Куратор програми навчання псіхоонкологіі про те, як повідомляти про погане діагнозі

Фото надав Європейський медичний центр

Все онкологи, фахівці паліативної допомоги та психіатри Москви пройдуть курс навчання псіхоонкологіі. Лікарів навчать, як правильно повідомляти пацієнтам емоційно важкі діагнози, як визначити депресію і ризик суїциду, а також як врятуватися від емоційного вигоряння на роботі. Про те, як йде підготовка медиків, в інтерв'ю m24.ru розповіла куратор програми навчання лікарів псіхоонкологіі, організованої департаментом охорони здоров'я Москви, психіатр Наталія Ривкіна.

- Розкажіть, лікарі яких спеціальностей будуть вчитися спілкуванню з онкохворими пацієнтами в Москві?

- Є три окремі програми: для онкологів, лікарів паліативної допомоги, психіатрів і психотерапевтів. Лікарі навчаються практичним навичкам в залежності від спеціалізації і збираються разом на лекції.

Перша велика лекція пройшла 23 листопада в Міській клінічній лікарні імені Боткіна. Мета лекцій - зібрати онкологів, психіатрів та фахівців паліативної допомоги в одному просторі, щоб виробити у них загальну понятійну, термінологічну систему, щоб вони могли в одній команді обговорювати пацієнтів, мати спільну стратегію і надавати комплексну допомогу.

- Як розроблялася програма курсу за псіхоонкологіі?

- Курс по псіхоонкологіі спочатку формувався на базі Клініки психіатрії та психотерапії Європейського медичного центру. Цього року з ініціативи Департаменту охорони здоров'я Москви дану програму зможуть пройти всі онкологи міста, а також психіатри, які будуть працювати в онкологічних клініках.

- У чому мета програми навчання?

- Головне, чого потрібно навчити лікарів, - спілкуватися з пацієнтами. Ця складність є у лікарів усього світу, не тільки у нас. Столичні онкологи і психіатри навчаються психотерапевтичним моделям супроводу пацієнтів, роботі з реакціями на стрес, з депресією, з духовними проблемами. У більшості пацієнтів рак викликає втрату сенсу життя, цінностей і цілей, які були у людини до хвороби.

Наприклад, проводяться дослідження, як впливає на здоров'я пацієнта його знання про рак і свій діагноз, а також спілкування з родичами, друзями і медичним персоналом.

- Скільки триває навчання?

- Перший ступінь навчання йде чотири дні - це 32 академічних години. Вже пройшли навчання фахівці центрів паліативної допомоги міста Москви. Група - 50 осіб. Всього до кінця року навчання пройде 200 лікарів.

- Як проходить навчання лікарів паліативної допомоги?

- Заняття були присвячені спілкуванню з пацієнтом. В першу чергу тому, як обговорювати смерть і вмирання з пацієнтами і з їхньою родиною. На жаль, до сих пір є випадки, коли пацієнт може навіть знаходиться в хоспісі і не знати, що він помирає. Йому просто говорять лікарі, що йде лікування, але при цьому не уточнюється, що це підтримує паліативне лікування, яке тільки усуває симптом. Особливо гостро ця проблема стоїть серед пацієнтів похилого віку, підлітків і дітей.

- Вважається, що історично у нас немає культури підносити емоційно важкі новини в медицині. За радянських часів часто лікарі пацієнтам взагалі не говорили, що вони хворі на рак, а ставили формальний помилковий діагноз і лікували як ніби від нього, вважаючи, що не треба засмучувати людини, який все одно помре. У чому небезпека, коли людина не знає про свій діагноз?

- Статистика міжнародних досліджень каже, що люди, які не знають про своєму прогнозі або діагнозі, відчувають велику тривогу, тому у них вище ризик розвитку депресії, що безпосередньо пов'язано з суїцидальних ризиком. Тому інформування людини про справжній стан справ - це ще й профілактика суїциду.

Фото: ТАСС / Валерій Шарифулин

- Чому так відбувається?

- Людина все одно розуміє, що з ним щось відбувається не те. Навіть якщо йому нічого не кажуть лікарі і родичі. Найчастіше пацієнт вигадує набагато страшніші наслідки своєї хвороби, ніж є насправді. Передчуття викликають дуже сильне внутрішнє напруження, що негативно позначається на здоров'ї. Ще потрібно враховувати, що, замовчуючи діагноз, ми позбавляємо пацієнтів можливості завершити справи, в тому числі юридичні та фінансові.

Безсумнівно, це не означає, що будь-якому пацієнтові завжди в лоб треба повідомляти важку інформацію. Завдання тренінгу - навчити фахівців, як правильно цю розмову ініціювати, як визначити, чи є у пацієнта необхідність обговорювати цю інформацію, чи згоден пацієнт на таку розмову, в якому обсязі він хотів би знати про своєму прогнозі.

30-50 відсотків онкологічних пацієнтів страждають депресивними і тривожними розладами. Важкі переживання і стрес відчувають всі пацієнти, хворі на рак. Від правильного спілкування з онкохворими пацієнтами, починаючи з повідомлення про діагноз і закінчуючи розмовами з рідними, залежить ефективність надання їм медичної допомоги.

