Дитячий цукровий діабет: на передовій проблеми

За останній час захворюваність на цукровий діабет, в тому числі і діабетом 1 типу у дітей, наростає в більшості розвинених країн світу. Про методи роботи в цьому напрямку читайте в інтерв'ю з Тамарою Леонідівною Кураєва, завідуючої відділенням цукрового діабету Інституту дитячої ендокринології ендокринологічного наукового центру Міністерства охорони здоров'я РФ.

Тамара Леонідівна Кураєва

На прийомі

Десять років тому завдяки тому рівню сучасної науки, якого вдалося досягти, стало зрозуміло, що в дитячому віці крім діабету 1 типу зустрічається ще маса форм діабету, які по-різному діагностуються, лікуються і мають різний прогноз.

В останні 15-20 років діти і підлітки хворіють на цукровий діабет 2 типу, але ж раніше такого не було! Це пов'язано зі зміною способу життя на планеті, епідемією ожиріння, яка є основним фактором ризику розвитку діабету 2 типу. Раніше він спостерігався у людей після 35-40 років, потім став зустрічатися у молодих людей, потім з'явився у підлітків, зараз він реєструється вже у віці 5-6 років. Це величезна проблема, що вимагає всебічного уваги, в тому числі і держави. Проблема лікування діабету 1 типу зараз - проблема номер один у всьому світі. Діабету 1 типу багато, це основна форма у дітей і підлітків - більше 90% випадків. Діабет 1 типу - найбільш важка форма, що дає ранні ускладнення при неправильному спостереженні хворих дітей. Тривалість життя добре компенсованих хворих не повинна відрізнятися від тривалості життя популяції. І ми цього можемо домогтися, але для цього потрібно забезпечити прийнятну компенсацію цукрового діабету. А компенсувати діабет у дітей і підлітків дуже складно. Тому в цій області ведуться всі нові розробки і вже багато досягнуто. Застосовуємо людські інсуліни, що з'явилися три десятиліття назад; інсулінові аналоги, без яких неможливо уявити дитячу діабетології. Їх застосування покращує показники компенсації цукрового діабету і якість життя пацієнтів. Останній прорив - це інсулінові помпи. Важливими є й засоби самоконтролю - глюкометри. Велику користь приносять школи діабету - у нас по всій країні розвинена їх мережу.

Які проблеми дитячої діабетології залишаються найбільш актуальними на сьогоднішній день?

Цукровий діабет 1 типу як основна форма цукрового діабету: проблеми складності його компенсації, розробки нових методів терапії, вдосконалення інсулінових помп, розробка методів профілактики і лікування цукрового діабету. Це глобальні завдання на найближчий час. Профілактика ускладнень і своєчасна їх діагностика - завдання практичної охорони здоров'я. Хворий з масою ускладнень - це запущений хворий, яким з якихось причин недостатньо займалися.

Розкажіть докладніше про нові сучасні методи діагностики цукрового діабету.

За допомогою молекулярно-генетичних методів + ми можемо діагностувати MODY-діабет - м'яку форму перебігу діабету у осіб молодого віку. На відміну від діабету 2 типу, де у пацієнтів багато інсуліну, інсулінорезистентність, у випадку з MODY-діабет інсуліну в крові помірна кількість. MODY-діабет досить довго компенсується тільки дієтою або тільки таблетками, причому особливістю цієї форми діабету є домінантне успадкування, коли випадки діабету спостерігаються в трьох і більше поколіннях. MODY-форм діабету багато, їх верифікують за допомогою молекулярної генетики. В даний час ми можемо визначати найпоширеніші - MODY-2, MODY-3, це ще один напрямок наших досліджень. У нашому Центрі ми займаємося також вивченням генетичних синдромів - це ще одна важлива проблема. Наприклад, у пацієнта крім цукрового діабету спостерігаються ще кілька інших захворювань - чому це відбувається? Існують генетичні синдроми, коли кілька захворювань типово поєднуються. Наприклад, синдром Вольфрама, при якому, крім цукрового, виникає нецукровий діабет, уражаються зорові і слухові нерви, нирки і т.д. Був знайдений ген, і зараз ми цей ген теж вміємо визначати, мутація в якому призводить до розвитку такого синдрому. Різні синдроми дають різні прогнози для життя, здоров'я, різні ризики для родичів. Це величезна і цікава проблема.

