Рамки сучасної хірургії безмежні. Її досконалість не має меж. Кожне оперативне втручання, яке виконується по абсолютно різним патологій вносить свою лепту у велику скарбничку знань і досвіду. Казанська школа хірургії - одна з провідних в світі, яка може пишатися своїми досягненнями. Одне з них - значне зниження числа ампутацій у хворих на цукровий діабет. Але поки крапку в цьому питанні ставити рано. Хірурги продовжують шукати підходи до лікування ускладнень цього захворювання. Детальніше про це ми поговорили із завідувачем міським центром «Діабетична стопа», доцентом кафедри загальної хірургії КДМУ Костянтином Олександровичем КОРЕЙБА.
- Які поновлення відбулися сьогодні в плані підходів до хірургічного лікування ускладнень цукрового діабету?
- 11 листопада 2011 року в Москві відбулося засідання Експертної ради з охорони здоров'я при Комітеті Ради Федерації з соціальної політики і охорони здоров'я на тему «Скорочення тяжкості судинних ускладнень у хворих на цукровий діабет Російської Федерації». Нас запросили виступити на ньому з доповіддю про підходи, що застосовуються в Центрі «Діабетична стопа» г.Казани, в лікуванні хворих з синдромом діабетичної стопи.
На засіданні були заслухані та обговорені дуже серйозні теми: «Ризики виникнення судинних ускладнень цукрового діабету. Діагностика та лікування хворих на синдром діабетичної стопи на догоспітальному рівні »(А.В.Покровскій - завідувач відділенням судинної хірургії ФДМ« Інститут хірургії ім.А.В. Вишневського), обговорювалися перспективи розвитку системи надання медичної допомоги хворих на цукровий діабет з судинними ускладненнями »( доповідь директора Інституту діабету ФДМ «Ендокринологічний науковий центр» М.В. Шестакова), завідувач хірургічним відділенням №17 ГКБ №15 ім.О.М. Філатова С.В. Горюнов говорив про роль мультидисциплінарних підходів в зниженні судинних ускладнень у хворих з синдромом діабетичної стопи і багато іншого. Мета засідання полягає в тому, щоб виробити концепцію стратегічного напрямку з надання допомоги хворим на цукровий діабет та його ускладнення. Актуальність цього питання, безумовно, на обличчя. На цьому засіданні від нашої республіки також були присутні А.Ю. Анісімов - головний спеціаліст хірург МОЗ РТ, А.В. Максимов - зав. відділенням судинної хірургії №1 гауз «РКБ» МОЗ РТ і М.І. Мітронін- зав. відділенням гнійної хірургії гауз «РКБ» МОЗ РТ.
Питання судинних ускладнень у хворих на цукровий діабет розглядалися зовсім в іншому форматі: не в рамках конференції, форуму або з'їзду. Робота була побудована так, що кожен учасник засідання відразу ж після прослуховування доповіді міг поставити своє запитання, внести свої пропозиції, організувати обговорення «на місці». Всі побажання, які виносили учасники засідання в ході розмови, безпосередньо фіксувалися в резолюції. Це засідання - «живе» обговорення проблем.
- Яка роль хірургії в лікуванні хворих з ускладненими формами СД?
