Вагітність і цукровий діабет (у вагітної жінки)

1. Загальна класифікація
2. Прегестаціонная форма захворювання
3. гестаційна форма
4. Механізм розвитку діабету у вагітних
5. симптоми патології
6. можливі ускладнення
7. Ускладнення з боку дитини
8. Аномалії вродженого характеру
9. самовільний аборт
10. макросомія
11. Планування вагітності при діабеті
12. Протипоказання
13. Діагностика діабету в період виношування дитини
14. Ведення і терапія діабету при вагітності
15. Режим харчування
16. інсулінотерапія
17. Фізична активність
18. необхідність госпіталізації
19. Термін і метод розродження
20. лактація
21. Відгуки вагітних

На цукровий діабет називають метаболічні порушення в організмі людини, пов'язані з недостатністю роботи підшлункової залози, порушенням чутливості до інсуліну або поєднаною дією цих факторів. Питання про те, чи можна поєднати цукровий діабет і вагітність, обговорюється багатьма відомими ендокринологами світу. Більшість з них упевнені, що ці два поняття не повинні поєднуватися, але заборонами питання виношування дитини не вирішити. Кращим варіантом визнали проведення навчання хворих дівчаток ще з підліткового віку. Існують навіть дистанційні «школи діабету».

Загальна класифікація

Захворювання може виникнути у жінок до моменту зачаття малюка, і такий вид патології буде називатися прегестаціонним. Якщо «цукрова хвороба» з'явилася в період вагітності, то такий діабет - гестаційний (код за МКХ-10 - О24.4).

Перший варіант патології менш сприятливий для матерії дитини, оскільки організм малюка ще з моменту зачаття піддається неконтрольованого надмірного надходженню глюкози. Це викликає розвиток метаболічного стресу і може провокувати появу вроджених аномалій і каліцтв.

Другий варіант більш лояльний. Як правило, цукровий діабет при вагітності виникає в другій її половині, а значить, в період закладки органів і систем плода негативний вплив високого рівня цукру відсутнє.

Важливо! Вроджені аномалії при гестаційному діабеті не спостерігається, але можливий ряд інших ускладнень.

Прегестаціонная форма захворювання

Відповідно до класифікації Дєдова від 2006 року, прегестаціонний діабет у вагітних може існувати в таких формах і проявах.

Легка форма патології - діабет 2 типу, який коригується дієтою і не супроводжується порушеннями з боку судин.

Середня форма - захворювання будь-якого типу, що вимагає застосування цукрознижувальних препаратів, що не має ускладнень або супроводжується їх початковими етапами:

• ретинопатія в проліферативної стадії (порушення трофіки сітківки зорового аналізатора);
• нефропатія у вигляді мікроальбумінурії (патологія судин нирок з незначною кількістю білка в сечі);
• нейропатія (ураження нервових вузлів і клітин).

Важка форма з частими зниженнями цукру і появою кетоацидозу.

1 або 2 тип захворювання з важкими ускладненнями:

• патологія трофіки сітківки очей;
• порушення роботи судин нирок, що виявляється нирковою недостатністю;
• діабетична стопа;
• склероз коронарних артерій;
• нейропатія;
• порушення кровообігу судин головного мозку;
• оклюзії артерій ніг.

Залежно від того, наскільки компенсаторні механізми організму справляються з поставленим завданням знижувати рівень цукру в крові, розрізняють кілька стадій прегестаціонного цукрового діабету. Для кожної з них існують свої лабораторні показники, зазначені в таблиці (в ммоль / л).

Час визначення показниківСтадія компенсаціїСтадія субкомпенсаціїСтадія декомпенсації

До надходження їжі в організм 5,0-5,9 6,0-6,5 6,6 і вище Через кілька годин після прийому їжі 7,5-7,9 8,0- 8,9 9,0 і вище вечірньої пори перед нічним сном 6,0-6,9 7,0-7,5 7,6 і вище

гестаційна форма

Цукровий діабет, що виник в період виношування дитини, також має поділ. Залежно від того, яким способом вдається утримувати кількісні показники глюкози в крові в межах норми, розрізняють захворювання, що компенсується дієтою і то, яке коригується дієтотерапією і використанням інсуліну.

