- Фактори ризику раку ендометрія
- Епідеміологія
- патогенез
- прогностичні фактори
- Симптоми раку ендометрія
- Діагностика раку ендометрія
- лікування
- прогноз
Рак ендометрія є найбільш частим типом гінекологічного раку і четвертим за частотою раком у жінок в більшості країн світу (після раку молочної залози, товстої кишки і легенів). Тільки в США щорічно виявляють 35 тисяч нових випадків раку ендометрія, і 6000 жінок з цим захворюванням вмирають. Крім того, протягом останніх десятиліть має місце зростання частоти раку ендометрія.
Щодо сприятливим фактором є те, що рак ендометрія має ранні симптоми і може бути точно діагностовано. Рак ендометрія посідає третє місце серед причин смертності від гінекологічного раку (після раку яєчників і шийки матки).
Фактори ризику раку ендометрія
Рак ендометрія вважають «естрогензалежних» видом раку внаслідок наявності сильної кореляції між впливом екзогенних естрогенів при відсутності прогестерону і розвитком раку ендометрія. Доведено, що ожиріння, хронічна ановуляція, раннє менархе, мала кількість пологів і пізня менопауза (після 50 років) пов'язані зі збільшенням ризику раку ендометрія. Ці ж фактори збільшують також ризик гіперплазії ендометрія. Ступінь ризику прогресії гіперплазії ендометрія в рак ендометрія залежить від типу гіперплазії .
Найбільший ризик прогресії в рак (29% випадків при відсутності лікування) має атипова складна гіперплазія ендометрію. Атипова гіперплазія ендометрію має риси клітинної атипії (збільшення ядер, їх неправильна форма, гіперхромазіей, збільшення мітозів і т.п.).
Інші фактори ризику включають цукровий діабет, гіпертензію, наявність раку молочної залози або раку яєчників, обтяжений сімейний анамнез по раку ендометрія. Але ці чинники ризику можуть бути пов'язані з ожирінням. З іншого боку, застосування комбінованих оральних контрацептивів може запобігти розвитку раку ендометрія у жінок, що приймали КОК протягом не менше 12 міс.
Але, незважаючи на відомі фактори ризику, ефективний скринінг раку ендометрія відсутня. Ні цитологічне дослідження по Папаніколау, ні біопсія ендометрія не можуть вважатися скринінговими методами діагностики раку ендометрія. Деякі фахівці пропонують як скринінговий тест раку ендометрія в постменопаузі визначення товщини ендометрія за даними ультрасонографії - товщина ендометрію у жінок в постменопаузі не повинна перевищувати 4 мм.
Епідеміологія
Рак ендометрія виникає у жінок в пременопаузі (25%) і постменопаузі (75% випадків). Середній вік пацієнток з раком ендометрія становить 61 рік, хоча захворювання нерідко маніфестує в 50-59 років. Більшість випадків раку ендометрія виявляються на ранніх стадіях і мають низький ступінь градації, супроводжується більш сприятливим прогнозом і меншою кількістю випадків смерті хворих.
патогенез
Виділяють два різних патогенетичнихваріанти раку ендометрія . Найбільш частим є рак ендометрія в молодих жінок в перименопаузі з наявністю в анамнезі хронічного естрогенного впливу. Цей тип раку отримав назву естрогензалежних раку ендометрія (перший патогенетичний варіант), який виникає шляхом прогресії гіперплазії ендометрія. Такі пухлини зазвичай є високодиференційованими і мають сприятливий прогноз.
Другий патогенетичний варіант раку ендометрія відноситься до естрогеннезавісімому типу. Цей тип раку зазвичай не асоціюється з гіперплазією ендометрія і частіше виникає у старших худорлявих жінок в постменопаузі. Цей рак менш диференційований і має прогноз дещо гірше.
Найбільш частим типом раку ендометрія є аденокарцинома (ендометріоїдна аденокарцинома в 80% випадків). Інші типи раку ендометрія включають Муцинозних (5%), світлоклітинний (5%), папілярний серозний (4%) і плоскоклітинний рак (1%). Інвазивна аденокарцинома частіше виникає внаслідок проліферації залізистих клітин ендометрія, ніж його стромальной проліферації. Ступінь аномалій цих залізистих клітин становить основу Гістопатологічні градації пухлини.
Метастатична поразка ендометрію може мати місце при пухлинах молочної залози, яєчників, шлунка, товстої кишки і підшлункової залози. Близько 3% випадків раку тіла матки представлені саркома, зокрема саркома ендометрія строми і злоякісними змішаними мюллерових пухлинами.