- Треба відзначити, що на сьогоднішній день в Росії числиться близько трьох мільйонів хворих на цукровий діабет 1 і 2 типу. Якщо говорити про реальні даних, враховуючи ще не діагностованих хворих, ці цифри можна помножити ще на три. Картина невтішна. У Казані реальні цифри коливаються до 90 тисяч осіб (на обліку, згідно регістру, на початок цього року було близько 30 тис. Хворих на цукровий діабет). І, безумовно, такі загрозливо величезні дані вимагають поліпшення системи діагностики, скринінгу, а також корекції захворювання до настання ускладнень. Проблема полягає в тому, що хворим на цукровий діабет з ішемічними формами ускладнень необхідна судинна корекція. З гнійними ускладненнями при синдромі діабетичної стопи пацієнти знаходяться у відділенні гнійної хірургії. Без нормалізації кровотоку, не вдасться провести адекватну терапію, купірувати гнійний процес і як наслідок, запалення. Директор Інституту діабету ФДМ «Ендокринологічний науковий центр» М.В. Шестакова відзначала, що хворі на цукровий діабет з судинними ускладненнями спостерігаються в центрах, розташованих на базах відділень ендокринології. Однак, ендокринолог не компетентний в питаннях лікування гнійних ран, це не його профіль. А невірна тактика, втрата часу є причиною розвитку гнійних процесів. На засіданні було запропоновано в відділеннях гнійної хірургії ввести ставку судинного хірурга, а в відділеннях судинної хірургії - ставку фахівця з гнійних ран. Проблема полягає ще і в тому, що хворих, яким проводиться інвазивна судинна корекція, необхідно поміщати, в умовах відділень гнійно-септичної хірургії, або в окремі бокси, або створювати спеціалізовані відділення. Інакше кажучи, пацієнт, що страждає на цукровий діабет з ускладненнями, не може отримати різнобічну кваліфіковану медичну допомогу в одному місці, оскільки в одному ЛПУ часто немає всіх необхідних відділень, не створений об'єднує координуючий центр, який міг би розподіляти поле діяльності і створювати систему. Всі фахівці (ендокринолог, хірург, судинний хірург і інші) самі по собі. Тобто проблема мультидисциплінарного підходу до таких пацієнтів все ще не вирішена.
Також було запропоновано розглянути питання про створення кластерів з різних ЛПУ одного міста або регіону з надання допомоги хворим з синдромом діабетичної стопи. Але знову таки впираємося в проблему відсутності координуючого центру та питання: «на базі якого відділення (ЛПУ) його створювати?»
Зібрати всіх фахівців: хірурга-подолога, хірурга фахівця з гнійної патології, судинного хірурга, невролога, травматолога-ортопеда, ендокринолога, фахівця з променевої діагностики під одним дахом - це дуже велика і серйозна задача. Відрадно, що в нашому місті подібна проблема була вирішена із створенням Центру. У Москві була представлена доповідь, в якому була детально описана система і порядок роботи міського Центру «Діабетична стопа», створеного на базі МКЛ №5. У нашому центрі вибудувана повноцінна система (алгоритм) надання допомоги хворим синдромом діабетичної стопи. Вирішені практично всі питання, які обговорювалися на нараді, що відзначили учасники наради і особисто голова (Петренко В.А.). У складі Центру, нагадаю, працюють: завідувач Центром, хірург фахівець з гнійно-септичної патології (Усманов М.А.), судинний хірург (Нуретдінов Р.М.), хірург-подолог (Дем'янів С.Л.), травматолог-ортопед (Валєєв А.З.), невролог (степова С.Г.), ендокринолог (Ахметшина Л.А.), фахівець з променевої діагностики (Нізамова Д.В.). Центр працює в тандемі з відділенням судинної хірургії РКБ МОЗ РТ (завідувач - доцент, к.м.н. А.В.Максімов). Один раз в тиждень судинний хірург (Нуретдінов Р.М.) проводить планову консультацію, при необхідності здійснюються або екстрені виїзди, або направлення хворих відразу, первинно, в відділення судинної хірургії РКБ. У цьому робота з судинними хірургами налагоджена повністю. Ось вам приклад організації кластера двох ЛПУ. У багатьох регіонів відсутність подібної системи позначається на даних статистики. У нас же після оперативних втручань судинного характеру 33% пацієнтів виписуються під амбулаторне спостереження, 67% - на стаціонарне доліковування в Центр. В цілому по Росії ампутація на рівні стегна, при синдромі діабетичної стопи, становить 25% (за даними професора М.Б. Анциферова), у нас же в Центрі, після включення судинної корекції в лікувальний модуль надання комплексної медичної допомоги хворим з синдромом діабетичної стопи , ці цифри знизилися з 12% (2010 рік) до 4,8% (січень-вересень 2011).
- Зараз збільшується кількість хворих на цукровий діабет, як наслідок зростає і число пацієнтів з трофічними виразками, спричиненими цим захворюванням. Які підходи в лікуванні цих ускладнень?
