В даний час основним методом хірургічного лікування виразкової хвороби є резекція шлунка і ваготомія в їх різних варіантах [2, 4, 5, 7, 9]. Однак з накопиченням досвіду було виявлено деякі негативні сторони органозберігаючих операцій з ваготомії, об'єднані в літературі під назвою «постваготоміческіе синдром». Найчастішими серед них є рецидив виразки дванадцятипалої кишки і освіту пептичних виразок анастомозу [2, 4, 6, 10].
За зведеними даними А.І. Горбашко і Р.К. Рахманова [4], рецидив виразки після ваготомії зустрічається у 10-15% оперованих і з плином часу є тенденція до збільшення цього показника.
Постваготоміческіе виразки погано піддаються медикаментозної терапії і схильні до ускладнень [2, 4, 9]. У зв'язку з цим основним методом їх лікування є повторна або реконструктивна резекція шлунка [4, 6-9].
Дослідженнями 60-70-х років XX століття доведено, що і після класичної резекції шлунка по Гоффмейстеру-Фінстереру у 20-46% оперованих хворих виявляються різні «пострезекціонние синдроми», частота яких багато в чому залежить від варіантів відновлення безперервності травного тракту [1, 3 , 6, 8].
Відомо, що функціональний стан шлунково-кишкових соустий залежить не тільки від тонусу і перистальтики кукси шлунка, але і від способу формування шлунково-кишкових соустий (розмірів, форми, скорочувальної здатності) і перистальтичні активності відводить петлі [7, 10].
У зв'язку з викладеним вибір адекватного в функціональному відношенні варіанта шлунково-кишкового соустя при повторних і реконструктивних втручаннях на шлунку буде актуально.
При формуванні анастомозу міжкуксою шлунка і відводить петлею слід врахувати, що характер евакуації вмісту визначається тонусом кукси шлунка і скороченнями відводить петлі, яка як би всмоктує вміст з кукси шлунка [7, 10]. Відповідно до цього відводить петля повинна зберігати моторно-евакуаторну функцію, а анастомоз, зберігаючи скоротливу здатність і змінюючи свої діаметр і форму, повинен, з одного боку, забезпечити порционность спорожнення, з іншого - перешкоджати рефлюксу жовчі в куксу.
Матеріал і методи
Для оцінки функціонального стану різних видів шлунково-кишкових анастомозів обстежені 144 хворих, повторно оперованих з приводу постваготоміческіе рецидивних і пептичних виразок анастомозу (табл. 1)
в терміни від 10-15 днів до 5 років після операції. У таблиці представлено 5 видів рецидивних і пептичних виразок анастомозу після ваготомії, які ми розрізняємо [6].
Діагностичний комплекс включав, крім загальноклінічних обстежень, дослідження секреторної функції шлунка фракційно-зондовим методом і внутрижелудочную ph-метрію. Моторно-евакуаторної функції кукси шлунка і функціональний стан шлунково-кишкових анастомозів вивчені рентгенологічним методом, за допомогою безперервної електрогастроінтестінографіі (НЕГІГ) і ендоскопічним методом з наступним гістологічним дослідженням біоптатів слизової кукси шлунка, області анастомозу і відводить петлі.
Критеріями оцінки функціонального стану шлунково-кишкових анастомозів були форма і діаметр соустя, скорочувальна і замикальних функції, наявність або відсутність рефлюксу і характер морфологічних змін у зоні анастомозу і кукси шлунка.
При оцінці характеру евакуації вмісту шлунка, скорочувальної здатності проксимальної кукси шлунка і відвідної петлі користувалися критеріями, описаними Л.Н. Хоромскім і В.В. Бенедикт [12].
Розподіл хворих в залежності від варіанту відновлення безперервності травного тракту при повторній і реконструктивної резекції шлунка представлено в табл. 2.
Результати та обговорення
При ендоскопічному дослідженні після резекції шлунка по Більрот-I з кінцевим ГДА у більшості хворих (67 з 78) і у всіх 10 хворих з термінолатеральним ГДА соустя мали щелевидную форму діаметром 1,5-2,0 см. При цьому ширина анастомозу завжди відповідає поперечному перетину дванадцятипалої кишки. Зберігається циркулярна мускулатура стінки кишки, що забезпечує ритмічні змикання і розмикання анастомозу. В результаті цього забезпечується порційна евакуація вмісту кукси шлунка в кишку. Ні в одному спостереженні рефлюкс вмісту дванадцятипалої кишки в куксу шлунка і рефлюкс-гастрит не виявлені.