Відносно неонатального діабету - діабету новонароджених - Центр теж веде дослідження?

Неонатальний діабет - діабет новонароджених, який з'являється в перші 6 місяців життя. Це важка форма діабету, що вимагає лікування інсуліном. Але спробуйте такого маленького дитятка лікувати інсуліном, відразу виникає маса проблем: висока чутливість до інсуліну, необхідність маленьких доз. Виявилося, що половина дітей з діабетом новонароджених мають такі мутації, при яких пацієнти прекрасно компенсуються за допомогою таблеток. Ми звикли, що таблетками компенсується діабет 2 типу. І тут раптом з'ясувалося, що неонатальний діабет більше ніж у половині випадків може бути переведений на таблетки, причому незалежно від давності захворювання. Це відкриття було схоже на диво.

Існують якісь етнографічні, кліматичні, географічні «зони небезпеки», де захворюваність на цукровий діабет вище?

На протязі ось вже десяти років співробітниками нашого Центру за допомогою ендокринологів всієї країни ведеться реєстр хворих на цукровий діабет Російської Федерації. Ми не тільки знаємо, скільки хворих в країні, ми знаємо, скільки щорічно захворює, і відстежуємо ситуацію. Захворюваність на діабет зростає в нашій країні зі швидкістю 3,2% на рік, діабет молодіє, все більше дітей перших років життя занедужує ім. Рівень захворюваності по Росії різниться в залежності від географічного розташування. Він, як і в Європі, наростає з півдня на північ і зі сходу на захід. У північно-західному регіоні, розташованому поруч зі скандинавськими країнами, з Фінляндією, де найвища захворюваність у всьому світі, найвища захворюваність в нашій країні. Ми вивчаємо генетику діабету в різних етноси, зараз починається вивчення кліматичних особливостей, інших факторів зовнішнього середовища, які можуть викликати діабет. Досліджуються різні етнічні групи, в яких захворювань на діабет мало, наприклад, якути. Якщо у нас в країні в середньому захворюваність - 10-12 чоловік на 100 тисяч, по Москві - 12-14, в північно-західному регіоні - Вологодської, Архангельської області - 18-20, у якутів - 2-3 на 100 тисяч дитячого населення . Виявилося, що у якутів в популяції захисні гоплотіпи - комбінація певних генів на одній хромосомі - зустрічаються частіше, ніж у інших народів.

Цукровий діабет - захворювання з генетичною схильністю, при якому важливу роль відіграють і фактори зовнішнього середовища - особливості життєвого укладу, харчування та інше. У мігрантів, коли вони переїжджають на нові території, захворюваність на діабет зростає. Це ми спостерігали в Калінінградському регіоні. Там все населення - мігранти з 50-х років. Спочатку захворюваність була нижче, ніж в середньому по країні і Москві, зараз цей рівень вона перевищила. Чому так відбувається, поки невідомо. Один з факторів ризику діабету - високий рівень життя. В Європі виявлено чітка кореляція захворюваності діабетом з рівнем життя. У чому саме криється проблема - до кінця не ясно. Епідеміологія - цікава наука, вона дає неймовірні результати. Проблем у вивченні цукрового діабету безліч, чим більше ми вивчаємо це захворювання, тим більше з'являється питань. Епідеміологія і вивчення генетики в етноси - наукові дослідження, якими займається Центр за допомогою ендокринологів нашої країни. Ці дослідження по цеглинці поглиблюють наші знання про такому найскладнішому захворюванні, як діабет.

Розкажіть, будь ласка, про школах діабету при ендокринологічний центр.

У нашому відділенні працює Школа діабету, в якій проводиться навчання дітей і членів їх сімей за розробленою нашими співробітниками структурованої програмі. Для дітей дошкільного та молодшого шкільного віку викладання в школі «Золотий ключик» ведеться за спеціально розробленою у нас методикою. Ці програми і методики розробляються і впроваджуються у всіх регіонах нашої країни.