- Як лікарі вчаться повідомляти діагнози пацієнтам?

- Особливістю тренінгу - робота з акторами, які грають ролі пацієнтів. Лікар в процесі навчання пробує нові навички спілкування в розмові з актором. Цей процес знімається на відео, щоб потім лікар міг подивитися на себе з боку. У реальному житті у нього немає можливості побачити свою роботу з боку, а також почути від пацієнта, як його голос, поза, фрази впливають на його емоційної стан. У навчанні лікарів дуже важливо те, що актори дають лікарям зворотний зв'язок і провокують їх на правильну поведінку.

- Що значить правильна поведінка?

- Для лікарів розроблена інструкція, як потрібно повідомляти пацієнту важкі діагнози. Для онкологів, психіатрів та фахівців паліативної допомоги інструкція єдина. Всім лікарям рекомендовано дотримуватися її в спілкуванні. Алгоритм дій визначає, що він повинен робити в різних ситуаціях.

- Можете навести приклад?

- Наприклад, людина може відчути стан шоку, після того, як йому повідомили, що у нього рак. У стані емоційної напруги пацієнтові важко сконцентруватися на тому, що йому говорить лікар. Для нього це просто людина, яка сидить перед ним і рухає губами. У цей момент онколога важливо підтримати пацієнта.

Наприклад, сказати слова: "Я розумію, наскільки для вас зараз це важка інформація. Для будь-якої людини це важка інформація. Я думаю, що вам зараз потрібно час, щоб якось вникнути в це, почути мене". Важливо дати пацієнту кілька хвилин прийти в себе для того, щоб він міг продовжити розмову.

- Що буде, якщо лікар не помітить, що пацієнт виявився в стані шоку після того, як дізнався, що у нього рак?

- Якщо цей момент пропустити і почати пацієнтові відразу говорити, що йому треба пройти якісь обстеження, то, перебуваючи в шоці, пацієнт може просто не почути цього. На жаль, після такої консультації може статися відмова від подальшого лікування або збільшиться ризик суїциду.

- Тобто неадекватне повідомлення діагнозу може призвести до трагедії?

- Якщо пацієнт заходить в палату, а у нього на ліжку лежить виписка, де написано, що у нього рак, в такий-то стадії з усім його описом ... І людина залишається з цим діагнозом один на один в палаті, то складно передбачити , як він надійде з цією інформацією. Звичайно, це злякає будь-якої людини. Але якщо пацієнт в адекватній формі дізнався про хворобу, то повідомлення про хворобу не може бути причиною суїциду.

- Чи будуть онкологів вчити на курсах визначати, чи є у онкохворої ризик суїциду?

- Потрібно розуміти, що найбільший відсоток суїцидальних спроб пов'язаний з важкою депресією, а не з реакцією на стрес або больовим синдромом. Ми можемо говорити, що у людини депресія, якщо у нього знижений настрій, апатія, пригніченість, тривога триває більше двох тижнів.

Суїцидальний ризик зростає, якщо депресія залишається без лікування. Цей стан не з'являється у людини за два-три дні. Для цього має пройти чимало часу. Онкологів потрібно вчити розпізнавати не тільки суїцидальний ризик, але і депресію.

- Як вони можуть це зробити на прийомі?

- Ми даємо лікарям спеціальні інструменти. Це робиться не на око. У світовій практиці розроблена послідовність питань, які лікар повинен задавати пацієнту. Перше питання: "Чи є у вас ідеї про те, що ви не хотіли б жити". Решта питань будуть випливати з відповіді пацієнта.

- Якщо пацієнт скаже, що такі думки є?

- Далі лікаря важливо прояснити, з чим ці думки пов'язані. Може бути, справа у відсутності підтримки. Відомо, що суїцидальний ризик вище у самотніх людей, ніж у тих, які мають сім'ю. Найбільш високий ризик у людей, які вже здійснювали спроби суїциду раніше.

Якщо онколог виявив депресію і дізнався, що у пацієнта є думки про смерть, то він повинен направити людину до психіатра, щоб він допоміг йому знизити інтенсивність негативних переживань і призначив лікування.

- Але чи буде взагалі пацієнт щиро говорити про свої переживання з онкологом?

- Якщо лікар правильно поставить питання, то пацієнт буде йому щиро відповідати. Більшість хворих шукають допомоги і підтримки. З мого досвіду люди вдячні лікарям за ці питання, навіть не дивлячись на те, що відповідати на них важко. Адже коли їх запитують про це, пацієнт розуміє, що лікар бачить в них людини, яка страждає, а не тільки хвороба, яку треба лікувати.

Фото: ТАСС / Артем Геодакян

- Чи достатньо часу на прийомі, щоб лікар в поліклініці міг встигнути і діагноз повідомити, і підтримати пацієнта?

- Зрозуміло, що у онколога багато пацієнтів, короткий прийом, тому він не може півтори години сидіти з сумували хворим. Ми вчимо лікарів, як можна швидко надати емоційну підтримку. І насправді, щоб підтримати людину може бути достатньо кількох хвилин.