- Все залежить від причини появи. При хронічної венозної недостатності ми повинні поліпшити умови мікроциркуляції крові в самому капілярі, нормалізувати венозний тонус (при артеріальній виразці використовуються інші препарати), поліпшити венозний відтік, нормалізувати функції ендотелію, провести корекцію порушень реологічних властивостей крові. Для цього призначаємо пацієнту венотоникі і Ангіопротектори. З усіх венотоников зараз ми вважаємо за краще використовувати похідні діосміну. Їх декілька. Антикоагулянти, які знижують згортання крові. Тромболітики. Якщо є больовий синдром, набряклість, то додаємо нестероїдні протизапальні засоби, сечогінні препарати. Дезагреганти, щоб клітини крові не склеювалися. І можна додати препарати системні ензимотерапії. Крім фармпрепаратів використовуємо компресійний трикотаж, сучасні інтерактивні пов'язки. При порушенні артеріального потоку застосовуємо препарати не ряду венотоников, а Ангіопротектори, постагландіни Е1, які відкривають додаткові джерела кровопостачання в тканинах. Крім того, при такому порушенні протипоказаний компресійний трикотаж. При цукровому діабеті ми відразу «відкидаємо» компресійний трикотаж. До кожного хворого має бути індивідуальний підхід, тому що іноді навіть при діабеті причиною виразки може бути, наприклад, супутнє варикозне захворювання вен. Ми зараз розробляємо концептуальний підхід до лікування цих виразок. Виходячи з патогенезу, впливаємо на певний компонент. Що стосується хірургічного лікування, ми, по-перше, відразу видаляємо все тканини, які заважають загоєнню виразок, проводимо некроектомію, кюретаж виразкового дефекту. По-друге, у організму при порушенні трофіки немає умов для створення власних тканин, тому ми імплантіруя біопластіческіе матеріали на основі колагену. А після операції використовуємо нову лінійку перев'язувальних матеріалів, які діють двояко: створюють компресію і покращують мікроклімат в самій рані, тобто стимулюють наростання клітин на каркас, який ми вживили. Тобто спочатку ми медикаментозно усуваємо первинну ланку, а паралельно проводимо хірургічне втручання з використанням нових біопластіческіх матеріалів і високотехнологічних пов'язок. На перший погляд таке лікування здається економічно витратним, але воно дозволяє скоротити час лікування пацієнта, зменшити кількість перев'язок, і створити пацієнтові більш комфортні психологічні умови, тому що йому не потрібно довго перебувати в стаціонарі, а можна перейти на лікування в умовах денного стаціонару або навіть амбулаторне лікування під перманентним наглядом хірурга поліклінічного ланки.
- Яке якість життя таких пацієнтів?
- Однією з гострих проблем є їх соціальна та фізична реабілітація. Проблема полягає в тому, що пацієнт з ампутованим пальцем, наприклад, потребує спеціалізованих устілках і розвантажувальної взуття. Але, на жаль, в широкій торговельній мережі вони не представлені, практично немає фахівців, які займаються цією проблемою, тому інформаційний голод виникає не тільки у пацієнта, але і у лікаря. Подібна проблема, згодом, призводить до того, що у пацієнта виникають ускладнення і праці хірургів, а також всіх тих фахівців, які «боролися» за збереження його кінцівки, образно кажучи, йдуть як пісок крізь пальці. Централізованої системи реабілітації цих хворих немає.
- Чи є ще невирішені моменти, які потребують впровадження нових підходів, зокрема хірургічних?
- Не вирішеною залишається проблема реабілітації хворих після Органоуносящіе операцій, також проблема комплексного підходу до хворих з Нейропатіческой дефектами стоп - при нейропатії у пацієнта спостерігається знижена чутливість, за рахунок чого будь-яка мікротравма може привести до розвитку нейротрофічної виразки. І, звичайно ж, - це рання Виявлення пацієнтів з синдромом діабетичної стопи.
Альфия Хасанова
Які поновлення відбулися сьогодні в плані підходів до хірургічного лікування ускладнень цукрового діабету?Яка роль хірургії в лікуванні хворих з ускладненими формами СД?
Але знову таки впираємося в проблему відсутності координуючого центру та питання: «на базі якого відділення (ЛПУ) його створювати?
Які підходи в лікуванні цих ускладнень?
Яке якість життя таких пацієнтів?
Чи є ще невирішені моменти, які потребують впровадження нових підходів, зокрема хірургічних?
