Наукова Мережа >> Проблеми менопаузи і замісна гормональна терапія у жінок з цукровим діабетом 2 типу

О.Р. Григорян, Т.В. Себко *, І.П. Мєшкова, М.Б. Анциферов

Ендокринологічний науковий центр РАМН, * Кафедра акушерства і гінекології лікувального факультету РГМУ, Москва

Проблеми репродукції, N5-1998, с.69-75

На початок...

Ключові слова:

Порушення вуглеводного обміну викликають серйозні зміни функціонування багатьох систем організму; не є винятком і репродуктивна система, дисфункція якої проявляється на рівні гіпоталамо-гіпофізарного ланки. Це набуває особливого значення у хворих клімактеричним синдромом. Зміни центральної регуляції нейроендокринної системи, пов'язані з порушенням вуглеводного обміну і дефіцитом інсуліну , А також можливості корекції цих порушень на фоні цукрового діабету залишаються маловивченими.

На сучасному етапі цукровий діабет є важливою медико-соціальною проблемою, займаючи одне з провідних місць в світі за поширеністю серед хронічних неінфекційних захворювань (3-6% від загальної популяції) [8].

В Європі пильну увагу до цукрового діабету (СД) виразилося в прийнятті в 1989 р Сент-Вінсентской декларації, яка поставила конкретні завдання щодо поліпшення лікувально-профілактичної допомоги хворим [4].

Інсулінонезалежний цукровий діабет (ИНЗСД) або СД другого типу (СД-2), яким страждає близько 80% від загальної кількості хворих, є неоднорідним синдромом. Як правило, у хворих на ЦД 2 типу в 60-80% випадків відзначається ожиріння .

У патогенезі ИНЗСД беруть участь два основних механізми:

ћ інсулінорезистентність;

ћ порушення функцій клітин;

На сьогоднішній день вважається, що при ЦД 2 типу з ожирінням, первинним порушенням є зниження чутливості периферичних тканин до інсуліну, а погіршення роботи клітин виникає вдруге, внаслідок спроб компенсації інсулінорезистентності [6].

Більшість гормонів впливають на метаболізм глюкози або за рахунок прямої дії, підвищуючи або знижуючи рівень глюкози в крові, або опосередковано: за рахунок протидії ефекту головного медіатора глюкози - інсуліну. Тому розуміння гормонального статусу пацієнта з діабетом і є головним моментом у визначенні оптимальної патогенетичної терапії.

Патогенез клімактеричного синдрому у жінок з цукровим діабетом 2 типу

Сучасна жінка проводить близько третини свого життя в стані постменопаузи . У цій віковій групі також відзначається висока поширеність цукрового діабету 2 типу та ожиріння. В період перименопаузи відбувається вікове зниження функцій яєчників, виснаження фолікулярного апарату, зміна секреції гормонів яєчниками і чутливості фолікулів до гонадотропинам. Виборче зниження секреції ингибина яєчниками в перименопаузі передує зниження секреції естрадіолу (Е2). Ингибин і ФСГ знаходяться в реципрокних відносинах, тому раннім маркером попередньої менопаузи є підвищення ФСГ. ЛГ підвищується пізніше, і ступінь його підвищення менше, ніж ФСГ. Частота овуляторних циклів зменшується, зникає циклічність у секреції естрадіолу (Е2) і прогестерону (П) [10]. Саме в цей період і з'являються ранні симптоми клімактеричного синдрому , Які частіше виявляються у жінок з пролонгованими циклами. Це вказує на прогресуюче зниження синтезу статевих гормонів. Клінічний діагноз може бути підтверджений постійним підвищеним рівнем ФСГ більше 20 МО / л і рівнем Е2 - нижче 100 нмоль / л. У постменопаузі розвивається стан гіпергонадотропний гипогонадизма. Механізм нейроендокрінного розлади на рівні гіпоталамічної і лімбічної систем в цей період полягає в зниженні допамінергічного тонусу і в збільшенні норадренергіческого тонусу, що пов'язано зі зниженням опиоидергическая активності ендорфіну і погіршенням діяльності серотонинергической системи. Клінічні прояви розлади гипоталамической системи: припливи і підвищена пітливість, розвиток гіпертензії та ожиріння, зміни настрою, неспокій, депресія, головний біль, порушення пізнавальної функції. Вони відображають порушення функції лімбічної системи. У здійсненні нейроендокринної функції головна роль належить нейростероідов, ефект яких реалізується, ймовірно, через активацію і інгібування активності рецепторів до -амінобутіровой кислоті типу А (GABAa), яка викликає гіперполяризацію мембран нейронів і зниження рівня збудливості ЦНС [10].