Онкогенез. Близько 20% випадків раку ендометрія мають збільшення вмісту ДНК в пухлинних клітинах (анеуплоїдія). Микросателлитная ДНК нестабільність має місце в 20% випадків раку ендометрія, які зазвичай ставляться до першого патогенетичного варіанту і мають кращий прогноз.
прогностичні фактори
Визначальним фактором прогнозу раку ендометрія є стадія захворювання. Молодші пацієнтки зазвичай мають кращий прогноз, ніж хворі старшого віку. Гістопатологічні градація пухлини є важливим прогностичним фактором. Низькодиференційовані пухлини мають більш високу ступінь градації і гірше прогноз щодо можливості поширення за межі матки. Глибина інвазії в міометрій є другим найбільш важливим прогностичним фактором. Прогноз значно погіршується, якщо інвазія в міометрій перевищує 1/3 його товщини.
Пухлини з високим ступенем градації і глибокої інвазією мають більший ризик метастазів в тазові лімфовузли, позитивної перитонеальной цитології і локальних рецидивів. Несприятливим фактором також є наявність інвазії в лімфоваскулярное простір і відсутність експресії естрогенових і прогестеронових рецепторів, а також анеуплоїдних пухлини.
Важливим прогностичним фактором раку ендометрія також гістологічний тип пухлини. Зазвичай аденосквамозний (частіше у старших жінок), світлоклітинний і папілярний серозний рак мають гірший прогноз, ніж типова ендометріоїдна аденокарцинома. Інші важливі прогностичні фактори включають наявність метастазів в тазові лімфовузли, початковий обсяг пухлини, поширення пухлини на шийку матки, метастази в яєчники і позитивні дані перитонеальних змивів. Пухлини розміром> 2 см мають більший ризик метастазів в лімфовузли.
Шляхи поширення. Рак ендометрія може поширюватися 4 основними шляхами. Найбільш часто має місце пряме поширення пухлини вниз на шийку матки або в зовнішні шари матки - миометрий і периметрій (серозний покрив матки). При значній пенетрации міометрія клітини можуть переноситися лімфогенним шляхом в тазові і періаортальние лімфатичні вузли. Ексфоліативні клітини можуть також переноситися транстубарним шляхом через фаллопієві труби в яєчники, парієтальних очеревину і сальник. Гематогенне поширення виникає менш часто, але призводить до розвитку віддалених метастазів в печінці, легенях і / або кістках.
Симптоми раку ендометрія
Анамнез. Найбільш частим симптомом раку ендометрія нерегулярні маткові кровотечі (постменопаузального кровотечі, менорагії, посткоїтальні або міжменструальнікровотечі), які мають місце у 90% хворих. Деякі пацієнтки в постменопаузі можуть скаржитися на надмірні водянисті вагінальні виділення. Біль у грудній клітці і кістках має місце при метастатичному ураженні.
Об'єктивне обстеження. При об'єктивному обстеженні звертають увагу на наявність ожиріння, гіпертензії, цукрового діабету, ознак метастазами (плевральний ексудат, асцит, гепатоспленомегалія, генералізована лімфаденопатія, наявність об'ємного утворення в черевній порожнині).
При гінекологічному дослідженні при ранніх стадіях захворювання можуть не проявлятися патологічні ознаки. При більш поширених стадіях раку ендометрія зів шийки матки може бути відкритим, шийка може бути твердою і збільшеною, тіло матки може бути нормальних або збільшених розмірів. Важливим моментом є оцінка стану придатків з метою виявлення розповсюдження захворювання або наявності супутнього раку яєчників.
Диференціальну діагностику при постменопаузальних кровотечах проводять з поліпом ендометрію і шийки матки, міому матки, гіперплазією ендометрія, екзогенною дією естрогенів, атрофическим вагінітом.
Зі збільшенням віку пацієнтки в постменопаузі, ризик малігнізації існує при наявності вагінальних кровотеч. Вагінальна кровотеча в постменопаузі при товщині ендометрію <4 мм може бути більше пов'язаний з атрофією, ніж з раком ендометрія, але точний діагноз вимагає гістологічного підтвердження.
