За визначенням експертів Всесвітньої організації охорони здоров'я: «Цукровий діабет є проблемою будь-якого віку і всіх країн». В даний час цукровий діабет (ЦД) займає третє місце серед безпосередніх причин смерті після серцево-судинних і онкологічних захворювань, тому рішення багатьох питань, пов'язаних з цим захворюванням, поставлено в багатьох країнах світу на державний, федеральний рівень [1].
Мо думку Міжнародного Експертного Комітету з діагностики та класифікації цукрового діабету (1997), цукровий діабет - група метаболічних порушень, що характеризуються гіперглікемією, яка є результатом дефектів секреції інсуліну, дії інсуліну або поєднання обох цих факторів.
Управління цукровим діабетом 2 типу
В даний час в усьому світі накопичені докази того, що ефективний контроль діабету може звести до мінімуму або запобігти багатьом з пов'язаних з ним ускладнень.
Відносно ефективного управління СД існують переконливі докази, що свідчать, що поліпшення глікемічного контролю може значно зменшити ризик розвитку як мікро-, так і макроангіопатії.
Аналіз 10-річного дослідження DCCT (Контроль за дебетом і його ускладненнями) показав, що на кожен відсоток зниження гликированного гемоглобіну ризик розвитку мікросудинних ускладнень (ретинопатії, нефропатії) знижувався на 35%. Крім того, результати даного дослідження чітко продемонстрували, що агресивний контроль глікемії поряд з нормалізацією показників артеріального тиску значно знижує ризик розвитку ішемічної хвороби серця, цереброваскулярних захворювань і периферичної ангіопатії у хворих на цукровий діабет 2 типу. Виходячи з цього, основною метою лікування хвороби є якомога більш повна компенсація порушень вуглеводного обміну. Тільки застосування комплексної і патогенетично обгрунтованої терапії, яка враховує хронічний перебіг захворювання, гетерогенність метаболічних порушень, прогресуюче зниження маси β-клітин, вік хворих і небезпека гіпоглікемії, а також необхідність відновлення порушеної секреції інсуліну і досягнення ефективного довгострокового глікемічного контролю дозволить досягти цієї мети.
На сьогоднішній день вилікувати цукровий діабет 2 типу неможливо, але їм можна добре управляти і жити повноцінним життям.
У програму управління на цукровий діабет 2 типу включають такі способи вирішення головних завдань:
• зміна способу життя (дієтотерапія, фізичні навантаження, зменшення стресу);
• медикаментозне лікування (пероральні цукрознижувальні препарати, інкретіноміметікі, інсулінотерапія).
Незважаючи на численні друковані роботи по управлінню на цукровий діабет 2 типу, видані останнім часом, не всі лікарі володіють алгоритмом лікування цього важкого захворювання. В даний час розроблено і опубліковано переглянуте Узгоджене Постанова Американської Діабетичної Асоціації (ADA) і Європейської Асоціації з вивчення цукрового діабету (EASD), що стосується управління гіперглікемією при цукровому діабеті 2 типу [4].
У таблиці 1 представлені різні сучасні антидіабетичні втручання, з урахуванням їх ефективності, переваг і недоліків.
цілі терапії
Принципово важливим моментом є об'єктивні цифрові критерії компенсації цукрового діабету 2 типу. У 1999 році було опубліковано керівництво з надання допомоги хворим на цукровий діабет 2 типу, в якому представлені критерії компенсації захворювання. Важливо звернути особливу увагу на необхідність більш жорсткого контролю не тільки вуглеводного обміну, а й ліпідного, а також показників артеріального тиску через призму судинного ризику, або ризику розвитку фатальних судинних ускладнень цукрового діабету 2 типу (табл. 2-4).
Вибір терапії та її роль в лікуванні цукрового діабету 2 типу
Численні дослідження в усьому світі зосереджені на пошуку ефективних засобів лікування цукрового діабету. Однак не варто забувати, що крім медикаментозної терапії не менш важливі і рекомендації щодо зміни способу життя.