За даними рентгеноскопії і НЕГІГ, тонус кукси шлунка відновлюється в терміни до 1 року після операції у вигляді ритмічних перистальтичних скорочень, евакуація порційна. Моторна функція відводить петлі відновлюється протягом 1 міс (періодичні перистальтичні скорочення). Характер евакуації вмісту шлунка при різних варіантах відновлення безперервності шлунково-кишкового тракту після повторної і реконструктивної резекції шлунка представлений в табл. 3.
У решти 11 з 78 хворих при ендоскопії кінцевий ГДА мав неправильно-овальної або округлої форми, ширину 2,5 см, змикання і розмикання ритмічне, відзначалося деяке його зяяння, визначався виражений рефлюкс (I-II ступеня) жовчі і поверхневий гастрит кукси шлунка. Тонус кукси шлунка був нормальним, з гіперкінетичними скороченнями. Моторна функція відводить петлі була безперервною, з вираженими гіперкінетичними скороченнями.
При рентгеноскопії шлунково-кишкового тракту у 4 хворих мав місце безперервно-прискорений, у 5 - порційно-прискорений тип евакуації.
У 21 (14,5%) хворого після повторної і реконструктивної резекції шлунка анастомоз був сформований за Більрот-II в модифікації Гофмейстера-Фінстерера з найбільшим діаметром 3,0-3,5 см. Соустий мало овальну форму, постійно сяючий вигляд з повною відсутністю замикаючої і запирательной функцій. Рефлюкс жовчі при даній модифікації анастомозу II-III ступеня вираженості ми спостерігали у всіх хворих як в ранньому, так і в пізньому післяопераційному періоді.
При рентгенологічному дослідженні у 14 (66,6%) з 21 хворого після резекції шлунка по Більрот-II в модифікації Гофмейстера-Фінстерера з формуванням поздовжнього ізоперістальтіческім ГЕА виявлений безперервно-прискорений тип евакуації. Тонус кукси ослаблений, констатована безперервно-гіперкінетична скорочувальна діяльність відводить петлі кишки. При гістологічному дослідженні біоптатів в ранньому післяопераційному періоді морфологічна картина змін в слизовій відповідала гострого або підгострий гастриту з явищами метаплазії епітелію і різко вираженою атрофією. Крім атрофічного гастриту, при цьому виді анастомозу у 6 хворих виявлений ерозивний анастомозит і у 3 - поліпи кукси шлунка. У більшості хворих при ендоскопічному дослідженні відводить петлі відзначені ознаки поверхневого еюніта.
Реконструктивна резекція шлунка зі створенням антіперістальтіческіе горизонтального ГЕА [ 1 ] Була виконана 13 (9%) хворим [10, 11].
Позитивною якістю антіперістальтіческіе горизонтального ГЕА є уповільнення евакуації вмісту кукси шлунка, а його конструктивні особливості (3-4 швами відводить петля фіксується до новоствореної малої кривизни кукси шлунка) виключають можливість рефлюксу вмісту привідної петлі в куксу шлунка, зберігаючи природний напрям переміщення хімусу.
При візуальному обстеженні щелевидная форма анастомозу виявлена у 11 (84,6%) хворих, у 2 (15,4%) пацієнтів він був овальної форми, діаметром 2-2,5 см. Ритмічні змикання і розмикання анастомозу забезпечують порционность спорожнення кукси шлунка.
Рефлюкс жовчі легкого ступеня виявлено у 2 хворих, у них же виявлено поверхневий гастрит кукси шлунка.
При рентгенологічному дослідженні у 9 хворих тонус кукси був нормальним, з ритмічними перистальтичних скороченнями. У 7 хворих на інтестінограммах зареєстрований періодичний тип перистальтики відводить петлі, у 2 хворих - безперервно-уповільнений тип. У 2 хворих виявлено гіпотонія кукси шлунка з аритмічний скороченнями в поєднанні з нормокінетіческій перистальтичних скороченнями відводить петлі.
Обов'язковою умовою для нормальної функції анастомозу є фіксація окремими швами передньої стінки відвідної петлі до новоствореної малої кривизни кукси шлунка.