Напевно, як і при будь-якому захворюванні, для запобігання цукрового діабету важлива профілактика?

Безсумнівно, профілактика цукрового діабету - найважливіша проблема, що вимагає величезних фінансових вкладень. З діабетом 2 типу простіше - тут фактори зовнішнього середовища досить зрозумілі: збалансоване харчування, фізична активність можуть істотно знизити ризик розвитку захворювання. Японці, наприклад, першими в світі домоглися зниження захворювання на діабет 2 типу у дітей та підлітків за допомогою подібних профілактичних заходів. Скрізь захворюваність на діабет зростає, а у японців, у яких вона була найвищою, зменшується. Для 1 типу цукрового діабету зміна способу життя відіграє меншу роль, хоча здоровий спосіб життя, звичайно, важливий. Діабет 1 типу належить до складної групи аутоімунних захворювань, до лікування його тільки шукають підходи. Сьогодні досягнуті великі результати в прогнозуванні діабету: профілактика діабету найбільш ефективна на ранній доклінічній стадії, коли аутоімунний процес йде, а вуглеводний обмін ще не порушений. Саме в цей час профілактичні заходи будуть найбільш ефективними. Перший необхідний етап - вміти верифікувати ранні доклінічні стадії діабету, до порушення вуглеводного обміну. Це ми вміємо робити. Молекулярно-генетичні дослідження, дослідження імунологічних маркерів специфічних антитіл, дослідження секреції інсуліну дозволяють нам до 90% ймовірності прогнозувати розвиток діабету.

Наступний етап - знайти кошти, здатні зупиняти розвиток аутоімунного процесу до того, як сталася загибель основної маси β-клітин, які продукують інсулін. Є препарати, які можуть це робити. Це імунодепресанти, що застосовуються при трансплантації. У 80-ті роки було проведено багато досліджень, які показали, що при їх призначенні діабет можна зупинити навіть на стадії його початку. Але це небайдужі для організму препарати, оскільки вони пригнічують всю імунну систему. Що таке трансплантація органів? Вона проводиться тільки за життєвими показаннями, коли вичерпані всі інші засоби лікування. Тому при захворюванні, з яким ми можемо справлятися іншими методами, призначення імунодепресантів невиправдано. Ризики від їх застосування набагато вище, ніж ризик від самого захворювання. Протягом 20 років в розвинених країнах світу ведуться пошуки більш безпечних препаратів. Вже отримано ряд препаратів, які вузьконаправлено діють на різні ланки всього каскаду порушень, що відбуваються на ранніх стадіях діабету, на стадіях руйнування β-клітин. З отриманням таких препаратів стане можлива зупинка аутоімунного процесу на ранніх стадіях діабету, а для тих, хто вже давно хворий, - ефективна трансплантація β-клітин. На сьогоднішній день це тільки наука. Але коли задача зупинки аутоімунного руйнування буде вирішена, трапиться прорив в галузі трансплантації. Друге розвивається зараз напрямок досліджень - це отримання препаратів, що стимулюють регенерацію β-клітин, як залишилися на початку захворювання, так і пересаджених при тривалому захворюванні. І третій напрямок: після того, як відбудеться цей прорив, де взяти таку кількість β-клітин? Отримання β-клітин зі стовбурових - це напрямок, по якому також йде велика робота.

Чи можливо прогнозування цукрового діабету?

Так, ми вміємо прогнозувати розвиток діабету. У всьому світі виліковувати або проводити його спеціальну лікарську профілактику поки не можуть. Однак вміючи прогнозувати діабет, ми можемо відповісти на багато практичних питань. Наприклад, захворів перша дитина - який ризик для братів і сестер? А ризик відносно невеликий - в середньому він становить 5%. Як тільки кількість хворих в сім'ї збільшується, ризик відразу підвищується. Два хворих людини в сім'ї - ризик вже 10-12%. Два хворих батьків - 30% ймовірності, високий ризик, але ж 70% - за те, що дитина не захворіє на діабет. Вивчаючи молекулярну генетику, ми можемо цей ризик індивідуалізувати для кожної людини. Є спадкова схильність, генетичні маркери діабету, немає їх, або навіть є захисні генотипи - все це різні ризики. Після народження дитини ми можемо подивитися: а що там з генетикою? Якщо ризик високий - батьки передали призводять гени, ризик відразу підвищується, значить, за такою дитиною потрібно спостерігати, досліджувати імунні параметри, секрецію інсуліну β-клітинами.