Основні принципи дієтотерапії
• дробове збалансоване харчування 6 разів на добу, невеликими порціями, в один і той же час, що сприяє підтримці ваги в межах норми і запобігає різкі постпрандиальная перепади рівнів глікемії
• при надмірній масі тіла показана низькокалорійна дієта (≤1800 ккал)
• обмеження простих, легкозасвоюваних вуглеводів (цукор і продукти його містять, мед, фруктові соки)
• збільшення споживання багатої на клітковину їжі (від 20 до 40 г на добу)
• обмеження вживання насичених жирів << 10%, поліненасичених << 10%; перевагу слід віддавати мононенасиченим жирам
• добова кількість білка в їжі має становити 1,0-0,8 г / кг маси тіла, при патології нирок це кількість слід зменшити (рис. 1)
• обмеження вживання солі до 3 г на добу, через високий ризик розвитку артеріальної гіпертензії, нефропатії. Слід враховувати, що в добовій кількості неподсоленних продуктів вже міститься 1,5-2,0 г солі
• обмеження вживання алкоголю з урахуванням високої калорійності і ризику розвитку гіпоглікемії (<30 г на добу)
• дієта повинна бути багата вітамінами і містити необхідну кількість мікроелементів. У зимово-весняний час рекомендується прийом таблетованих полівітамінів [2,3].
Фізичні навантаження в лікуванні цукрового діабету 2 типу
Пацієнтам з цукровим діабетом 2 типу рекомендуються щоденні однотипні дозовані фізичні навантаження: піші прогулянки на свіжому повітрі, плавання, їзда на велосипеді та ін.
Вид фізичного навантаження, її інтенсивність, тривалість і частота повинні бути індивідуально підібрані для кожного пацієнта з урахуванням віку, вихідної фізичної активності, загального стану пацієнта, наявністю ускладнень діабету та супутніх захворювань (рис. 2).
Важливо відзначити, що фізичні навантаження не тільки позитивно впливають на показники глікемії, сприяючи утилізації глюкози (причому цей ефект зберігається ще протягом кількох годин після закінчення фізичних вправ), а й покращують ліпідний обмін (знижують рівень тригліцеридів, які сприяють розвитку мікроангіопатії, і підвищують рівень ліпопротеїдів високої щільності, що перешкоджають розвитку атеросклерозу), а також позитивно впливають на систему згортання крові (підвищують фібринолітичну активність і знижує в'язкість крові, агрегацію тромбоцитів і рівень фібриногену).
Крім цього, фізичні вправи благотворно впливають на серцево-судинну систему: підвищують ефективність серцевого викиду, сприяють електричної стабільності міокарда, знижують споживання кисню серцевим м'язом, знижують і стабілізують артеріальний тиск, покращують кровообіг в м'язах.
Не менш важливо, що фізичні навантаження викликають позитивні емоції і допомагають протистояти стресовим ситуаціям, призводять до сприятливим гормональних змін: знижують рівень гормонів стресу, підвищують рівень «гормонів задоволення» (ендорфінів) і тестостерону і, найголовніше, призводять до зниження інсулінорезистентності та гіперінсулінемії.
Слід пам'ятати, що фізичні навантаження знижують цукор крові, якщо вихідний рівень глікемії менше 14 ммоль / л. При рівні глюкози крові вище 14 ммоль / л фізичні вправи протипоказані, так як вони викликають не зниження, а підвищення цукру крові і посилюють кетогенез. Також фізичні навантаження протипоказані при рівні глікемії нижче 5,0 ммоль / л. Тому перед, під час і після занять необхідно контролювати рівень цукру крові, а при наявності супутніх серцево-судинних захворювань ще і артеріальний тиск (АТ) і частоту серцевих скорочень (ЧСС) [1].
Медикаментозне управління цукровим діабетом 2 типу
У узгоджену постанову Американської Діабетичної Асоціації та Європейської Асоціації з вивчення діабету було підкреслено, що в «загальному» глікірованний гемоглобін, рівний 7%, є тією точкою відліку, на підставі якої приймаються ті чи інші рішення. Однак якщо говорити не про загальні, а про індивідуальних цілях, то в цьому випадку глікозильований гемоглобін повинен бути максимально близьким до 6%. Таким чином, Узгоджене Постанова вказало, що HbA1c≥7%, повинен розглядатися як вказівка до дій, спрямованих на зміну терапії.
