Дієтотерапія при алергічних захворюваннях у підлітків

1. Якими принципами потрібно керуватися при складанні лікувального раціону пацієнта з алергією? Які...
2. література

Якими принципами потрібно керуватися при складанні лікувального раціону пацієнта з алергією?
Які продукти найчастіше викликають алергічні реакції?
Як вчинити лікаря при обстеженні і лікуванні пацієнта з полівалентною сенсибілізацією?

Дієтотерапія є важливою складовою комплексного лікування будь-якого захворювання. Правильно побудоване, адекватне харчування дозволяє забезпечити організм необхідними харчовими речовинами відповідно до вікових потреб людини. При алергічних захворюваннях дієтотерапія сприяє швидшому досягненню і підтримці ремісії захворювання.

Розглядаючи дієтотерапію при алергічних захворюваннях у підлітків з позицій сучасної теорії адекватного харчування [1], слід наголосити на необхідності призначення пацієнту збалансованого раціону, адекватного його потребам за кількістю і якістю (набору нутрієнтів), характером кулінарної обробки їжі, ритму харчування, а також станом ферментних систем організму. Особливе значення в теорії адекватного харчування надається ролі баластних речовин їжі, як чинника, що сприяє підтримці в стані здоров'я всієї екосистеми «макроорганізм-мікрофлора». При захворюванні лікувальне харчування має призначатися з урахуванням патогенетичних механізмів захворювання, стану різних органів і систем.

В цьому випадку адекватне харчування направлено на нормалізацію обмінних процесів і порушених функцій внутрішніх органів і систем, що сприяє одужанню пацієнта.

При складанні лікувального раціону для пацієнта з алергічним захворюванням клініцист традиційно керується насамперед принципом елімінації - виключаються продукти, що містять причинно-значущі алергени, перехресні алергени; продукти з високою сенсибилизирующей активністю; містять штучні харчові добавки; сприяють ліберація гістаміну; що містять велику кількість гістаміну та інших біогенних амінів. Слід підкреслити, що другим, не менш важливим принципом є адекватна заміна виключених продуктів з метою максимальної корекції кількісного складу раціону за основними нутрієнтами. Третім принципом побудови лікувального раціону є дотримання «функціонального харчування» - використання в харчуванні продуктів, максимально корисних для досягнення і підтримки здоров'я дитини чи підлітка.

Елімінаційні дієти ефективні у хворих з різними клінічними проявами алергії: при атопічний дерматит, бронхіальній астмі, полінозі, набряку Квінке, кропивниці. Однак найбільше значення дієтотерапія набуває в тих випадках, коли наявні клінічні прояви обумовлені наявністю харчової алергії [2]. Раціон цієї категорії хворих вимагає, безумовно, найбільш ретельної і кропіткої корекції, однак і ефект від правильно проведеної дієтотерапії може виявитися досить значним.

Виняток причинно-значущих продуктів здійснюється на підставі даних обстеження пацієнта, яке включає ретельний збір анамнезу з урахуванням відомостей про непереносимості тих чи інших харчових продуктів, при необхідності - ведення харчового щоденника. Найбільш точним і специфічним методом обстеження хворого з метою виявлення харчової алергії є відкрита елімінаційна-провокаційна проба. У тих випадках, коли проведення її важко, а також при полівалентної сенсибілізації і неможливості виключити широкий спектр продуктів з харчування на тривалий час, безперечну цінність представляють такі методи дослідження, як визначення специфічних антитіл різних класів (IgE і IgG) до харчових білків in vitro, шкірні проби, провокаційні сублінгвальниє тести. До найбільш часто виявляються у підлітків причинно-значущим харчових алергенів відносяться риба і морепродукти, яйця, курка, цитрусові, горіхи, мед. Слід зазначити, що навіть ретельне обстеження не завжди дозволяє диференціювати прояви харчової алергії і реакції на їжу неімунного характеру (так звані псевдоалергічні реакції на їжу). Це пояснюється тим, що одні й ті ж харчові продукти можуть викликати як пов'язані з виробленням специфічних антитіл реакції, так і неспецифічні реакції непереносимості, викликані лібераціей гістаміну та інших біогенних амінів ( табл. 1 ), Наявністю в продуктах харчування харчових добавок, внесених в процесі виробництва ( табл. 2 ) [3, 4, 5]. Незалежно від форми непереносимості харчових продуктів - алергічної реакції або НЕ імунної реакції на їжу, при наявності виражених клінічних ознак непереносимості того чи іншого продукту рекомендується повне виключення його з раціону на тривалий період. На «Псевдоалергійний» тип харчової непереносимості нерідко вказує «дозозалежний» характер реакції. У таких випадках можливе включення невеликої кількості частково переноситься продукту в раціон підлітка. При цьому питання про кількість продукту, що вводиться вирішується індивідуально.