Безперервність травного тракту відновлена за допомогою У-образного інвагінаціонний анастомозу після реконструктивної резекції шлунка по Ру-Рідігер у 22 (15,2%) хворих. При ендоскопії анастомоз мав округлу форму, діаметр 2,5 см і більше, зяяв. Замикательная функція виражена слабо, що, ймовірно, пов'язано з порушенням рухової функції відводить петлі внаслідок порушення мікроциркуляції в результаті мобілізації її протягом для формування У-образного анастомозу - 5 (22,7%). При рентгенологічному обстеженні в більшості спостережень тонус кукси шлунка ослаблений, визначається безперервний тип евакуації у 10 (45,4%) хворих, в тому числі у 3 - прискорений і у 7 - уповільнений. У решти 12 (54,6%) хворих виявлена порційна евакуація вмісту.
Таким чином, аналіз даних рентгеноендоскопіческіх і морфологічних досліджень вказує на деякі функціональні недоліки анастомозу в модифікації Гофмейстера-Фінстерера.
Після резекції шлунка по Ру-Рідігер надійно запобігає рефлюкс вмісту дванадцятипалої кишки в шлунок, але в результаті мобілізації протягом тонкої кишки для створення У-образного міжкишкових анастомозу порушується перистальтическая активність і евакуаторної функції відводить петлі. Біля будь-якого числа хворих виникає синдром порушення евакуації з кукси шлунка, негативно впливає на функціональну повноцінність шлунково-кишкового анастомозу.
При створенні кінцевого і термінолатерального ГДА в результаті збереження циркулярної мускулатури дванадцятипалої кишки забезпечується ритмічне змикання і розмикання анастомозу, що сприяє збереженню порційні евакуації вмісту і попередження рефлюксу жовчі в куксу шлунка. Ширина анастомозу строго обмежується поперечним перерізом кишечника.
У зв'язку з вищевикладеним при завершенні повторної і реконструктивної резекції шлунка по Більрот-I перевагу віддаємо кінцевого гастродуоденоанастомоза в зв'язку з простотою його виконання, що вимагає менших витрат часу. При технічних труднощах створення кінцевого або термінолатерального гастродуоденоанастомоза доцільно формування антіперістальтіческіе горизонтального гастроентероанастомоза в запропонованому варіанті як найбільш вигідного в функціональному відношенні.
- Бусалов А.А., Комаровський Ю.В. Патологічні синдроми після резекції шлунка. М 1974; 261.
- Вахідов В.В., Хаджібаев AM Постваготоміческіе синдроми і їх хірургічна корекція. Ташкент 1993; 229.
- Вільявін Г.Д., Бердов Б.А. Хвороби оперованого шлунка. М 1971; 290.
- Горбашко А.І., Рахманов Р.К. Постваготоміческіе синдроми. Ташкент 1991; 196.
- Горбашко А.І., Михайлов А.П., Сіманькова AM та ін. Показання до застосування та технічні особливості резекції шлунка за способом Ру. Укр хір 1992; 4: 7-15.
- Джумабаев С.У., Мехманов AM Рецидивні і пептичні виразки анастомозу після ваготомії. Хірургія 1999; 4: 25-28.
- Каліш Ю.І. Хвороби оперованого шлунка: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. М 1984.
- Печатнікова Е.А., Кузнецов М.М. Фізіологічні аспекти резекції шлунка. М: Медицина 1969; 231.
- Ратнер Г.Л., Карімасев Е.А. Універсальна операція при виразковій хворобі - мрія чи реальність. В. кн .: Тези доповідей VIII Всеросійського з'їзду хірургів. Краснодар 1995; 240-241.
- Хаджібаев А.М., Мехманов AM Деякі питання відновлення безперервності шлунково-кишкового тракту після повторної і реконструктивної резекції шлунка. Хірургія Узбекистану 2001; 3: 31-36.
- Хаджібаев AM, Мехманов А.М., Бакіров Д.Б. і ін. Резекція шлунка з видаленням малої кривизни і селективної ваготомії в первинної та реконструктивної хірургії гастродуоденальних виразок. Хірургія 2005; 1: 25-28.
- Хоромскій Л.Н., Бенедикт В.В. Механізми евакуаторної функції кукси шлунка після резекції по Гофмейстера-Фінстереру. Хірургія 1992; 4: 58-61.