У зв'язку з цим було відзначено, що позитивний ефект програми зміни способу життя, в першу чергу спрямованої на зниження ваги і підвищення фізичної активності може відзначатися досить швидко, ще до того, як буде зафіксовано суттєве зниження маси тіла. Однак обмежений довгостроковий ефект стосовно зниження рівня глікемії на тривалій основі, диктує необхідність призначення медикаментозної терапії у більшості пацієнтів. Було також підкреслено, що вибір цілей лікування та медикаментів, які необхідно використовувати для їх досягнення, повинні бути індивідуальні для кожного пацієнта, балансуючи між потенційним зниженням гликированного гемоглобіну і довгостроковим позитивним впливом на ризик розвитку ускладнень з побічними ефектами, переносимість препарату і вартістю лікування.
На думку експертів, які брали участь в розробці Узгодженого Постанови, в зв'язку з тим, що зміни способу життя не дозволяють утримувати метаболічний контроль протягом тривалого часу, на першому етапі одномоментно повинен призначатися метформин, практично на етапі встановлення діагнозу. На їхню думку, метформін рекомендується на початкових етапах фармакологічного лікування, в разі відсутності спеціальних протипоказань, в зв'язку з його впливом на рівень глікемії, відсутності збільшення ваги і / або гіпоглікемії, зазвичай при низькому рівні побічних ефектів, добре переноситься і відносно низькою вартістю (схема 1) [5].
бігуаніди
Слід зазначити, що в лікуванні ЦД 2 типу бігуаніди почали застосовуватися більш 50 років тому. Однак, у зв'язку з частими випадками виникнення лактат-ацидозу при прийомі фенформина і буформіна, похідні гуанідину практично були виключені з терапії хворих на діабет. Відомо, що частота розвитку даного ускладнення у різних препаратів неоднакова. Єдиним препаратом, дозволеним до застосування в багатьох країнах, є метформін.
Цукрознижувальної дії метформіну обумовлено декількома механізмами дії, не пов'язаними з секрецією інсуліну β-клітинами. По-перше, метформін в присутності інсуліну пригнічує продукцію глюкози печінкою за рахунок підвищення чутливості гепатоцитів до інсуліну, зниження глюконеогенезу, активізації обміну лактату, підвищення синтезу глікогену і зниження гликогенолиза. По-друге, зменшує інсулінорезистентність на рівні периферичних тканин (жирової і м'язової) і печінки за рахунок посилення і потенціювання дії інсуліну, підвищення спорідненості рецепторів до інсуліну, відновлення порушених пострецепторних ланок передачі сигналу, збільшення числа рецепторів до інсуліну в клітинах мішенях. По-третє, метформін підвищує утилізацію глюкози в результаті анаеробного гліколізу. По-четверте, метформін кілька уповільнює абсорбцію глюкози в кишечнику, що в свою чергу призводить до згладжування постпрандіальні піків глікемії. Можливо, це пояснюється зменшенням швидкості випорожнення шлунка і моторики тонкої кишки. По-п'яте, при прийомі метформіну відбувається збільшення анаеробної утилізації глюкози в кишечнику. Таким чином, з урахуванням перерахованих основних механізмів дії даного препарату правильніше говорити не про істинно гіпоглікемізуючі (цукрознижувальні), а про антігіперглікеміческого, що перешкоджає підвищенню цукру крові, вплив.
В експериментальних і клінічних дослідженнях було показано, що метформін має сприятливу дію на ліпідний спектр і на систему згортання крові. Він знижує концентрацію тригліцеридів у плазмі в середньому на 10-20%. Достовірне зниження концентрації загального холестерину і холестерину ЛПНЩ, ймовірно, відбувається завдяки зменшенню їх біосинтезу в кишечнику і печінці. Метформін зменшує концентрації хіломікронів і залишків хиломикронов після їжі і кілька підвищує концентрації холестерину ЛПВЩ [6].
Препарат підсилює процеси фібринолізу, внаслідок чого зменшується ризик тромбоутворення і судинних ускладнень діабету.
Крім цього, метформін має слабку анорексигенним дією.
Дослідження BIGRO (BIGyanides and Prevention of the Risk of Obesity) продемонструвало, що застосування метформіну у 324 хворих з абдомінальним ожирінням супроводжувалося більш вираженим у порівнянні з плацебо зниженням маси тіла, інсуліну плазми, загального холестерину і показників фібринолізу.