Особливості перебігу клімактеричного синдрому у жінок з цукровим діабетом 2 типу

За даними вітчизняної літератури у жінок з цукровим діабетом 2 типу початок клімактерію доводилося на 48,5 0,3 року, менопауза наступала в 50,3 0,4 року, що набагато раніше, ніж у здорових жінок. Середня тривалість менструальної функції становила 39,2 0,4 року, а тривалість клімактеричного синдрому 3,5 0,7 року. У більшості хворих клімактеричний синдром був середньої тяжкості. При цьому переважали скарги вегето-судинного характеру [7]. За даними наших досліджень, вік виникнення СД доводиться на 43,8 4,7 року, початок клімактеричного синдрому - на 47,1 4,2 року, початок менопаузи - на 49,0 3,9 року, а тривалість клімактеричного синдрому без лікування, в середньому, становила 2,5 1,8 року. При цьому у 62% наступ клімактеричного синдрому відбувалося в весняно-осінній період на тлі декомпенсації основного захворювання, значно погіршуючи його перебіг.

Зниження рівня естрогенів після настання менопаузи призводить до прогресуючим атрофічним процесам у слизовій уретри, піхви, сечового міхура, зв'язках тазового дна, в періуретральних м'язах. Однак у жінок з ЦД 2 типу на тлі вікового естрогенового дефіциту важливу роль у розвитку сечових інфекцій грають: зниження імунітету (пригнічення хемотаксису поліморфноядерних лейкоцитів, зниження фагоцитарної активності лейкоцитів, внутрішньоматкової бактерицидної активності гранулоцитів і функції лімфоцитів); тривала глюкозурія; розвиток вісцеральної нейропатії з ураженням сечового міхура. При цьому формується нейрогенний сечовий міхур , Порушується уродинаміки і поступово наростає обсяг залишкової сечі, що створює сприятливі умови для висхідної інфекції [1].

Загальновідомо, що погано контрольований діабет є незалежним чинником ризику остеопорозу : Демінералізація і патологічні переломи - добре відомі ускладнення діабету, разом з діабетичної остеоартропатіей (суглоб Шарко). Та все це призводить до атрофії м'язів і, таким чином, до підвищеного ризику переломів внаслідок падінь [30]. Втрата кісткової маси починається в пременопаузальном віці, протікаючи довго і малопомітно. Причому кореляція між втратою кісткової маси і ризиком розвитку переломів виражена значно більше, ніж кореляція між концентрацією холестерину в сироватці крові і розвитком ІХС [32]. Також відзначена зв'язок інсулінорезистентності з гіперандрогенією, яка теж є фактором ризику серцево-судинних захворювань і цукровим діабетом 2 типу. Кілька останніх епідеміологічних перехресно-секційних досліджень продемонстрували взаємозв'язок між гіперандрогенією і инсулинорезистентностью як в пре-, так і в постменопаузі, як у здорових, так і у хворих на діабет жінок [16, 21, 26, 27, 34]. Гиперандрогения, підтверджена низькими значеннями сексстероідсвязивающего глобуліну (СССГ), є сильним і незалежним фактором, що збільшує ризик розвитку цукрового діабету 2 типу [25, 38], гіпертензії [36] і хвороб серцево-судинної системи, а також впливає на показники смертності [35] . Таким чином, настання менопаузи може бути пов'язано з розвитком двох основних факторів ризику для хворих на цукровий діабет, порушенням секреції інсуліну і прогресуванням інсулінорезистентності. Національні дослідження, проведені в США, показали, що частота народження цукрового діабету значно збільшується у жінок у віці старше 50 років. Це збільшення значно перевищує таке в групі чоловіків аналогічного віку; загальна поширеність цукрового діабету у білих жінок у віці 55-64 року на 62% більше, ніж у чоловіків. Однак, чи впливає менопауза на підвищення цієї поширеності, до теперішнього часу невідомо [47].