При призначенні елімінаційної раціону слід враховувати також можливість перехресної сенсибілізації між різними групами алергенів ( табл. 3 ).

Слід зазначити, що навіть за відсутності у підлітка, який страждає тим чи іншим алергічним захворюванням, ознак власне харчової алергії, для зменшення загальної гистаминовой навантаження на організм повинна бути рекомендована неспецифічна гіпоалергенна дієта - дієта №5га [6].

Цільове призначення дієти №5га - зменшити антигенну вплив їжі на організм дитини і створити умови для нормалізації функціонального стану органів травлення. Зміст основних харчових речовин та енергетична цінність дієти №5га відповідають віковим фізіологічним потребам дітей. З харчування виключаються продукти і страви, що володіють підвищеною сенсибилизирующей активністю, що містять харчові добавки (барвники, консерванти, емульгатори, ароматизатори, а також страви, які мають властивості неспецифічних подразників шлунково-кишкового тракту) ( табл. 4 ). Виключається смажена їжа і використання бульйонів, продукти варять або готують на пару, запікають або тушкують після відварювання. Температура страв від 20 до 60 ° C. Прийом їжі 5 разів на добу. В таблиці 5 представлені приблизні середньодобові набори продуктів дієти №5га для підлітків.

Принцип адекватного харчування

Підлітковий вік, який є одним з критичних періодів онтогенезу, характеризується швидкими темпами зростання. У зв'язку з цим надзвичайно важливо, щоб раціон підлітка відповідав його фізіологічним потребам. У той же час результати популяційних досліджень стану харчування великих груп населення Росії кажуть про зниження надходження в організм дітей, і особливо підлітків, різних мікро- і макронутриентов [7, 8, 9]. Найбільш виражений дефіцит ряду вітамінів відзначається саме у підлітків, при цьому глибокий дефіцит частіше зустрічається у хлопчиків.

Ми проводили аналіз фактичного харчування 72 підлітків, які перебували на лікуванні в алергологічному відділенні НДІ педіатрії НЦЗД РАМН, опросно-анкетними методом. Як показало дослідження середньодобових раціонів підлітків в більшості випадків виявляються значні відхилення від рекомендованих норм споживання найважливіших нутрієнтів, а часто і значна розбалансованість харчування. Так, дефіцит споживання білка в раціоні понад 20% в порівнянні з віковою нормою був виявлений в 53% випадків, при цьому у 11% підлітків він перевищував 50%. Аналіз споживання жирів показав дефіцит більше 20% від вікової норми у 44% підлітків, дефіцит, що перевищує 50%, - у 8% обстежених. Значні відхилення відзначені і при аналізі споживання вуглеводів, а також енергетичної цінності раціону. В цілому лише у 11% дітей з групи раціон відповідав віковим потребам по всіх основних нутрієнтів. Причини цього різні: тільки у 28% хворих обстеженої групи причиною неадекватного харчування можна вважати обмеження, пов'язані з непереносимістю тих чи інших продуктів. У таблиці 5 представлені основні групи продуктів, на які найбільш часто поширюються обмеження при дотриманні елімінаційних раціонів і пов'язані з цим можливі дефіцити нутрієнтів. Однак в більшості випадків порушення харчування пояснюються особливостями харчових звичок: зокрема, у дівчаток - з обмеженням харчування за власною ініціативою з метою зниження ваги, а також іншими психологічними аспектами харчування. Так, заміна «нелюбих» молочних продуктів на солодкі газовані напої, чіпси і печиво призводить до того, що в половині випадків вміст кальцію в раціоні підлітків не перевищує 50% від вікової норми.