За рівнем роботи компенсаторних механізмів існує стадія компенсації і декомпенсації.

Механізм розвитку діабету у вагітних

«Солодка хвороба» 1 типу розвивається на тлі деструктивних змін в клітинах підшлункової залози, що відповідають за синтез інсуліну. Така форма виникає в результаті негативних дій екзогенних факторів на тлі спадкової схильності.

2 тип хвороби, який супроводжується порушенням чутливості клітин і тканин організму до інсуліну, розвивається через неправильне харчування, малорухливий спосіб життя. Гестаційний діабет вагітних за своїм механізмом розвитку більше схожий на другий варіант патології.

Плацента, яка необхідна для здійснення постійного взаємозв'язку матері і дитини в період виношування, виробляє значну кількість гормонів. Те, що наднирники жінок починають синтезувати у великій кількості кортизол і прискорене виведення інсуліну з організму з сечею (провокується активізація роботи інсулінази) призводить до того, що клітини і тканини організму стають менш чутливими до інсуліну. Необхідна кількість гормонально активної речовини клітини підшлункової залози виробити не можуть, що призводить до підвищення рівня глюкози в крові і розвитку гестаційної форми хвороби.

симптоми патології

Клініка цукрового діабету у вагітної жінки залежить від наступних факторів:

• форма хвороби;
• стадія компенсації;
• скільки часу недостатність вже існує;
• розвиток ускладнень;
• застосовується терапія в анамнезі.

У більшості випадків гестационная форма не має проявів ( прихований діабет ) Або вони досить мізерні. Іноді з'являються специфічні для гіперглікемії симптоми:

• постійна спрага;
• посилене виділення сечі;
• високий апетит на тлі достатнього надходження їжі в організм;
• свербіж шкіри;
• висипання по типу фурункульозу.

Важливо! У вагітних може розвиватися значна набряклість. З 28-го тижня необхідно уточнити наявність багатоводдя, плацентарної недостатності.

можливі ускладнення

Вагітність при діабеті прегестаціонного типу дає величезну кількість ускладнень з боку матері та дитини, причому інсулінозалежна форма хвороби супроводжується такими станами в рази частіше, ніж інші форми захворювання. Можуть розвиватися такі патологічні наслідки:

• необхідність проведення кесаревого розтину;
• великий плід, який не відповідає нормам розвитку;
• вага в момент народження більше 4,5-5 кг;
• параліч Ерба - порушення іннервації плечей;
• розвиток прееклампсії різного ступеня тяжкості;
• пороки і вроджені аномалії у дитини;
• передчасні роди;
• дистрес-синдром плоду;
• завмирання вагітності;
• смерть плоду під час внутрішньоутробного життя або в перший місяць після народження.

У групи високого ризику відносять пацієнток, які хворіють на цукровий діабет більше 10-12 років, мають перинатальну смерть раніше, а також тих, у кого з'явилося одне або кілька серйозних ускладнень, і пацієнток з інфекцією сечовивідних шляхів.

Ускладнення з боку дитини

Залежно від того, в який період відбулося розвиток діабету і наскільки тривалим стало вплив на організм малюка високого рівня цукру, існує три основних патології, розвиток яких характерно для дитини.

Аномалії вродженого характеру

Розвиток деформацій, вроджених вад і аномалій характерно для малюків, чиї матері мають прегестаціонную форму цукрового діабету. Прояви і ознаки патології практично нічим не відрізняються від тих, що можуть з'явитися і у дітей від матерів без «солодкої хвороби»:

• відсутність однієї або обох нирок;
• пороки серцевих клапанів;
• аномалії розвитку з боку спинного мозку;
• дефекти нервової трубки;
• аномальне розташування органів;
• патології носової перегородки;
• розщеплення губи і неба;
• аномалії з боку ЦНС.

самовільний аборт

У жінок, які страждають прегестаціонной формою діабету, можливість самовільних абортів в кілька разів вище. Це пов'язують не з генетичними аномаліями плода, на тлі яких виникають викидні у здорових матерів, а з недостатністю плаценти і розвитком вроджених аномалій дитини, несумісних з життям.

