі хворі прооперовані.

- Володимире Миколайовичу, високі показники захворюваності МКБ якось пов'язані з екологічною обстановкою в Ярославській області?

- Цілком можливо, що МКБ може бути викликана складом води в окремих районах області. У Ярославській області до ендемічних районів, які відрізняють несприятлива екологія і погана якість води, відносять Даниловський, Борисоглібський, Некоузского, Гаврилов-Ямський, Некрасовський, Ростовський, Рибінський, Ярославський райони і селище Петровськ. Як правило, найбільша кількість пацієнтів надходить до нас з цих місць. У той же час, якщо порівняти Гаврилов-Ямський і Углицький райони, то в першому - 14,6 випадків захворювань МКБ на 1000 чоловік, а в другому районі - 2,6 випадку відповідно. І така різниця в цифрах можна пояснити ще й тим, що в Углицької районної лікарні немає уролога і нікому виявляти ці захворювання.

- Які методи в лікуванні МКБ використовуються в Ярославській області?

- Основний сучасний метод лікування МКБ - дистанційна літотрипсія на апаратних комплексах без розрізів і введення спеціальних зондів. У нас в області таких установок чотири. Три в Ярославлі: в ЯОКБ, медсанчастини «Автодизель» і в залізничній лікарні, а четверта установка, що дуже радує, - в Рибінську. Всі перераховані вище клініки оснащені також обладнанням для контактної літотрипсії. Методом дистанційної літотрипсії ми тільки в ЯОКБ проліковуємо в рік понад 300 пацієнтів. Цей метод в 80% випадків дозволяє відмовитися від оперативного лікування, а адже МКБ страждають в основному люди працездатного віку - від 20 років і старше. При своєчасному зверненні пацієнта за допомогою метод дистанційної літотрипсії дуже ефективний. Ми також плануємо впровадити метод нефролітолапаксіі. Фахівці навчені, частина обладнання в області вже є, немає тільки рентгеноурологіческой установки, на неї поки в області не вистачає фінансів.

- Яка кількість урологічних хворих Ярославцев лікується амбулаторно?

- Все, що можна зробити без стаціонару, ми робимо амбулаторно. Більшість урологічних захворювань лікується амбулаторно: цистити та інше вимагають консервативного лікування. У своїй роботі використовуємо всі сучасні методи діагностики і дослідження: радіологічні, рентгенологічні, ендоскопічні, уродинамические, ультразвукові та лабораторні. Проводиться консервативне лікування з використанням фізіотерапії, лікувальної фізкультури, термотерапії та мікрохвильової гіпертермії, фітотерапії. І на операцію наші пацієнти приходять повністю обстежені, щоб ми могли відразу її провести. Звичайно, районним хворим доводиться поїздити, так як частина обстежень робиться в районі, а частина - в поліклініці ЯОКБ. Але всі стандартні обстеження виконуються безкоштовно, як і належить, за винятком тих випадків, коли обстеження хочуть пройти поза чергою або наполягають на якомусь обстеженні без показань.

- Ваші пацієнти потребують дорогих ліках. Як програма ДЛО справляється з забезпеченням урологічних хворих?

- Зараз ціни на лікарські препарати завищені, особливо на імпортні, тому для лікування намагаємося використовувати спільні розробки. Вони коштують дешевше оригінальних препаратів, і у них хороша ефективність. Що стосується системи додаткового лікарського забезпечення, то через проблеми з її реалізацією, коли призначений лікарем препарат неможливо отримати в аптеці безкоштовно або треба його чекати, більшість наших пацієнтів стали відмовлятися від ДЛО, вважаючи за краще замість отримувати гроші. Але 400 рублів на місяць не можуть компенсувати, наприклад, пацієнтам з аденомою передміхурової залози витрати на ліки. Аденомою страждають 50% чоловіків в 50-річному віці, а кожні нові 10 років додають ще 10% мають проблеми з передміхурової залозою: такі дані статистики. Необхідні для лікування препарати (a-блокатори) коштують від 700 до півтори тисячі рублів на місяць, а приймати їх треба постійно. Для посилення ефекту лікування призначають ще інгібітор 5-альфаредуктази вартістю на півроку близько 18000 рублів. На жаль, знаходяться серед пацієнтів і такі, хто вважає за краще зовсім не лікуватися, посилаючись на матеріальні труднощі.

Невисока свідомість пацієнтів заважає в роботі найбільше. Людини прооперували, виходили, на ноги поставили, з лікарні виписали і попередили, що треба буде періодично приходити на огляд. У кращому випадку приходять тільки 10%. Решту треба викликати - отже, посилати їм поштові листівки, які лікаря треба купувати за свій рахунок. Буде він це робити? Питання здебільшого риторичне.