При необхідності виключення з раціону таких цінних білкових продуктів, як молоко, риба, курка, для корекції білкового компонента раціону використовуються (з урахуванням переносимості) м'ясо, кисломолочні та соєві продукти.

Найбільш складною стороною адаптації раціону є корекція його мікронутрієнтного складу: вміст вітамінів, мінералів, незамінних амінокислот, поліненасичених жирних кислот і ін. ( табл. 6 ). Діти, які тривалий час страждають на алергічні захворювання і особливо отримують елімінаційна харчування, нерідко виявляються позбавлені важливих джерел вітамінів (плодоовочева і молочна продукція, яйця, крупи), кальцію (молоко і його похідні), йоду (риба і морепродукти) і ін. Слід підкреслити, що збалансувати лікувальний раціон за рахунок застосування тільки натуральних продуктів харчування не завжди вдається: часто потрібне використання спеціальних лікувальних продуктів і дозволених до застосування [10] біологічно активних добавок (БАД) - нутрицевтиків, які дозволяють коригувати наявні дефіцити нутрієнтів.

Обмежене вживання продуктів, що містять кальцій, є серйозною передумовою для розвитку остеопорозу [11]. Досягнення нормального піку кісткової маси у підлітків залежить від кількості споживаного кальцію з їжею. Тривале виключення або обмеження з харчування у підлітків з алергією такого важливого джерела кальцію, як молочні продукти, може призводити до дефіциту кальцію в організмі. Ситуація ускладнюється у разі куріння або вживання алкоголю, що знижують засвоєння кальцію в організмі, а також через надмірне захоплення молоді напоями типу кока-коли, внаслідок чого збільшується споживання фосфору і відбувається порушення кісткоутворення. Ще один важливий фактор, що сприяє розвитку остеопорозу у дітей з алергічними захворюваннями, - застосування глюкокортикоїдної терапії. У зв'язку з цим діeтологіческіе заходи у підлітка з алергією повинні проводитися з урахуванням корекції споживання кальцію як за рахунок продуктів харчування, таких, як молочні та спеціалізовані продукти, збагачені кальцієм, так і з використанням фармакологічних препаратів (кальцію лактат, кальцію гліцерофосфат, кальцій-Д3 та ін.).

Дослідження, присвячені вивченню забезпеченості йодом різних вікових груп населення, показують, що на тлі високої потреби в йоді в підлітковому віці (200 мг / добу) саме в цій віковій групі відзначається найбільш значний дефіцит йоду [12]. У дітей, які тривалий час страждають на алергічні захворювання, тим більше у випадках тривалого дотримання елімінаційних дієт, з яких виключаються такі важливі джерела йоду, як риба і морепродукти, проблема дефіциту йоду в раціоні стоїть ще гостріше. З метою профілактики дефіциту йоду в харчуванні повинні використовуватися: йодована сіль, йодо-бромні мінеральні води, збагачені йодом продукти харчування, багаті йодом морські водорості як в натуральному вигляді, так і в формі йодовмісних БАД (кламін, ламінарія, фукус, йод-актив, енерголам-плюс). При неможливості сформувати раціон, що забезпечує потребу в йоді, а також у випадках клінічних проявів дефіциту йоду повинна проводитися корекція за допомогою тривалого прийому йодовмісних препаратів. Слід мати на увазі, що незалежно від методів поповнення йоду він найбільш оптимально засвоюється при достатньому вмісті в раціоні білка, заліза, цинку, міді, вітамінів А і Е.