Остеопенії при цукровому діабеті

Питання про поєднання цукрового діабету з остеопенією залишається одним з найбільш спірних питань в діабетології і клінічної ендокринології. Наявність цукрового діабету 1 типу є одним з факторів ризику розвитку остеопеній і вказано в міжнародних класифікаціях, як причина появи вторинного остеопорозу. Питання про остеопенії при цукровому діабеті 2 типу досі залишається предметом наукових суперечок [24, 42].

Остеопенія - термін, що вживається для позначення зниження щільності рентгенологічної тіні (при стандартній рентгенографії кісток) або зниження маси кістки, яка визначається методами кількісної кісткової денситометрии . Остеопенія - загальний симптом метаболічних остеопатий, якого недостатньо для встановлення остаточного діагнозу. Терміном остеопения позначається доклінічна стадія остеопорозу.

При зменшенні в організмі статевих стероїдів, особливо естрадіолу, в організмі жінок підвищується ремоделирование кісткової тканини (динаміка якого перевершує підвищення, пов'язане з віком) в поєднанні з надмірною активністю остеокластів [18, 19, 41, 45]. У відповідь на підвищений вивільнення кальцію з кісток секреція ПТГ (ПТГ) має тенденцію до зниження а, отже, і всмоктування кальцію [44].

У ряді останніх досліджень, пов'язаних із з'ясуванням можливих причин остеопеній при цукровому діабеті 2 типу, були отримані дані, що свідчать про роль ПТГ і пов'язаного пептиду ПТГ, які частково компенсують порушення метаболізму вітаміну D, і пов'язаних з цим порушень мінеральної щільності кісткової тканини при цукровому діабеті 2 типу [29, 46].

Механізм розвитку цих змін під впливом зменшення концентрації естрогенів залишається неясним. В даний час є переконливі дані, що свідчать про наявність рецепторів естрогенів в остеобластів, подібні ж рецептори можуть бути в остеокластах. Можна припустити, що ефекти естрогенів опосредуются змінами концентрації системних або локальних факторів, трансформують факторів зростання і інсуліноподібний фактор росту.

Вплив цукрового діабету на розвиток остеопеній і остеопорозу є до теперішнього часу предметом наукових досліджень. При інсуліннезалежному цукровому діабеті, у пацієнтів часто є супутній надмірна вага, який є фактором, що оберігає від розвитку остеопенії, в той час як при инсулинзависимом цукровому діабеті відзначено посилення кісткового ремоделювання і рядом авторів було показано, що інсулінозалежний цукровий діабет часто супроводжується гіперкальціурією. При розвитку цукрового діабету в молодому віці остеопении обумовлені гіперкальціурією і ранніми трабекулярную втратами мінеральної щільності кісткової тканини. Погано контрольований діабет є незалежним чинником ризику остеопорозу. Поліпшення глікемічного контролю значно знижує переважання цих проблем, тому жінки з діабетом потребують більшої фізичному навантаженні, ніж здорові жінки, для підтримки гарної мінералізації кісток до менопаузи.

У багатьох роботах, присвячених поєднанню ИНЗСД і остеопеній, пацієнти часто порівнюються за величиною індексу маси тіла і мінеральної щільності кісткової тканини [20]. Вважається, що остеопенії у хворих з ИНЗСД виявляються в більшому відсотку випадків, ніж в популяції такого ж віку. Основний висновок цих досліджень зазвичай зводиться до того, що дане питання не розроблений і вимагає подальших досліджень [15, 23].

Останнім часом у зв'язку c впровадженням нових методів оцінки мінеральної щільності кісткової тканини, з розробкою новітнього методу визначення двуенергетіческой рентгенівської абсорбциометрии з'явилися нові можливості для аналізу мінеральної щільності кісткової тканини у хворих на цукровий діабет [20, 31].

Далі ...