В огляді розглядаються вивчаються в рамках клінічних досліджень способи придушення аутоімунної реакції при стресовому ушкодженні бета-клітин у хворих на цукровий діабет 1 типу. 
Малюнок. Иммунопатогенез СД 1 типу
Таблиця 1. Пероральний інсулін
Таблиця 2. DiaPep277
Таблиця 3. Нейласта (Neulasta)
Таблиця 4. Аутологічної пуповинна кров
Від ідеї створення нового лікарського засобу до його виходу на ринок і широкого застосування на практиці в кращому випадку проходить 3 роки, в гіршому - 10-12 років. Процес виведення на ринок нового фармпрепарата виглядає приблизно так: спочатку народжується ідея, потім розробляються технології виробництва, потім продукт проходить доклінічні випробування (раніше тільки на тварин, тепер і на клітинних культурах в моделях in vitro), після цього - клінічні дослідження (КД) і , нарешті, вихід на ринок. Після цього на новому рівні проводяться додаткові КІ.
Особливості проведення клінічних випробувань
Як відомо, існують 4 фази КІ. Нульова і перша проводяться на здорових добровольцях. На цих етапах насамперед оцінюються безпеку препарату, а також різні фармакокінетичні та фармакодинамічні його параметри (об'єм розподілу, швидкість елімінації). Специфічна ефективність щодо якого-небудь захворювання оцінюється в другій фазі КІ (за участю хворих, в порівнянні з плацебо або іншими препаратами). Третя і четверта фази проводяться після виходу препарату на ринок, коли з'являється можливість досліджувати його ефективність на великих групах різних хворих.
З урахуванням не тільки поточних випробувань, а й нещодавно закінчилися з тим чи іншим успіхом, а також КІ, які були припинені з тих чи інших причин, на кінець минулого року в базі даних ClinicalTrials.Gov було зареєстровано 135 975 КІ. На території Російської Федерації в 2012 р їх число склало 2493, що трохи менше, ніж в Японії (2534). Лідирують США (65 248), в Європі проведено 36 419 КІ. На частку цукрового діабету (СД) із загальної кількості (135 975) припадало лише 9 тис. Випробувань (приблизно 7%) - по 4 500 КІ щодо лікування пацієнтів з СД 1 і 2 типу. За участю дітей і підлітків проведено КІ, що стосуються СД 1 типу - 653, 2 типу - 586.
Актуальні питання профілактики та лікування ЦД 1 типу
Відомо, що при цій патології відбувається аутоімунне пошкодження бета-клітин, в результаті їх кількість, а також число інших острівцевих клітин підшлункової залози різко зменшується. В результаті формується абсолютний дефіцит інсуліну. Відповідно до цих етапами патогенезу визначаються мішені і цілі проведення профілактики і лікування ЦД 1 типу: попередження аутоімунної реакції, її придушення, відновлення чисельності острівцевих клітин і нормалізація секреції інсуліну. Велике значення мають корекція метаболічних порушень (не тільки гіперглікемії, а й дисліпідемії, а також порушень обміну інших речовин), профілактика і лікування пізніх ускладнень ЦД. Згідно зі схемою иммунопатогенеза СД 1 типу (рис.), Антигени нормальних або пошкоджених бета-клітин представляються антиген-презентируют клітинам. До них, зокрема, відносяться дендритні клітини і ін. Для подання антигенів, що виходять з бета-клітин, необхідні молекули DR3, DR4, DQ8, які ми зазвичай тіпіруем для того, щоб оцінювати схильність до СД.
Антиген-презентируют клітина процесує в собі антиген і через особливі рецептори представляє його CD4 + Th0-лімфоцитам. Ця популяція активується під впливом інтерлейкіну 12 (ІЛ-12) і перетворюється в активовані CD4 + Th1-лімфоцити. Інша частина Th0 під дією ІЛ-4 + перетворюється в CD4 + Тh2-лімфоцити, які в подальшому буде стимулювати і виробляти ІЛ-4 і поверхневий антиген СD40L і стимулювати проліферацію плазматичних клітин, що виробляють специфічні антитіла вже до антигенів клітин. Основна роль у розвитку подальшої аутоімунної реакції руйнування бета-клітин належить СD4 + Th0-лімфоцитам і СD4 + Th1-лімфоцитів. Перші за рахунок вироблення ІЛ-4 стимулюють СD8-цитотоксичні лімфоцити, а другі - освіту макрофагів і дендритних клітин, у яких виникла втрата толерантності по відношенню до антигену бета-клітин. У цитотоксичних лімфоцитах виробляються ФАС-ліганди (ФАС-Л) і перфоріни - ферменти, які відіграють ключову роль у апоптозу і некрозу бета-клітин. Інтерлейкін (ІЛ-1), фактор некрозу пухлини (ФНП), оксид азоту (NO), простагландин (ПГЕ-2) мають теж велике значення в загибелі бета-клеток.На малюнку відображена лише мізерна частина від загального числа молекул, що беруть участь в аутоімунної реакції і руйнуванні бета-клітин при СД. І все ж зусилля вчених (імунологів, імуногенетика, клітинних біологів, фармакологів), які вивчають ці складні процеси, поступово починають приносити плоди.
проведені КІ
Перерахую кілька, на мій погляд, найцікавіших КІ, три з яких вже довели свою ефективність, а один варіант я спеціально привожу як приклад неефективного випробування.