В цілому, у більшості пацієнтів переносимість препарату хороша. Серед побічних ефектів дії метформіну слід зазначити діарею та інші явища з боку шлунково-кишкового тракту (металевий присмак у роті, анорексія, нудота, блювота), які на початку терапії спостерігаються майже у 20% хворих, а потім самостійно проходять протягом кількох днів. По всій видимості, ці розлади пов'язані з впливом метформіну на уповільнення всмоктування глюкози в тонкому кишечнику. Накопичуючись в шлунково-кишковому тракті, вуглеводи викликають процеси бродіння, метеоризм, що може створювати певні незручності для пацієнта. Запобігання або зменшення негативного впливу препарату на шлунково-кишкового тракту забезпечується призначенням мінімальних доз препарату з поступовим титрацією з інтервалом в декілька днів.
Було рекомендовано починати терапію метформіном з низьких доз - 500 мг, прийнятих 1 або 2 рази на добу разом з прийомом їжі (сніданок і / або вечерю). Через 5-7 днів, якщо не відзначені побічні ефекти з боку шлунково-кишкового тракту, доза метформіну може бути збільшена до 850 мг або 1000 мг після сніданку і після вечері. Якщо у відповідь на збільшення дози розвиваються побічні ефекти, то доза знижується до початкової, з подальшими спробами збільшити дозу пізніше.
Було відзначено, що максимально ефективна доза метформіну зазвичай становить 850 мг два рази на добу, з помірно більш високою ефективністю при підвищенні дози до 3000 мг. Однак побічні ефекти можуть обмежувати використання більш високих доз (табл. 5).
В цілому, віддаючи належну увагу представленому узгоджену постанову, необхідно відзначити, що, незважаючи на наявність прихильників метформіну і в нашій країні, і за кордоном, існує й інша точка зору, яка свідчить про необхідність враховувати, що дефекти секреції інсуліну грають важливу роль в розвитку і прогресуванні цукрового діабету 2 типу, а, отже, роль інших препаратів для лікування цукрового діабету 2 типу повинна бути оцінена належним чином.
препарати сульфонілсечовини
Основний механізм дії препаратів сульфонілсечовини (СМ) полягає в стимуляції секреції інсуліну. Препарати СМ впливають на β-клітини підшлункової залози, зокрема, зв'язуючись і закриваючи К-АТФ-залежні канали клітинної мембрани. В результаті цього відбувається деполяризація клітинної мембрани, відкриття Са 2+ каналів, приплив Са2 + і екзоцитоз інсуліну з гранул.
Важливо відзначити, що АТФ-залежні К + - канали перебувають не тільки в підшлунковій залозі, але і в міокарді, гладкої мускулатури, нейронах і клітинах епітелію. Тому, надзвичайно важливою характеристикою для препаратів СМ є специфічність зв'язування з рецепторами, розташованими саме на поверхні β-клітин підшлункової залози. Екстрапанкреатичної ефекти препаратів СМ переконливо не доведені, швидше за все, вони пов'язані зі зменшенням глюкозотоксичности завдяки стимуляції інсуліну.
Лікування препаратами СМ, як правило, починають з максимально низьких доз, при необхідності поступово збільшуючи один раз в 5-7 днів до отримання бажаного рівня глікемії. Пацієнтам з вираженою глюкозотоксичность лікування можна відразу починати з максимальної дози, надалі, при необхідності, знижуючи її в міру зменшення рівня глюкози крові (табл. 6).
До побічних ефектів препаратів СМ відносяться гіпоглікемія, збільшення маси тіла, шкірні висипання, свербіж, шлунково-кишкові розлади, порушення складу крові, гіпонатріємія, гепатотоксичність.
Тіазолідиндіони (глітазони)
Препарати цієї групи належати до нового класу пероральних цукрознижувальних агентів, что діють на Рівні рецепторів, Які актівуються пролиферацией пероксисом (PPAR). ЦІ рецептори знаходяться в основному в ядрах клітін жирової и м'язової тканини. PPAR-γ активація підвіщує чутлівість до інсуліну через Збільшення експресії чисельність генів, что кодують протеїні, что відповідають за метаболізм глюкози и вільніх жирних кислот (СЖК). В результаті чого поліпшується чутливість до інсуліну на рівні печінки, м'язової та жирової тканини.