Тривале виключення з раціону риби призводить до недостатнього надходження в організм таких незамінних факторів харчування, як поліненасичені жирні кислоти (ПНЖК) класу ω-3 (ліноленова, ейкозопентаеновой, докозопентаеновая і докозогексаеновая), що містяться, головним чином, в риб'ячому жирі і деяких рослинних оліях ( гарбузове, лляне). ω-3 жирні кислоти відіграють важливу роль в метаболізмі фосфоліпідів і сприяють стабілізації клітинних мембран, впливають на імунні функції шляхом активації макрофагально-плазмоклеточной реакції в лімфоїдних органах, впливають на тканинні гормони - простагландини, які беруть участь в регуляції утворення Т-лімфоцитів. Перераховані властивості лежать в основі гіпоалергенного і імунокоригуючого ефекту іхтіенового жиру у хворих з алергічною патологією. З метою підвищення вмісту в раціоні ПНЖК класу ω-3 використовуються спеціальні харчові добавки морського (поліен, ейконол) або рослинного (Тиквеол, лляне масло, еколого) походження. Жирові нутрицевтики не містять білкового і вуглеводного компонентів, можуть призначатися підліткам в лікувальних дозах (3-6 г / сут) в підгострий період захворювання, а також в період ремісії з профілактичною метою в дозах від 2 до 4,5 г / добу протягом 30 -40 днів. Використання зазначених препаратів у дітей з атопічним дерматитом сприяє зменшенню атопії, свербіння, лущення шкірних покривів, а також відновленню їх еластичності, подовжує ремісію захворювання.

Важливим патогенетичним механізмом багатьох захворювань, в тому числі і алергічних, є «оксидантний стрес», який супроводжується надлишковою продукцією активних форм кисню. У зв'язку з цим велике значення має використання в харчуванні продуктів з антиоксидантними властивостями, в першу чергу свіжих овочів і фруктів, а також вивчення можливості та ефективності застосування у підлітків з алергією препаратів антиоксидантної дії. Відомо, що недостатня забезпеченість таким антиоксидантом, як селен, є чинником, що сприяє розвитку алергічних захворювань. Ми вивчали забезпеченість одним з найважливіших антиоксидантів - селеном - дітей і підлітків з алергічними захворюваннями. Дослідження рівня селену в сироватці крові у 67 пацієнтів у віці від 6 до 16 років, які страждають на алергічні захворювання (бронхіальна астма, атопічний риніт, атопічний дерматит), показало, що забезпеченість селеном для даної категорії хворих значно варіювала і в цілому була не нижче, ніж в середньому у московських дітей того ж віку. Корекція статусу селену здійснювалася шляхом призначення БАД, що містять органічний селен. 16 хворих отримували БАД Вітас-селен (Росія), що включає автолізат селенсодержащих пекарських дріжджів, 19 дітей - БАД луновіт плюс (Росія), що включає автолізат селенсодержащих пекарських дріжджів і токоферол. Перевагою даних препаратів є те, що селен в них є в органічній формі. Він відрізняється від неорганічного селену більш високою біодоступністю і широким діапазоном терапевтичної дії. Контрольну групу склали 20 дітей, яким селенсодержащіе БАД не призначалися. В результаті прийому нутрицевтиків у дітей з високим ступенем достовірності було встановлено поліпшення забезпеченості селеном, на тлі якого мала місце виражена тенденція до нормалізації окремих показників перекисного окислення ліпідів. Знайшла підтвердження і ефективність застосування у хворих з алергією БАД, що містять токоферол (Віардо) і β-каротин (Веторон).