макросомія

Це патологічний стан, який супроводжується надмірним збільшенням ваги дитини до моменту пологів (вище 4,5-5 кг). Розвиток макросоміі супроводжується необхідністю проведення кесаревого розтину через високого ризику травматизації дитини і родових шляхів матері.

Важливо! Надходження значної кількості глюкози в організм плоду призводить до того, що більшість поживних речовин відкладається в жирових клітинах. Зазвичай макросомія виникає на тлі гестаційного діабету.

Планування вагітності при діабеті

Жінки, що мають діагноз цукрового діабету до зачаття малюка, повинні знати про те, наскільки важливо планувати вагітність в такому стані і перебувати під постійним контролем кваліфікованого фахівця.

У планування входить проведення огляду та збір анамнезу, що включає наступні моменти:

• наявність ускладнень захворювання;
• уточнення форми діабету;
• дані самоконтролю, зафіксовані в особистому щоденнику;
• наявність супутніх захворювань;
• сімейний анамнез;
• наявність спадкових патологій.

Також проводять такі обстеження:

• вимірювання артеріального тиску, консультація кардіолога;
• огляд офтальмологом, лікування початкових етапів ретинопатії;
• обстеження для виявлення ішемічної хвороби серця (ЕКГ, ЕхоКГ);
• біохімія крові;
• уточнення показників гормонів щитовидної залози;
• оцінка психічного здоров'я пацієнтки.

Крім того, необхідна відмова від шкідливих звичок у разі їх наявності, ретельний аналіз тих препаратів, які приймаються жінкою, щоб уникнути негативного впливу на майбутнього малюка.

Протипоказання

Існують стану, які є абсолютними або відносними протипоказаннями до виношування дитини. До абсолютних відносяться:

• важка форма ураження нирок;
• ІХС важкої форми;
• прогресуюча патологія зорового аналізатора.

Цукровий діабет і вагітність - таке поєднання небажано (розглядається індивідуально) в наступних випадках:

• вік жінки більше 40 років;
• наявність діабету у обох подружжя;
• цукровий діабет і резус-сенсибілізація;
• цукровий діабет і туберкульоз в активній формі;
• народження дітей з каліцтвами в анамнезі на тлі захворювання;
• кетоацидоз в першому триместрі вагітності;
• хронічні захворювання нирок;
• асоціальні умови проживання.

Діагностика діабету в період виношування дитини

Гінеколог-ендокринолог оглядає статура вагітної, вимірює окружність живота, висоту стояння дна матки, зріст і вагу жінки, розміри таза. Оцінка ваги пацієнтки - важливий діагностичний показник. Виходячи з тих результатів, які показує вагітна на першому огляді, складають графік допустимої збільшення ваги по місяцях і тижнях.

Лабораторна діагностика полягає в проведенні наступних аналізів:

• загальні клінічні аналізи (кров, сеча, біохімія);
• рівень ліпідів і холестерину в крові;
• показники згортання;
• посів сечі;
• сеча за Зимницьким, по Нечипоренко;
• визначення рівня жіночих гормонів;
• визначення ацетону в сечі;
• добова сеча на наявність альбумінурії.

Важливо! Проводиться моніторинг показників артеріального тиску, ультразвукова діагностика плоду з проведенням доплерографії.

Одним із специфічних методів, який дозволяє визначити наявність патології у вагітних, вважають оральний тест на толерантність до глюкози. Він полягає в заборі крові натще, питво концентрованого гіперосмолярного розчину глюкози і подальших зборах крові (через 1, 2 години). Результат показує чутливість клітин і тканин організму.

Ведення і терапія діабету при вагітності

Обов'язковою умовою є вміння жінки проводити самоконтроль рівня цукру в крові з подальшою фіксацією даних в особистому щоденнику. У період виношування дитини клінічні рекомендації говорять про необхідність контролювати показники до 7 разів на день. Також існують тестові смужки, що дозволяють виміряти рівень кетонових тіл в сечі. Це можна робити в домашніх умовах.

Режим харчування

Корекція раціону і перегляд особистого меню дозволяють утримувати показники цукру в допустимих межах, не допустити розвитку кетоацидозу і надмірний набір жінкою ваги. Фахівці рекомендують обмежити спожите кількість вуглеводів до 35% від всього добового раціону. Близько 25% має становити вживання білкової їжі, інші 40% - ненасичені жири.