Тіазолідиндіони знижують інсулінорезистентність за рахунок збільшення кількості транспортерів глюкози (ГЛЮТ-1, ГЛЮТ-4) і поліпшення умов утилізації глюкози тканинами, зниження рівня СЖК і тригліцеридів в крові, посилення інсулінового пептиду, придушення продукції глюкози печінкою, зниження фактора некрозу пухлини та ремоделювання жирової тканини .
У Росії зареєстровані і дозволені до клінічного застосування 2 препарату з групи глітазонов: розиглітазон і піоглітазон (табл. 7).
Тіазолідиндіони протипоказані пацієнтам з цукровим діабетом 2 типу і серцевою недостатністю III-IV класу за NYHA, при підвищенні печінкових трансаміназ> 3 рази вище верхньої межі норми, при вагітності і лактації.
Результати міжнародних досліджень показують, що глітазони ефективні для лікування цукрового діабету 2 типу. Застосування розиглітазону в дозі 4 і 8 мг на добу супроводжувалося статистично достовірним зниженням як рівня глікемії натще на 0,9-2,1 ммоль / л і на 2-3 ммоль / л відповідно, так і постпрандіальної, глікірованний гемоглобін зменшувався на 0,3 % і 0,6-0,7% відповідно [7]. Крім цього, було продемонстровано, що при лікуванні Тіазолідиндіони випадки серцевої недостатності зустрічаються з тією ж частотою, що і в групі плацебо (<1%), в комбінації з інсулінотерапією - 1-3%, тоді як при проведенні тільки терапії інсуліном - 1% [8].
Прандіальние регулятори (глініди)
Прандіальние регулятори - короткодіючі препарати, які реалізують свої цукрознижувальні властивості шляхом гострої стимуляції секреції інсуліну, що дозволяє ефективно контролювати рівень глікемії після їжі.
Механізм дії препаратів цієї групи полягає в закритті АТФ чутливих К + каналів в клітинах підшлункової залози, що сприяє деполяризації і відкриття Са2 + каналів, в зв'язку з чим збільшується надходження кальцію в β-клітини, що, в свою чергу, призводить до секреції інсуліну.
Важливо відзначити, що дія глініди на АТФ-чутливі К + канали в β-клітині можна порівняти за силою дії з препаратами СМ, але реалізують даний ефект ці дві групи препаратів через різні місця зв'язування на поверхні β-клітини.
У нашій країні зареєстровано два препарати цієї групи: репаглинид і натеглінід (табл. 8).
Інгібітори α-глюкозидази
До цієї групи препаратів відносяться кошти, які конкурують з харчовими вуглеводами за зв'язують центри ферментів шлунково-кишкового тракту, що беруть участь в розщепленні і всмоктування вуглеводів, тобто є конкурентними інгібіторами.
У нашій країні зареєстровано тільки один препарат з цієї групи - акарбоза.
Під дією акарбози кількість поглинаються вуглеводів не зменшується, але їх всмоктування значно сповільнюється, тим самим надійно запобігаючи різке підвищення цукру крові після їжі. При цьому сам препарат практично не розщеплюється і не всмоктується в кров.
Акарбоза не стимулює секрецію інсуліну з β-клітин підшлункової залози, тому не призводить до гіперінсулінемії, не викликає гіпоглікемії. Уповільнення всмоктування глюкози в кров під впливом даного препарату полегшує функціонування підшлункової залози і оберігає її від перенапруги і виснаження. Доведено, що акарбоза зменшує інсулінорезистентність. При тривалому застосуванні призводить до вирівнювання добової глікемічний кривої, зниження середньодобового рівня глікемії, зменшення рівня глікемії натщесерце, а також до зниження і нормалізації рівня глікозильованого гемоглобіну, що сприяє профілактиці пізніх ускладнень цукрового діабету [1]. Лікування акарбозой починають з 50 мг під час вечері, поступово збільшуючи дозу до 300 мг на добу (по 100 мг 3 рази на день).
І, нарешті, слід зазначити результати застосування акарбози з метою профілактики цукрового діабету 2 типу - Stop NIDDM. В рамках цього дослідження було продемонстровано, що застосування акарбози у пацієнтів з порушеною толерантністю до глюкози дозволило знизити ризик розвитку цукрового діабету 2 типу на 37% [9].
