Рекомендується, щоб «міждисциплінарна бригада інтенсифікувала турботу про хворих на діабет жінок до зачаття і під час вагітності».
В.І. Ведмідь, відділення внутрішньої патології вагітних, Інститут педіатрії, акушерства і гінекології АМН України; Н.Я. Жилка, відділ охорони здоров'я матерів і дітей МОЗ України
Згідно з Указом Президента України від 21 травня 1999 року № 545/99 в Україні виконується Комплексна програма «Цукровий діабет». У розділі «Основні заходи» окремий пункт говорить: «Вживати заходи для виконання Сент-Вінсентской декларації 1989 року, яка була підтримана Всесвітньою організацією охорони здоров'я». Відповідальними за реалізацію цього пункту призначені МОЗ України, АМН України, Рада Міністрів АР Крим, обласні, Київська та Севастопольська міські державні адміністрації, а також зазначено термін виконання - «Постійно».
Про що ж конкретно йдеться? Досягнення яких цілей, поставлених Сент-Вінсентской декларацією, повинні забезпечити перераховані вище державні організації? У частині, що стосується материнства, знаходимо відповідь: «домогтися результатів вагітності у жінок, які хворіють на цукровий діабет, таких же, як у здорових жінок».
Ця глобальна мета включена в главу «Основні завдання для дорослих і дітей, які страждають на діабет» і розташовується в самому початку Декларації. У спеціальному розділі, присвяченому вагітним жінкам, де конкретизуються напрями, на яких повинні бути сконцентровані зусилля медиків і всього суспільства, сказано, що «без адекватної антенатальної допомоги перинатальна смертність у хворих на діабет може перевищувати 100%, а число вроджених вад розвитку може бути в 2 рази вище в порівнянні з відповідним показником у вагітних, які не хворіють на діабет ». Тому рекомендується, щоб «міждисциплінарна бригада інтенсифікувала турботу про хворих на діабет жінок до зачаття і під час вагітності».
Крім основного тексту, Декларація містить Допоміжні документи, дев'ятий розділ яких називається «Керівництво по наданню допомоги вагітним» і містить організаційні і суто медичні рекомендації зі спостереження, лікування та розродження вагітних, хворих на цукровий діабет.
З огляду на епідемічний характер зростання захворюваності на цукровий діабет, величезну медико-соціальну, зокрема перинатальну, значимість цього захворювання, та на виконання Указу Президента України, а також відповідно до духу і букви цитованій вище Декларації, МОЗ України наказом № 582 затвердив національні клінічні протоколи по ведення вагітності та пологів у хворих з предгестаціонном і гестаційним діабетом. Ці протоколи, засновані на доказовій медицині і пройшли міжнародну експертизу фахівцями ВООЗ, фактично створили нормативну базу надання кваліфікованої, спеціалізованої акушерсько-ендокринологічної допомоги даному контингенту вагітних в нашій країні. Слід підкреслити, що цукровий діабет став першим серед всіх видів екстрагенітальної патології, за яким нормативні документи були затверджені наказом МОЗ.
Читач має право запитати: які ж результати? Це питання абсолютно виправданий, можна сказати об'єктивно існує. Більш того, є й інший дуже важливе питання, відповідь на який міг би бути мірилом ефективності виконуваної в країні Комплексної програми «Цукровий діабет»: чи досягнута в Україні мета, проголошена Сент-Вінсентской декларацією, і якщо немає, то наскільки близька наша країна до досягненню цієї мети?
Виявляється, відповісти на ці питання сьогодні не можна через відсутність необхідних статистичних даних.
В офіційній державної статистичної звітності, що стосується питань материнства, є два рядки по цукровому діабету: число хворих, що спостерігалися в зв'язку з вагітністю в жіночих консультаціях (по Україні в цілому і по регіонах), і число народили хворих (по Україні та за регіонами). Наводяться абсолютні та відносні показники. Таким чином, поширеність даної патології серед вагітних, здавалося б, відома. Чи не станемо обговорювати істинність цих даних, оскільки зараз важливіше зрозуміти інше: крім поширеності, невідомо більше нічого, а саме:
• скільки вагітностей у хворих на діабет переривається щорічно за рекомендацією лікарів і чи обгрунтовані ці рекомендації;
• скільки вагітностей переривається мимовільно, в які терміни і чи можна було ці репродуктивні втрати запобігти;
• яким способом і в які терміни родоразрешающей хворі;
• в яких родопомічних закладах здійснюється розродження і чи є в цих установах умови для виходжування новонароджених від матерів, хворих на діабет;
• яка, нарешті, перинатальна смертність - основний показник якості надання спеціалізованої допомоги цьому контингенту вагітних.
Перерахований список питань далеко не вичерпує всі медичні та організаційні аспекти проблеми «Цукровий діабет і вагітність», але відповіді на них, погодьтеся, значно наблизили б нас до знання реальної ситуації в країні, без якого неможливо розробити комплекс цілеспрямованих заходів для досягнення глобальної мети - приведення перинатальних показників при цукровому діабеті до рівня общепопуляціонное.