Харчування вагітної відбувається наступним чином:

• сніданок - 10% добової кількості калорій;
• обід - до 30%;
• вечеря - до 30%;
• перекушування між основними прийомами їжі - до 30%.

Важливо! Рецепти страв можна знайти на спеціалізованих сайтах, присвячених проблемі цукрового діабету.

інсулінотерапія

Якщо говорити про прегестаціонной формі захворювання, то перша половина вагітності при діабеті 1 і 2 типу схожа в необхідній кількості інсуліну, але після 24-го тижня потреба збільшується при ІНСУЛІННЕЗАЛЕЖНОГО формі хвороби. У період виношування дитини перевагу віддають Актрапид, Хумулин Р, Новорапіду, Хумалогу.

Найбільша потреба в інсулінотерапії характерна для періоду з 24-ї по 30-у тижні, після 35-ї вона значно знижується. Деякі фахівці говорять про можливість застосування помпової системи для введення препаратів. Це ефективно для тих жінок, які користувалися помпами ще до моменту зачаття дитини.

Фізична активність

Інсулінонезалежний тип діабету досить чутливий до фізичних вправ. Існують випадки, коли адекватна активність вагітної дозволяла замінити введення інсуліну. 1 тип захворювання не так чутливий до навантажень, а надмірна активність, навпаки, може викликати напади гіпоглікемії.

необхідність госпіталізації

При наявності прегестаціонной форми цукрового діабету вагітну госпіталізують в стаціонар тричі:

1. На 8-10 тижні - для визначення роботи компенсаторних механізмів, уточнення наявності ускладнень, навчання жінки, проведення корекції раціону харчування і лікування.
2. На 18-20 тижні - визначення патологій з боку малюка і матері, профілактика ускладнень, корекція обмінних процесів.
3. На 35-36 тижні - для розродження або підготовки до пологів.

Термін і метод розродження

Найбільш відповідний термін для народження малюка при будь-якій формі хвороби - 37 тижнів. З 36-го тижня кожен день контролюють такі показники:

• ворушіння дитини;
• вислуховування серцебиття;
• дослідження кровотоку.

Жінка може самостійно народити в разі головного передлежання плода, при нормальних розмірах таза, якщо відсутні ускладнення діабету. Дострокові пологи необхідні при наступних станах:

• погіршення самопочуття малюка;
• погіршення лабораторних показників матері;
• розвиток ниркової недостатності;
• різке зниження гостроти зору.

Протягом усіх пологів слід контролювати показники глюкози. Відразу після пологів необхідність в інсуліні різко зменшується, відновлюється до колишніх показників до десятого дня.

лактація

1-й тип захворювання практично не має протипоказань до грудного вигодовування малюка, якщо сама дитина не має родових травм або ускладнень. Єдиний небажаний варіант - прогресування ниркової недостатності матері.

2-й тип потребує післяпологовий інсулінотерапії, оскільки препарати, що знижують рівень цукру, можуть аналогічно вплинути і на організм дитини. Після припинення природного вигодовування потрібно звернутися до ендокринолога для перегляду тактики подальшого лікування.

Відгуки вагітних

Юлія, 27 років:
У мене 28 тиждень вагітності, колола Протафан і Новорапід. На тлі вагітності Протофан почав давати гіпоглікемію в нічний час. Мій лікар перевів мене на Левемір. Тепер горя не знаю. Препарат не дає різкого зниження цукру. Прекрасно себе почуваю.

Світлана, 31 рік:
Всім привіт! Маю цукровий діабет 1 типу. Вагітність 12 тижнів. На облік довго не хотіли ставити, тому що їм потрібна була довідка, що зможу виносити дитину. Мучила ранкова зоря, цукру стрибали до 9. Лікар пояснив, як робити ранкову «підколку». Тепер стан покращився, на облік поставили.

Ірина, 24 роки:
Захворіла діабетом, завагітніла через 4 роки після постановки діагнозу. Виносила до 34 тижнів. Різко зріс рівень глюкози, зробили кесарів розтин. Дівчинка була слабенька, погано дихала. Зараз їй вже 5 років, нічим не відрізняється від своїх однолітків.

Аделіна Павлова