Інкретіноміметікі (агоністи рецепторів глюкагону-подібного поліпептиду-1)
Перший інкретіноміметік, затверджений US FDA для лікування хворих на цукровий діабет 2 типу, є ексенатід (BYETTA). Механізм дії цього препарату тісно пов'язаний з основними біологічними ефектами гормонів шлунково-кишкового тракту - інкретіна. Відомо, що прийом їжі стимулює утворення багатьох гормонів шлунково-кишкового тракту, залучених в регуляцію секреції шлункового соку, панкреатичних ферментів, викликає скорочення жовчного міхура і забезпечує всмоктування нутрієнтів (рис. 3).
Найбільш популярним і найбільш вивченим в даний час є глюкагон-подібний поліпептид-1 (ГПП-1). ДПП-1 продукується ентеро-ендокринними L-клітинами тонкого кишечника, і регуляція його секреції з ендокринних клітин шлунково-кишкового тракту здійснюється за допомогою декількох внутрішньоклітинних сигналів, включаючи протеїн киназу А, протеїн киназу С і кальцій. Численні експериментальні роботи продемонстрували, що секреція ГПП-1 контролюється нутриентами, а також нервовими і ендокринними сигналами. У дослідженнях Kieffer TY, 1999, Drucker DJ, 1998, Massimo SP, 1998, було показано, що ДПП-1 секретується у відповідь на прийом змішаної їжі і таких окремих складових, як глюкоза, жирні кислоти і харчові волокна. Так, пероральний прийом глюкози у людини приводив до двофазному збільшення ДПП-1 в плазмі, тоді як внутрішньовенні інфузії глюкози име-ли мінімальний ефект [Hermann C., 1995]. Період напіврозпаду циркулюючого, біологічно активного ДПП-1 менше, ніж 2 хвилини. Такий короткий період напіввиведення ДПП-1 в плазмі обумовлений протеазной активністю ферменту діпептіділпептідаза IV (ДПП-IV). З огляду на роль шлунково-кишкових гормонів в регуляції вуглеводного обміну запропоновані два нових класу препаратів: інкретіноміметікі і інгібітори ДПП-IV.
Під дією ексенатіда відбувається глюкозозалежний посилення секреції інсуліну, відновлення першої фази секреції інсуліну, придушення секреції глюкагону і СЖК, уповільнення випорожнення шлунка і зменшення споживання їжі [10-12].
У різних міжнародних дослідженнях було продемонстровано, що ефекти ексенатіда незалежні від тривалості і ступеня тяжкості цукрового діабету 2 типу [13,14].
Стартова доза ексенатіда 5 мкг два рази на добу протягом 60 хвилин перед сніданком і перед вечерею. Через 1 місяць від початку терапії дозу можна збільшити до 10 мкг два рази на добу.
Основним побічним явищем є нудота легкого або помірного ступеня тяжкості, що проходить через 1-2 тижні.
Таким чином, цей принципово новий клас препаратів показаний для лікування пацієнтів з цукровим діабетом 2 типу як додаткова терапія до метформіну, сульфонілсечовиною або їх комбінації для поліпшення глікемічного контролю.
Інгібітор діпептіділпептідази-IV
У минулому році на світовому фармацевтичному ринку з'явився новий клас пероральних препаратів для лікування цукрового діабету 2 типу - інгібітор ДПП-IV. Першим і єдиним представником даного класу, рекомендованим FDA, є сітагліптін. Механізм дію цього препарату, також як і дію ексенатіда, тісно пов'язаний з основними біологічними ефектами гормонів шлунково-кишкового тракту. Сітагліптін є потужним, повністю оборотним інгібітором ферменту ДПП-4, тим самим призводить до підвищення рівня активних форм інкретинів. Дія сітагліптіна полягає в посиленні глюкозозалежний інсулінового відповіді і одночасне придушення глюкозозалежний секреції глюкагону на тлі підвищення рівня глюкози крові. За результатами проведених численних міжнародних досліджень сітагліптіна отримані наступні дані:
• значне і стабільне зниження рівнів глюкози плазми натще;
• значне зниження коливань рівнів глюкози плазми після прийому їжі;
• значне зниження рівня глікозильованого гемоглобіну;
• поліпшення функції b-клітин.