Власне, відсутність адекватної інформації про перинатальних випадки вагітності при найбільш перинатально значущою патології спонукало до введення наказом МОЗ України від 13.02.2006 р № 67 «Про запровадження форм первинної облікової документації в закладах, что Надаються медична допомога вагітнім, роділлям та породіллям, та інструкцій относительно їх Заповнення », зареєстрованим Мін'юстом 02.03.2006 р, спеціального моніторингу в масштабах країни. Спеціальна облікова форма № 057 / о «Реєстраційна карта вагітної, яка хворіє на цукровий діабет» (рис. 1 і 2 ) Обов'язково повинна заповнюватися на кожен випадок вагітності, незалежно від результату останньої. Причому заповнювати карту має ту установу охорони здоров'я, де вагітність закінчилася (це важливо підкреслити, оскільки вже перші надійшли в центральний банк даних карти показали, що ця вимога дотримується не завжди).
Карта являє собою формалізований медичний документ, досить простий і лаконічний, але при цьому дає уявлення про результат випадку і як надання спеціалізованої допомоги хворий. Вона складається з дев'яти розділів, ключовими з яких ми вважаємо третій - «Вихід цієї вагітності» і восьмий - «Стан новонародженого». Саме вони дозволяють адекватно оцінити реалізацію репродуктивного потенціалу хворих на діабет жінок, зрозуміти, наскільки є сьогодні для них материнство.
Таким чином, в Україні закладені організаційні основи для створення регістра вагітних з цукровим діабетом і проведення моніторингу перинатальної захворюваності і смертності при цій патології. Аналіз даних цього регістру відкриє, з нашої точки зору, надзвичайно широкі можливості для виявлення основних недоліків системи надання акушерсько-ендокринологічної та неонатологічної допомоги при цукровому діабеті і, отже, вироблення спрямованої державної політики щодо її поліпшення. Зокрема, передбачається з'ясувати доцільність створення спеціалізованих центрів, оптимально визначити регіони та установи їх базування, необхідну потужність і т. Д. При цьому слід враховувати прямі рекомендації ВООЗ, згідно з якими кваліфіковану допомогу вагітним з цукровим діабетом і їх новонародженим можуть надавати тільки ті центри, де в рік відбувається більше 30 пологів у таких хворих (а прагнути потрібно до більш високих цифр!). Ці центри, якщо вони будуть створені в країні, повинні працювати за одними і тими ж сучасним стандартам, заснованим на даних доказової медицини і визнаним сьогодні світовим акушерським спільнотою.
Належить визначити, наскільки ведення вагітності та пологів у хворих жінок відповідає національним клінічним протоколам, чи проводиться в країні активне виявлення гестаційного діабету, чи правильно здійснюється інсулінотерапія і досягається стійка компенсація вуглеводного метаболізму. Все це дозволить вирішити питання про необхідність проведення спеціальних навчальних семінарів для акушерів-гінекологів та ендокринологів, визначити, де і в якій кількості їх краще провести і т. Д. Попутно буде з'ясована річна потреба в імпортних людських інсулінів картріджних форм, а також в засобах самоконтролю глікемії, якими вагітних в нашій країні за Програмою «Цукровий діабет» забезпечують безкоштовно.
Деяке число карт в центральний банк даних вже надійшло. Таким чином, регістр народився і наповнюється. Більш того, вже є перші результати його аналізу, досить цікаві і навіть в певному сенсі несподівані. Однак вони засновані на малому числі повідомлень і, відповідно, дуже попередніми, тому повідомляти про них в цій статті ми не станемо. Обіцяємо читачам журналу «Медичні аспекти здоров'я жінки», що вони першими дізнаються про результати, які вже можна буде вважати репрезентативними і достовірними.
І це тільки перший етап використання регістра. У перспективі він повинен перетворитися з інструменту чіткої реєстрації результатів вагітності при цукровому діабеті в дієвий інструмент впливу на ці результати. Якщо в Україні будуть створені регіональні центри «Цукровий діабет і вагітність», то обов'язково буде організована комп'ютерна мережа, що зв'язує їх з центральним регістром. Інформація про вагітну, яка страждає на діабет, повинна буде надходити відразу, як тільки жінка вперше звернеться в жіночу консультацію. Відповідно до особливостей її захворювання (тип, ступінь тяжкості, поширеність і вираженість ангиопатий, наявність функціональної недостатності уражених органів) і акушерського анамнезу, за допомогою спеціальної комп'ютерної програми буде запропонований індивідуальний комплексний план ведення даної вагітності. Таким чином, де б не проживала хвора, допомога їй буде надаватися відповідно до єдиних сучасними стандартами. Це дозволить не тільки відстежувати перинатальну захворюваність і смертність, але взяти її під контроль і активно знижувати в масштабах всієї країни.
Ці плани тільки в тому випадку не залишаться на папері, а будуть реалізовані, якщо створюваний регістр буде повним і достовірним. Тоді аналіз інформації регістра дасть дійсно реальну, достовірну картину і дозволить виробити адекватні заходи. Чи буде регістр таким, залежить тільки від сумлінності лікарів, що заповнюють реєстраційну карту. Підкреслимо, заповнювати цей документ своєчасно і якісно - обов'язок, запропонована наказом МОЗ. Але усвідомлювати свою громадянську і лікарську відповідальність не менш важливо.
Україна першою серед країн СНД, а ймовірно, і всіх країн Європи, створює державний реєстр вагітних з цукровим діабетом і вводить моніторинг перинатальних втрат при цій патології. Давайте підтримаємо цей почин.
Читайте також
Про що ж конкретно йдеться?Досягнення яких цілей, поставлених Сент-Вінсентской декларацією, повинні забезпечити перераховані вище державні організації?
Читач має право запитати: які ж результати?