Концепція функціонального харчування базується НЕ только на нутрітівного Властивості їжі, но будується такоже з урахуванням особливо містяться в продуктах харчування Біологічно активних компонентів [13, 14]. Найбільш Широке практичне! Застосування в Сейчас годину получил продукти, що містять про- и пребіотікі, харчові волокна и інші компоненти, Які спріяють підтрімці нормального мікробіоценозу шлунково-кишково тракту, поліпшенню процесів травлення и тім самим допомагають підтрімуваті захисні сили організму ( табл. 6 ). У більшості підлітків з алергічнімі захворюваннямі відзначаються ті чи інші Порушення Функції ОРГАНІВ травлення, Досить часто як супутних патологія віявляються гастрит и гастродуоденіт, діскінезія жовчніх Шляхів, дисбактеріоз кишечника. Кишкова біоценоз Виконує Величезне роль в підтрімці здоров'я макроорганізму. Ендогенна флора вважається однією з найважливіших складових кишкового бар'єру, забезпечуючи антагогістіческую активність по відношенню до умовно-патогенних і патогенних бактерій, а також стимуляцію місцевого імунного захисту. Найважливішою функцією мікробіоценозу є його участь в метаболічних процесах, синтез ряду вітамінів, амінокислот, факторів росту.

Порушення складу кишкової мікрофлори як компонента кишкового бар'єру можуть призводити до розвитку харчової сенсибілізації і посилення вже наявних проявів харчової алергії за допомогою різних механізмів. Відомо, що деякі токсини бактерій умовно-патогенної групи сприяють посиленню проникності кишкового бар'єру для макромолекул. Описано також безпосереднє пусковий вплив бактерій на клітини-мішені алергії як специфічним IgЕ-опосередкованим шляхом, так і неспецифічним лектин-залежним типом гістамінолібераціі. Активне вегетірованіе в просвіті кишечника умовно-патогенних бактерій може бути також пов'язане з розвитком бактеріальної сенсибілізації.

Препарати-пробіотики в лікарських формах широко застосовуються для корекції і профілактики мікроекологічних порушень кишечника. Однак для хворих з харчовою алергією, особливо на тлі реактивних змін в органах травлення, нерідко призводять до прискореного транзиту хімусу через шлунково-кишковий тракт, найбільш адекватною формою введення пробіотиків є призначення їх в життєздатному стані, наприклад включення до складу кисломолочних продуктів. Це скорочує латентний період дії пробіотика, обумовлений виходом його з анабіозу, викликаного лиофилизацией. Особливо важливо, що з продуктами-пробіотиками пацієнт отримує комплекс біологічно активних речовин, що поліпшують функцію системи травлення. В таблиці 7 перераховані фактори, що сприяють колонізації кишечника нормальною мікрофлорою. Зокрема, при непереносимості молочного білка добре зарекомендували себе поквашених продукти на основі сої.

У зв'язку з цим при призначенні лікувального раціону необхідно використовувати в харчуванні кисломолочні продукти, а також продукти з додаванням пробіотиків. Крім того, слід рекомендувати продукти, багаті харчовими волокнами, що володіють пребіотіческімі властивостями, або спеціальні збагачені пребіотиками продукти; при необхідності, як доповнення до харчування, можуть бути призначені БАД, що містять харчові волокна.

Як вже зазначалося раніше, в підлітковому віці велике значення набувають не тільки нутритивні властивості їжі, а й психологічні аспекти харчування, які отримали в літературі назву «проблеми харчових переваг» [15]. При призначенні лікувального харчування підлітку лікар нерідко стикається з негативним ставленням до необхідності дотримання дієти. Часто це пов'язано з тим, що пропоновані дієтичні або просто корисні продукти лежать поза зоною харчових переваг підлітків, що сформувалися почасти під впливом реклами та соціального середовища. У тих випадках, коли дієта все-таки дотримується, також можуть виникати психологічні проблеми двоякого роду. З одного боку, при тривалому дотриманні елімінаційних режиму формується цілий комплекс психологічних відхилень, викликаних забороною на прийом певних продуктів; з іншого - порушення дієти тягне за собою формування деякого набору провини і невдоволення собою. У зв'язку з чим рекомендації по харчуванню підлітка повинні обговорюватися не тільки з батьками, але і, в першу чергу, з самим пацієнтом, при активному його участю. Проведення дієтотерапії у пацієнтів у цій віковій категорії стає можливим, тільки якщо вдається зацікавити самого підлітка, бажана також психологічна підтримка з боку сім'ї, оточення або лікаря-психолога.