Частота гіпоглікемії у проведених дослідженнях була низькою і рівною тій, яка спостерігалася при прийомі плацебо. Сітагліптін не впливає на масу тіла, що також важливо при лікуванні хворих на цукровий діабет 2 типу та ожирінням. Даний препарат має велику тривалість дії, тому приймається 1 раз на добу.
інсулінотерапія
Незважаючи на великий вибір на фармацевтичному ринку різних груп пероральних цукрознижуючих препаратів, які модулюють різні патофізіологічні аспекти цукрового діабету 2 типу, рідко вдається домогтися і підтримувати тривалий час цільові значення глікемії. Дослідження, що проводилося в рамках UKPDS, підтвердило, що раніше приєднання інсулінотерапії до терапії пероральними цукрознижувальними препаратами може безпечно підтримувати HbA1c близько до 7% в перші 6 років після встановлення діагнозу. Таким чином, перехід на інсулінотерапію при цукровому діабеті 2 типу з метою компенсації функції β-клітин є логічним терапевтичним підходом для досягнення оптимального контролю глікемії [15].
Експерти, які брали участь в узгоджену постанову Американської Діабетичної Асоціації та Європейської Асоціації з вивчення діабету, пропонують наступну схему ініціації інсулінотерапії у хворих на цукровий діабет 2 типу (схема 2) [5].
Таким чином, інсулінотерапія показана при неефективності дієти і максимальних доз цукрознижувальних препаратів (HbA1c >> 7,5%, глікемія натще> 8,0 ммоль / л при ІМТ <25 кг / м2), при наявності кетоацидозу, тимчасове переведення на інсулінотерапію показаний при оперативному втручанні.
Сучасні види інсулінів представлені в таблиці 9.
комбінована терапія
Багатьом пацієнтам з цукровим діабетом 2 типу для досягнення і підтримки протягом тривалого часу цільових значень глікемії монотерапії зазвичай буває недостатньо.
Дослідження UKPDS продемонструвало прогресивне протягом ЦД 2 типу. Відомо, що функція β-клітин погіршується зі швидкістю приблизно 5% на рік від моменту встановлення діагнозу. Цим пояснюється зниження ефективності монотерапії, виявленим при оцінці кількості пацієнтів, що мали рівень глікованого гемоглобіну менше 7% через 3,6 і 9 років від початку спостереження. Таким чином, з метою збереження контролю глікемії і попередження розвитку ускладнень діабету необхідно постійне посилення цукрознижувальної терапії [16]. Тому, застосування комбінованої терапії на ранніх і наступних етапах захворювання вважається цілком виправданим. Слід зазначити, найбільш переважними є комбінації пероральних цукрознижувальних препаратів, що впливають на обидва патофізіологічних дефекту цукрового діабету 2 типу (наприклад, метформін у поєднанні з сульфонілсечовиною, сульфонілсечовина в комбінації з Ексенатід). Найефективнішою комбінацією є інсулін в поєднанні з метформіном. Важливо відзначити, що комбінована терапія інсуліну і тіазолідиндіонів в даний час в країнах Євросоюзу не затверджена.
Важливу роль при лікуванні пацієнтів грає ступінь виконання рекомендацій, запропонованих лікарем (комплаентность). Очевидно, що чим більше кількість препаратів, тим комплаєнтність нижче. У зв'язку з цим фармацевтичними компаніями розроблені фіксовані комбіновані препарати. Така терапія забезпечує максимальну ефективність в досягненні майже нормального глікемічного контролю: є можливість знизити до мінімуму побічні дії компонентів комбінації за рахунок низького дозування. Все це призводить до поліпшення якості життя хворих і підвищує прихильність до лікування.
Висновок
На закінчення ще раз хотілося б відзначити важливість досягнення і підтримки протягом тривалого часу цільових значень глікемії. Більшості пацієнтів на першому етапі одномоментно з рекомендаціями по харчуванню і режиму фізичних навантажень повинен призначатися метформин, практично на етапі встановлення діагнозу. При неможливості досягнення або підтримки «околонормальних» значень глікемії за допомогою однієї групи препаратів показано призначення комбінованої терапії. З урахуванням результатів міжнародних досліджень рекомендується більш раніше призначення інсулінотерапії пацієнтам, які не досягли цільових значень глікемії за допомогою пероральних цукрознижувальних препаратів.
джерело www.rmj.ru