Групи пацієнток, які потребують виключення діагнозу раку ендометрія
- Всі пацієнтки з постменопаузального кровотечами
- Пацієнтки з Піометра в постменопаузі
- Безсимптомні пацієнтки в постменопаузі при наявності клітин ендометрія при цитологічному дослідженні епітелію шийки матки по Папаніколау
- Пацієнтки в перименопаузі з нерегулярними кровотечами або посиленням менструальних кровотеч
- Пременопаузальном пацієнтки з аномальними матковими кровотечами, особливо при наявності в анамнезі ановуляции
Діагностика раку ендометрія
Хоча фракційне діагностичне вишкрібання слизової оболонки матки є «золотим стандартом» діагностики аномальних (нерегулярних) маткових кровотеч і раку ендометрія, сучасні офісні (амбулаторна) біопсія ендометрія має діагностичну точність 90-98%, не вимагає анестезії і не займає операційного часу. Отже, в сучасних умовах, біопсія ендометрія стає стандартом ведення хворих. Якщо адекватна біопсія ендометрія не може бути виконана через дискомфорту пацієнтки, наявності цервікального стенозу або недостатньої кількості отриманого при біопсії матеріалу, виконують гістероскопію з фракційним вишкрібанням ендометрія і ендоцервікса з метою візуалізації поразки і отримання даних прицільної біопсії.
Крім біопсії ендометрія, важливим діагностичним заходом у пацієнток в постменопаузі з вагінальними кровотечами є цитологічне дослідження епітелію шийки матки з Папаніколау. У 30-40% пацієнток, хворих на рак ендометрія, наявні аномальні дані мазка по Папаніколау.
Ультразвукове дослідження виконують з метою виявлення міоми матки, поліпів і гіперплазії ендометрія, наявності об'ємних утворень в області придатків матки, таза і печінки. Додаткові методи обстеження при поширених стадіях хвороби включають рентгенографію органів грудної клітини, КТ та МРТ.
Хірургічне стадіювання. Стадирования раку ендометрія хірургічне, так як поширення захворювання може бути більш точно встановлено лише за допомогою інтраопераційних даних.
лікування
У більшості випадків лікування раку ендометрія вимагає наступних заходів:
- хірургічного стадіювання;
- тотальної гістеректомії з двосторонньою сальпінгіт-офоректоміей (абдомінальний, лапароскопічна або вагінальна (в разі Іа стадії));
- післяопераційної променевої терапії (переважно для пацієнток з високим ризиком рецидивного захворювання).
Показання до біопсії тазових і парааортальні лімфовузлів, а також цитологічному дослідженню перитонеальних змивів включають:
1) III стадію раку ендометрія;
2) II стадію раку ендометрія при розмірі пухлини> 2 см;
3) глибоку інвазію міометрія> 1/2 товщини);
4) поширення пухлини на шийку матки;
5) несприятливий гістологічний тип пухлини (папілярний серозний, світлоклітинний і аденосквамозний рак).
Біопсію сальника виконують зазвичай при несприятливому гістологічному типі раку ендометрія (папілярний серозний рак).
Застосування високих доз прогестинів є першою лінією терапії при поширеному або рецидивуючому захворюванні, хоча ефективність не перевищує 15-30%. Негормональна хіміотерапія ( доксорубіцин + цисплатин ) Може бути використана при поширеному або рецидивуючому раку ендометрія, але ефективність її низька.
прогноз
З огляду на, що більшість випадків раку ендометрія під час діагностики мають І стадію, середня 5-річна виживаність хворих становить 65%. П'ятирічна виживаність хворих при I стадії хвороби становить 73%, при II стадії - 56%, при ІІІ стадії - 32% і при IV стадії - 10%.
Моніторинг хворих. Більше 75% рецидивів раку ендометрія виникають протягом перших 2 років після лікування, 85% рецидивів - до кінця 3-го року. Отже, контрольні обстеження хворих після первинного лікування раку ендометрія повинні проводитися кожні 3 місяці протягом 2 років, потім 2 рази на рік протягом 3 років, потім 1 раз на рік.
Лікування рецидивного раку ендометрія. Методом вибору при лікуванні рецидивного раку ендометрія є призначення високих доз прогестинів. З цією метою застосовують мегестрол (Мегас), медроксипрогестерон (Депо-Провера, депостат), які є ефективними в 30% випадків.
Замісна гормональна терапія (ЗГТ). Можливість застосування замісної гормональної терапії у пацієнток, які отримували лікування з приводу раку ендометрія, продовжує дискутуватися і звичайно резервується для пацієнток з високодиференційованими пухлинами і мінімальної інвазією. Навіть в цьому випадку замісна гормональна терапія призначається після 5-річного періоду відсутності ознак рецидивного захворювання.