- На що ще повинен звернути увагу лікар, коли він говорить про рак з пацієнтом?

- Лікар повинен обов'язково запитати пацієнта, що він знає про своє захворювання. Найчастіше лікарі втрачають, які у людини є уявлення, страхи, помилкові ідеї про хвороби. Наприклад, людина бачила, що хтось із його близьких помер від раку. І коли йому діагностують це захворювання, він упевнений, що з ним буде відбуватися все те ж саме. Хоча, можливо, у нього інший діагноз, інша стадія, інший прогноз.

Іноді трапляються випадки, коли люди навіть просто відмовляються від лікування, тому що вважають його абсолютно безглуздим через таких помилкових страхів. І якщо, спілкуючись з пацієнтом, ми не з'ясуємо його досвід і уявлення про хвороби, то ми, на жаль, можемо просто втратити контакт з хворим.

В цьому випадку є великий ризик, що пацієнт не буде дотримуватися рекомендацій лікаря і не буде проходити лікування в повному обсязі. Це все негативно вплине на шанси одужання.

- Як себе почувають лікарі, коли вони повідомляють важкі діагнози і спілкуються з хворими?

- Для лікаря повідомлення діагнозу не менше хворобливий процес, ніж для пацієнта. Онкохворий максимум стресу відчуває через кілька годин після того, як він дізнався про діагноз. Лікар стрес відчуває безпосередньо під час консультації. Це може бути однією з причин, чому лікарі намагаються уникати повідомлення важких новин або намагаються зробити це якомога коротше і швидше.

- Але пацієнт не знає, що лікар каже з ним відсторонено і беземоційно, тому що для нього це теж складна розмова. Пацієнту здається, що доктору просто все одно.

- У нашій медицині є міф про лікаря. Що це таке беземоційну людина, яка завжди тримає себе в руках і швидко приймає рішення. Наші лікарі несуть на собі маску цього міфу. Але це не правда. Лікарі - живі люди, вони можуть відчувати і біль, і страждання, і горе, якщо пацієнт помирає. Доктора можуть відчувати відповідальність за смерть пацієнта або загострення хвороби, навіть якщо в цьому немає їхньої провини. Тому що лікарів з вузу вчать, що вони відповідальні за життя пацієнта. І ця надмірна відповідальність стає дуже великим тягарем, коли лікар не може допомогти пацієнту прибрати злоякісну пухлину. Чи не тому, що у нього недостатньо кваліфікації, а тому що у медицини дійсно немає технічних засобів допомогти пацієнтові.

- Наскільки лікарі схильні до емоційного вигорання?

- Лікарі схильні до емоційного вигорання, яке, по суті справи, є реакцією на тривалий стрес. Робота з людьми, які відчувають біль, душевне страждання, переживають хвороби з загрозою для життя, є складною для лікарів. Навіть є поняття "вторинна травма" - це емоційна травма, яку відчувають люди, що знаходяться поруч з тими, хто відчуває важкі стресові події.

Емоційне вигоряння зустрічається найбільш часто (від 30 до 90 відсотків) у людей, чиї професії пов'язані з інтенсивним спілкуванням з людьми. У лікарів, вчителів, психологів, соціальних працівників, рятувальників, працівників правоохоронних органів. Майже 80 відсотків лікарів психіатрів, психотерапевтів, психіатрів-наркологів мають різного ступеня вираженості ознаки синдрому вигоряння.

- Як лікар може себе захистити від вторинної травми?

- Навчання ефективному спілкуванню з пацієнтами знижує стрес лікаря на роботі і захищає лікарів від травматизації. Багато проблем або помилки в спілкуванні лікарів з пацієнтами пов'язані з відсутністю навички правильної підтримки хворого. Також для лікарів буде проводитися спеціальна програма профілактики емоційного вигорання.

Посилання по темі

- Що лікарям допомагає уникнути емоційного вигорання?

- Лікарям потрібно вчитися обговорювати ці питання з колегами, відкрито говорити про свої переживання, про свій досвід. Наприклад, в деяких клініках Ізраїлю проходить так званий день пам'яті. В цей день всі лікарі, медсестри, молодший медичний персонал збираються разом і згадують пацієнтів, які померли за місяць. Це дає можливість їм виразити свої емоції, поділитися ними з колегами, отримати від них підтримку, а не носити цей тягар усередині себе. І в тому числі не приносити важкі переживання в сім'ю і в своє особисте життя. Ми вчили лікарів, як вони можуть в поліклініках використовувати технології, які їм допоможуть уникнути емоційного вигорання.

- Як курс по псіхоонкологіі буде розвиватися далі?

- Зараз лікарі проходять першу ступінь навчання - це чотириденний курс. Далі планується створити соціальну мережу. Доступ до порталу матимуть тільки лікарі Москви. Там вони зможуть спілкуватися, обмінюватися інформацією. Куратори курсу будуть публікувати там різні інформаційні матеріали, які допомагатимуть їм у роботі - міжнародні програми, наукові статті та рекомендації.

сюжет: Інтерв'ю: Місто