Я вважаю, що країні система диспансеризації просто необхідна. Обстежити здорової людини складніше, ніж хворого - хворий сам про себе все розповість. Людина, яка вважає себе здоровим, ні на що зазвичай не скаржиться, і виявити його проблеми можуть дослідження. Багато захворювань таким чином можна виявити на початковій стадії, а не тоді, коли вже рятувати пізно.

- Які ще високотехнологічні методи в лікуванні урологічних захворювань ви використовуєте?

- В операційному блоці урологічного відділення ЯОКБ є два операційних зали, один з яких призначений для ендоскопічних операцій. У зв'язку з появою у нас відділення дистанційної літотрипсії кількість операцій при МКБ значно зменшилася, але при показаннях може бути виконано видалення каменя з будь-якого відділу сечовивідної системи. При хворобах передміхурової залози в основному виконуються ендоскопічні операції - ТУР доброякісної гіперплазії передміхурової залози. І при раку сечового міхура основним методом хірургічного лікування є ендоскопічний. Але сьогодні ми можемо проводити тільки одну таку операцію в день, а для проведення другої операції вже покупцю доведеться стерилізація інструментів. Тому чим більше буде ендоскопічних комплексів в ЯОКБ - тим краще, але поки з придбанням такого обладнання є проблеми.

Але головна біда полягає не у відсутності фінансів, ми навіть на тому обладнанні, яке маємо сьогодні, могли б проводити як мінімум 240 операцій в рік. Велика проблема полягає в тому, що страхові компанії не можуть оплатити нам більше 120 ендоскопічних операцій в рік. Тому у нас два виходи: або формувати чергу на безкоштовні ендоскопічні операції, або проводити їх на платній основі. Природно, це дуже дороге лікування. Тільки перебування хворого в стаціонарі коштує півтори тисячі рублів в день, а ще наркоз, сама операція і т.д.

Зараз в світі широко розвивається лапароскопічна урологія. У Ярославській області рік тому цим методом у пацієнтки була видалена нирка. Широко ці операції в нашому регіоні не робляться тому, що у відділенні урології ЯОКБ немає лапароскопічної стійки - ту, першу, операцію ми проводили на гінекологічної. Медицина в усьому світі живе за рахунок високих технологій: малоінвазивної хірургії, лапароскопії, ендоскопії. За рахунок таких малотравматичних операцій зменшується кількість днів перебування хворих і число ліжок в стаціонарах. У нас, на жаль, тільки кількість ліжок в стаціонарах зменшується, але амбулаторне лікування не розвивається.

- Сучасні високотехнологічні методи лікування потребують навчання фахівців. Як воно здійснюється в регіоні?

- У Ярославлі існує обласне урологічне суспільство. Ми регулярно збираємося разом і обмінюємося досвідом, запрошуємо на свої засідання фахівців з Москви: вони розповідають про нові препарати, нові методики лікування. Все це важливо і потрібно, одному у власному соку варитися не можна - кваліфікація падає. Урологи постійно удосконалюються не тільки в Ярославській області, а й по всій країні, цього вимагає професійний обов'язок і прагнення бути класним фахівцем.

- І що можуть робити наші класні фахівці?

- При раку I-II стадії ми робимо радикальну простатектомію і добиваємося повного одужання пацієнтів. Три роки тому впровадили цистектомії з ортопіческой цістоілеопластікой. Подібні операції, коли пацієнту при видаленні сечового міхура проводиться кишкова пластика, і він веде нормальний спосіб життя як повноцінний здоровий чоловік, не роблять ні в Вологді, ні в Костромі - ніде у найближчих сусідів. Вони і в Росії-то впроваджені не так давно. У ЯОКБ ми проводимо до 15 таких операцій в рік.

Освоїли ми і малоінвазивні операції при нетриманні сечі у жінок (TVT або TOT). Петльова пластика триває 30 хвилин під місцевою анестезією, для неї використовуються синтетичні сітки і спеціальні напрямні голки. Імпортні набори для петлевий пластики коштують від 15000 рублів. Ми напрямні голки зробили самостійно, а сітки запозичили у хірургів, і для наших пацієнток набір для пластики тепер безкоштовний. На жаль, жінок, наважуються на таку операцію, набагато менше, ніж страждають нетриманням сечі. 40% жінок старше 50 років мають таке захворювання, а до нас звертаються і, отже, визнають свою недугу тільки 15%. При пошкодженнях сечового міхура або сечоводу спільно з гінекологами відділення ЯОКБ «Шлюб і сім'я» проводиться раннє відновлення пошкоджень з використанням лапароскопії і дренуванням сечових шляхів. При аномаліях нирок і сечоводів широко використовуються пластичні і реконструктивні операції. Ярославська область практично не звертає в Федеральні клініки хворих з міхурово-піхвовими норицями - з успіхом оперуємо самі, як правило, трансвагінальним способом. Значно збільшилася кількість резекцій нирки при пухлинах. За великим рахунком ми не робимо тільки пересадку нирки, а всі інші, найсучасніші і високотехнологічні, малотравматичні операції - будь ласка.