Перший етап профілактики цукрового діабету - грудне вигодовування. Необхідно, щоб дитина до 4-6 місяців отримував грудне молоко. Ми рекомендуємо для дитини зі схильністю до захворювання більшу увагу звернути на загартовування і загальнозміцнюючі процедури, з іншого боку - обговорюємо приватні проблеми: чи віддавати його в ясла, дитячий сад, або краще почекати, посидіти з ним до 5-6 років. Вирішуємо, прищеплювати цю дитину чи ні; якщо бачимо, що титри антитіл високі, значить, краще почекати з щепленнями. У дітей зі схильністю до цукрового діабету йде аутоімунний процес, і для того, щоб він не дійшов до своєї кінцевої стадії, до фази розвитку діабету, потрібно, щоб нові фактори зовнішнього середовища не відновлювали і не стимулювали знову аутоімунний процес. Ми можемо вирішувати масу життєвих ситуацій для таких хлопців. Батькам це дуже важливо.

На Ваш погляд, ендокринологія змінилася за останні роки?

За останні 20-30 років в ендокринології були досягнуті приголомшливі успіхи. Дух захоплює, коли замислюєшся, з чого ми починали і що маємо зараз. І ці зрушення відбулися протягом життя одного покоління. Колись у нас були інсуліни великої рогатої худоби - бичачий або яловичий. Потім з'явився свинячий інсулін, який ближче до людського, - і це було свято, хворі стали зовсім по-іншому компенсуватися. А потім з'явилися людські інсуліни та їх аналоги, і це стало проривом в лікуванні цукрового діабету!

Ситуація із захворюваністю на цукровий діабет в нашій країні вивчається?

Так, ми вже говорили про чинне в нашій країні регістрі хворих на цукровий діабет. Більш того, ми вивчаємо, що в країні відбувається з компенсацією діабету і ускладненнями. Наш Центр направляє спеціальні рейди з оснащеної апаратурою лабораторією. Ми вивчаємо стан компенсації і частоту ускладнень в регіонах. Наші дослідження показали, що в цілому ситуація по країні незадовільна. Глікозильований гемоглобін близько 9,5%, проте ситуація краща, ніж була 20 років тому, коли гемоглобін був 16-20%. Зараз поставлено питання про високу поширеність ускладнень. У Європі вона не набагато нижче. Що було з'ясовано в наших дослідженнях - по містах діти компенсовані добре, приблизно так само, як в Москві. Глікозильований гемоглобін в середньому 8,5% - для популяції це непоганий показник. А основна проблема - це наша розпорошеність, віддаленість населення від обласних центрів, коли у лікаря немає можливості вчасно втрутитися в перебіг захворювання, чи ні ендокринолога, якщо мова йде про маленьких населених пунктах.

Як Ви оцінюєте сьогоднішній рівень підготовки лікарів-ендокринологів?

За 20 років був зроблений якісний стрибок в навчанні лікарів. Зараз в основному рівень підготовки лікарів в регіонах той же, що і у лікарів в Москві. Обласні центри сьогодні підготовлені добре. Приїжджаєш з лекціями в регіони і говориш з лікарями на одній мові. І якщо раніше до нас в Центр надходили хворі, яких неправильно вели, то зараз приїжджають ті, з якими на місцях не справляються з об'єктивних причин, а не через те, що лікарі некомпетентні.

Чи вистачає в країні ендокринологів?