Таким чином, при складанні раціону для підлітка, який страждає алергічним захворюванням, увага повинна приділятися не тільки елімініціонному режиму, а й тому, наскільки пропонований раціон відповідає потребам швидко зростаючого організму в основних нутрієнтів, а також в мікроелементах і вітамінах. Корекція раціону проводиться за рахунок заміни виключених продуктів з урахуванням переносимості (а по можливості і харчових переваг) на близькі за складом, бажано використання спеціальних лікувально-профілактичних продуктів, збагачених вітамінами і мікроелементами, продуктів «функціонального харчування», при необхідності - БАД до їжі.

література

1. Уголев А. М. Теорія адекватного харчування і Харчова промисловість. - Санкт-Петербург: Наука, 1991. - 271 с.
2. Керівництво з лікувального харчування дітей / Под ред. К. С. Ладодо. - М .: Медицина, 2000. - 384 с.
3. Pascual CY, Crespo JF, Perez PG, Esteban MM. Food allergy and intolerance in children and adolescents, an update. Eur J Clin Nutr, 2000. Mar, 54 Suppl 1. - S. 75-8.
4. David TJ. Adverse reactions and intolerance to foods. Br Med Bull, 2000., 56: 1, 34 - 50.
5. Taylor SL. Dormedy ES The role of flavoring substances in food allergy and intolerance. Adv Food Nutr Res, 1998, 42. - P. 1 - 44.
6. Організація лікувального харчування дітей в стаціонарах (посібник для лікарів) / Под ред. А. А. Баранова, К. С. Ладодо.- 2001. - 239 с.
7. Бєляєв О. М., Чібураев В. І., Іванов А. А. та ін. Характеристика фактичного харчування і здоров'я дітей в регіонах Російської Федерації // Питання харчування. - 2000. - №6. - С. 3 - 7.
8. Горєлова Ж. Ю. Про стан харчування школярів // Питання дитячої дієтології. - 2003. -Т. 1. - №3. - С. 60 - 63.
9. Вжерсінская О. А., Коденцова В. М., Трофименко А. В. та ін. Забезпеченість вітамінами і залізом дітей шкільного віку // Питання дитячої дієтології. - 2003. - Т. 1. - №5. - С. 56.
10. Федеральний реєстр біологічно активних добавок до піще.- М., 2001..
11. Баранов А. А., Щеплягина Л. А. Проблеми підліткового віку (вибрані глави). - М., 2003. - 477 с.
12. Касаткіна Е. П. Йододефіцитні стани у дітей і підлітків // Лікуючий лікар. - 2000. - №10.
13. Шендеров Б. А. Мікробіоценози людини і функціональне харчування // Російський журнал гастроентерології, гепатології, колопроктології. - 2001. - Т. XI. - №4. - С. 78 - 90.
14. Roberfroid MB. Prebiotics and probiotics: are they functional foods? Am J Clin Nutr, 2000. Jun, 71: 6 Suppl, 1682S-7S.
15. Уголев Д. А. Харчові переваги (аналіз проблеми з позицій адекватного харчування і Харчова промисловість) // Російський журнал гастроентерології, гепатології, колопроктології. - 2001. - Т. XI. - №4. - С. 52 - 63.

Т. Є. Боровик, доктор медичний наук, професор
С. Г. Макарова, кандидат медичний наук
І. І. Балаболкин, доктор медичних наук, професор
Н. В. Юхтін, доктор медичних наук
ГУ Науковий центр здоров'я дітей РАМН, Москва