Приклад 1 Використання перорального інсуліну для індукції толерантності до антигенів бета-клітин (табл. 1). Пероральний інсулін як засіб профілактики почали застосовувати в 1994 р Це було перше і найвідоміше в США дослідження в галузі профілактики СД. Воно проводилося на РВПС хворих з СД 1 типу і не дало ніяких результатів. Частота захворюваності не знизилася при лікуванні пероральним інсуліном. В середині 2000-х рр. при ретроспективному аналізі даних цього дослідження з'ясувалося, що пероральний інсулін в певних підгрупах пацієнтів все ж знижує захворюваність. Йдеться про тих пацієнтах, у яких на самому початку доклінічного періоду були антитіла до інсуліну, але не було інших видів антитіл. Дослідники, які організували і проводили КІ в 1990-х рр., Все-таки отримали дозвіл Управління з санітарного нагляду за якістю харчових продуктів і медикаментів (United States Food and Drug Administration, FDA) на проведення повторного КІ вже на кілька змінених контингентах людей. Суб'єктами цього дослідження є здорові родичі хворих на ЦД 1 типу (особи без будь-яких метаболічних порушень, характерних для СД). Ці люди мають антитіла до інсуліну, але не мають інших видів антитіл. Їх вік складав від 3 до 45 років. У дослідженні беруть участь США, Канада, Австралія, Фінляндія, Італія та Великобританія. Інші країни в дослідження не приймаються. Очікуваний ефект - зниження захворюваності в 1,5-2 рази.
Приклад 2 Це ціла група - 6 клінічних багатоцентрових випробувань, в яких досліджується синтетичний білок теплового шоку, точніше, його фрагмент DiaPeр277 (табл. 2). Що собою являє білок теплового шоку? Це антиген бета-клітин, який починає на них експресуватися в умовах фізіологічного стресу (наприклад, окислювальний стрес при тривалому перевантаженні високоуглеводной їжею у експериментальних тварин). Ідея дослідників полягає в тому, що якщо цей антиген буде вводитися шляхом підшкірних ін'єкцій до дендритних клітин периферичних лімфовузлів, то можна спробувати індукувати толерантність до цього антигену і таким чином блокувати в самому зародку аутоімунних реакцій при стресовому ушкодженні бета-клітин. У пілотних випробуваннях вже було показано, що DiaPeр277 підсилює секрецію С-пептиду у дорослих з вперше виявленим ЦД при тривалості захворювання не більше 6 місяців. Ці результати були зустрінуті з великим інтересом. У дослідження включилися 25 країн, в тому числі Росія. У Москві вони проводилися в 4 дослідних центрах: ендокринологічного науковому центрі (проф. О.М. Смирнова), на кафедрі ендокринології та діабетології Російської медичної академії післядипломної освіти (проф. А.С. Аметов) і ще в 2 великих клініках, причому тільки у дорослих. Офіційні критерії включення - вік від 18 до 66 років, але в Росії в це дослідження відбираються особи старше 22 років.
Приклад 3 КІ націлене на придушення аутоімунної реакції, але за іншим принципом. В якості лікарського засобу використовується рекомбінантний фактор росту гранулоцитів (табл. 3). Ідея така: якщо ми будемо вводити фактор росту гранулоцитів, він буде стимулювати розмноження і диференціювання гемопоетичних стовбурових клітин в певних напрямках, за рахунок цього вдасться збалансувати число регуляторних і аутореактівних Т-лімфоцитів. Якщо повернутися до схеми иммунопатогенеза СД 1 типу, то потрібно зазначити, що регуляторні Т-лімфоцити з фенотипом СD4 + і СD25 + грають дуже важливу роль в блокуванні розпізнавання антиген-презентірующімі клітинами бета-клітинних антигенів. При зриві толерантності до антигенів бета-клітин цей блок перестає діяти. Препарат пегфілграстім дійсно призводить до збільшення відносного числа регуляторних Т-лімфоцитів і придушення багатьох аутоімунних процесів. Наприклад, він ефективний при аутоімунному ревматоїдному артриті, системний червоний вовчак, у деяких пацієнтів з бронхіальною астмою. Саме на цій підставі його намагаються використовувати для придушення аутоиммунной реакції при СД 1 типу.
Приклад 4 Провальний КІ (табл. 4). В Університеті Флориди (Гейнсвілл, США) один науковий співробітник запропонував використовувати стовбурові клітини (аутологичная пуповинна кров) для того щоб: 1) нормалізувати відносини регуляторних і цитотоксичних Т-лімфоцитів і 2) домогтися трансдіфференціровка введених аутологічних стовбурових клітин в бета-клітини. У цьому дослідженні брали участь діти (починаючи від 1 року) з вперше виявленим ЦД 1 типу. Очікувався ефект зниження потреби в інсуліні, але він не був досягнутий. Більш того, потреба в інсуліні навіть підвищилася, а секреція С-пептиду - знизилася. Приблизно в 30% випадків результати КІ виявляються не тільки не ефективними, але і призводять до погіршення ситуації.
Які перспективи?
Батьки пацієнтів - дітей з перші виявленим ЦД 1 типу часто запитують: «Невже потрібна тільки інсулінотерапія?» Протягом 10 років я їм кажу: «У самий найближчий час з'являться принципово нові засоби лікування ЦД 1 типу, які будуть пригнічувати аутоімунних реакцій і, ймовірно , ви коли-небудь зможете позбутися від інсулінотерапії ». 10 років тому я в це свято вірив, 5 років тому у мене виникли в цьому сумніву. А зараз я абсолютно впевнений в тому, що через 4-5 років на ринку з'явиться альтернатива інсуліну - досить специфічні імуносупресори, спрямовані на придушення аутоімунної реакції при СД 1 типу.
Що собою являє білок теплового шоку?Які перспективи?
Батьки пацієнтів - дітей з перші виявленим ЦД 1 типу часто запитують: «Невже потрібна тільки інсулінотерапія?