Бракує, з професії йде відтік фахівців. І пов'язано це з матеріальним становищем лікарів. Наші вузькі фахівці - дивно самовіддані люди, вони працюють при дуже низьких зарплатах. А адже на них лежить величезне навантаження. Моральне обличчя нашого лікаря я оцінюю дуже високо. Це той моральний підхід, коли людина розуміє: якщо ти йдеш в медицину, то ти йдеш в служіння. Але зараз життя змінилося, і не можна людей залишати один на один з боргом, з совістю. Для того, щоб лікаря встигнути почитати, задуматися над проблемою хворого, потрібні інші умови життя. Він повинен мати можливість відпочити, а не думати постійно про шматок хліба, про те, де б підробити. Російський лікар сьогодні живе дуже важко.

Як Ви оцінюєте рівень підготовки наших фахівців в порівнянні із західними колегами?

Коли наші пацієнті їдуть лікуватіся за кордон, як правило, потім смороду кажуть, что Стосовно лікування цукрового діабету смороду НЕ дізналіся Нічого нового. Наші громадяни, які проживають там, нерідко приїжджають сюди або телефонують з проханням про допомогу, тому що за кордоном менше можливостей поговорити з лікарем. Там лікар не має можливості довго розмовляти з хворим. Дитину з цукровим діабетом веде спеціальна «бригада», в яку, крім лікаря ендокринолога, входять дієтолог, психолог, середній медичний персонал. За кордоном існує чіткий алгоритм лікування, до якого ми теж йдемо.

Яку тактику лікування і профілактики цукрового діабету Ви б порадили?

Лікування і профілактика - дві різні проблеми. Принципи тактики лікування діабету однакові у всьому світі - це прагнення до цільових показників вуглеводного обміну. Ми повинні всіма силами добиватися, щоб діабет у дітей та підлітків було компенсовано. З іншого боку, величезна проблема - якість життя. Основна тактика роботи з пацієнтом - мотивувати на успіх. Потрібно пояснювати хворому: якщо ти навчишся керувати діабетом, то у тебе буде все добре, ти закінчиш школу, вступиш до інституту, отримаєш спеціальність, улюблену роботу, будеш їздити по світу, створиш сім'ю, матимеш дітей.

Тобто діабет - це і психологічна проблема?

Це величезна психологічна проблема не тільки для дитини, але і для батьків, і перша допомога потрібна саме їм. Батькам потрібно пояснювати, що в їх руках знаходиться здоров'я дитини. Адже діабет недарма називають сімейним захворюванням - все залежить від сім'ї. Наприклад, дитина в стаціонарі відлежав, дозу ліків йому підібрали, навчили, і він повертається в родину. А далі 24 години на добу - робота мами, всієї сім'ї. Хто у нас зараз бере на себе функції психолога? Лікуючий лікар. Коли у мами захворює дитина, вона на кілька місяців стає несамовитою, і це зрозуміло. Вона спочатку не чує лікаря, думає тільки про одне - довести, що діагноз помилковий, і знайти інший метод лікування, крім інсуліну. У цей момент потрібен спеціально підготовлений психолог. Зараз же психологічними питаннями займається діабетології. Це вимотує, забирає багато часу, сил. На заході такі проблеми вирішують психологи, і це правильно. Нам теж потрібно готувати психологів - вузьких фахівців по цукровому діабету.

Існує загальна профілактика проти діабету?

Здоровий спосіб життя, але це не гарантує того, що людина не захворіє на цукровий діабет. Йдуть величезні дослідження, різні лабораторії рвуться до вирішення цієї проблеми. Це можна порівняти з тим, як в 1945 році рвалися до рейхстагу - хто перший підніме над ним прапор. Коли доповідають на міжнародних конгресах нові дані з цієї проблеми, такі лекції збирають найбільшу аудиторію.

Коли повинні насторожитися батьки, запідозрити цукровий діабет у дитини?

На жаль, діагноз «діабет» до сих пір в 70-80% ставиться вже пізно, в прекоматозном або коматозному стані, з появою кетоацидозу - ускладнення діабету, коли в організмі накопичується велика кількість токсичних речовин, з'являється ацетон. Подальший розвиток призводить до стану несвідомого коматозного стану, а якщо не допомагати, то до загибелі. Це гострий стан хворих, що надходять в реанімацію. Діабет може бути діагностований досить рано, а може бути виявлений вже на такій небезпечній для життя стадії. І тут дуже багато залежить від батьків і від вчителів, адже нерідко більшу частину дня дитина проводить в школі. Зараз йде інформування дорослого населення про симптоми діабету, ми пишемо методички для шкіл. В Італії після циклу лекцій серед шкільних вчителів відразу знизився відсоток розвитку діагностики діабету в прекоматозном стані. Симптоми, на які батьки повинні звертати увагу: дитина починає багато пити і багато мочитися, худне, не дивлячись на хороший апетит. Діабет часто розвивається після вірусної інфекції, вона є тим останнім поштовхом, який запускає прихований процес, який доводить до цукрового діабету. Часто діабет з'являється слідом за грипом, важким ГРВІ. Батьки часто не помічають початку діабету, навіть знаючи його симптоми, так як його початок маскують вірусні інфекції. З іншого боку, влітку дитина їде в табір або до бабусь, за ним менше нагляду, і симптоми діабету залишаються також непоміченими. Повинні насторожити батьків також фурункульози, ячмені. Діабет здатний ховатися за багатьма масками, наприклад, коли починається кетоацидоз, діти нерідко надходять до лікарні з діагнозом апендицит, перитоніт. Іноді діабет розвивається блискавично, особливо у маленьких дітей. Рівень знань у батьків зараз підвищується, і часто вони самі приходять до лікаря і кажуть, що потрібно перевірити дитини на цукор.

Що розвивається динамічніше - дитяча або доросла діабетологія?

Все, що стосується терапії, в першу чергу апробується на дорослих. Ця етапність обов'язкове. Всі препарати спочатку перевіряються на дорослих, потім на підлітках і в останню чергу - на дітях перших років життя.

Чи відвідуєте Ви науково-прак-тичні конференції і симпозіуми?

Ми їх не тільки відвідуємо, але і готуємо, активно беремо участь в них, читаємо багато лекцій - це те, що стосується заходів, що відбуваються всередині країни. Ми також виїжджаємо за кордон на основні конгреси, які влаштовуються Європейською асоціацією цукрового діабету, на дитячий Діабетологіческій конгрес. Як правило, ми посилаємо туди тези, возимо стендові доповіді, іноді наші співробітники роблять усні доповіді.

Чого Вам не вистачає в повсякденній роботі: обладнання, препаратів?

Часу. Постійний цейтнот. Ну і обладнання теж.

Тамара Леонідівна, як Ви оцінюєте рівень сучасних фармпрепаратів, що існують у Вашій галузі? І наскільки вони доступні Вашим пацієнтам?

У нас є людські інсуліни, аналоги інсулінів - вони на чолі всього, що існує для лікування діабету в світі. Інсулінові аналоги для більшості пацієнтів краще, ніж людські інсуліни, і 90% наших пацієнтів по країні безкоштовно отримують інсулінові аналоги. Всі діти і підлітки в Росії мають право на безкоштовне отримання інсулінів та інсулінових аналогів.

Чи існують недоліки в рівні викладання, підготовки діабетологів?

Не можу говорити про рівень інститутів, я цим не займаюся. Молодь, яка приходить до нас в ординатуру, в аспірантуру, непогано навчена, підготовлена, і все, що потрібно для вузької спеціалізації, вони отримують в ординатурі. Вони рвуться до знань, по-хорошому амбітні. І, звичайно, така молодь йде в професію усвідомлено.

Кілька слів про постдипломном освіті лікарів: наскільки важливо просувати професію діабетології?

Вважаю, що одна з причин гарної підготовки лікарів по країні - це цикли післядипломної освіти. У нас ці цикли проходять, в нашому Центрі є кафедра післядипломної освіти.

Про що будуть опубліковані в нашому журналі статті?

Одна стаття - по терапії цукрового діабету 2 типу у дітей та підлітків. А друга стаття - про інсулінові аналоги, які отримують 90% наших пацієнтів з діабетом 1 типу. Це найгостріші проблеми нашої галузі. Ще один напрямок - створення нових навчальних програм і їх вдосконалення, цим наш Центр теж займається. Одна зі статей буде присвячена цій темі.