Потужна ультрасучасна технічна база, висококваліфікований персонал з великим досвідом роботи, передові терапевтичні методики дозволяють лікарям медичного центру Меїр успішно лікувати ракові захворювання. Променева терапія - одна з методик ефективної боротьби з онкологією.
зміст:
Променева терапія (радіотерапія) - це вплив на злоякісну пухлину високоенергетичним випромінюванням, яке призводить до руйнування клітин раку і до зменшення новоутворення. Опромінення проводиться гамма-променями, рентгенівськими променями, зарядженими частинками.
Радіотерапія за кордоном використовує високоточне обладнання для доставки радіації до пухлини, якщо необхідно дистанційне опромінення, і введення спеціальних препаратів безпосередньо в пухлину, якщо потрібно внутрішнє опромінення (брахітерапії). Системна радіотерапія зводиться до доставки радіоактивної речовини в кров або перорально.
Більш ніж в 50% випадків лікування раку в Ізраїлі проводиться за допомогою радіотерапії.
Варто відзначити, що променева терапія впливає не тільки на ракові клітини. Існує ризик пошкодження здорових тканин. Цей процес супроводжується побічними ефектами. Складання курсу променевої терапії в МЦ Меїр ведеться з урахуванням таких ризиків, тому кожен орган, ділянку тіла і вид тканини опромінюється певної радіаційної дозою, яка не завдає шкоди. Радіологи лікарні приймають цю інформацію до уваги, коли вибирають об'єкт опромінення.
Радіотерапія за кордоном призначається у випадках, коли інші методики лікування не можна застосовувати з яких-небудь причин. Променева терапія призначається як самостійний метод, в поєднанні з хірургічною операцією або хіміотерапією, а також відразу з двома перерахованими методиками, при цьому зменшується розмір пухлини і проводиться профілактика рецидиву.
Завдяки радіотерапії також досягається паліативний ефект, коли необхідно знизити яскраво виражені хворобливі симптоми раку.
Паліативне лікування променевою терапією показано при метастатичних пухлинах головного мозку для зменшення їх в розмірі; новоутвореннях, які чинять тиск на хребетний стовп або які ростуть в кістковій тканині (викликають сильну, гострий біль); пухлинах стравоходу, які викликають труднощі з прийомом їжі і води.
Онколог може призначити радіотерапію, як до хірургічного видалення ракової пухлини, так і після проведення операції. У деяких випадках променева терапія є єдиним методом лікування і в виконанні операції або інших процедур немає необхідності. Деякі пацієнти проходять лікування з поєднанням радіотерапії та променевої терапії. Схема проведення сеансів розробляється з урахуванням виду пухлини і цілі опромінення - лікування або паліативна терапія.
Якщо радіотерапія проводиться перед хірургічною операцією, вона називається передопераційної або неад'ювантной. В такому випадку її мета полягає в зменшенні пухлини в розмірі, після чого хірургічне втручання буде більш результативним, знижуються ризики виникнення післяопераційних рецидивів.
Радіотерапія може виконуватися і в ході хірургічного видалення пухлини - інтраопераційна променева терапія (ІОЛТ). Таке лікування може бути і дистанційним із застосуванням протонів або електронів, і внутрішнім (брахітерапії). Променева терапія під час операції дозволяє хірургу механічним чином захистити від опромінення здорові тканини, прилеглі до пухлини.
Іноді ІОЛТ проводиться, якщо у пацієнта є протипоказання до дистанційної променевої терапії, наприклад, пухлина знаходиться дуже близько до здоровим тканинам.
Якщо радіотерапія призначається в післяопераційний період, то вона називається ад'ювантної.
Після проведення деяких операцій, зокрема в тазової і черевної порожнини, не можна використовувати навіть найменші дози опромінення, так як вони можуть викликати важкі ускладнення. У подібних випадках променева терапія призначається до проведення хірургічного втручання.
Поєднання радіотерапії та хіміотерапії носить назву хіміопроменева терапія або хіміорадіація. Комбінація цих методик ефективно знищує велику кількість клітин раку, тому поліпшуються прогнози лікування, але при цьому збільшується ризик виникнення побічних ефектів.
Коли закінчуються курси радіотерапії, пацієнтів постійно спостерігає лікуючий онколог. Його завдання полягає в контролі загального стану здоров'я пацієнта і прогнозування можливості розвитку рецидиву.
Променева терапія за кордоном починається зі складання персональної лікувальної схеми, тобто моделюється терапія. Пухлина і прилеглі до неї здорові тканини ретельно вивчаються за допомогою сучасних методів візуалізації, щоб з максимальною точністю визначити локалізацію ракового новоутворення. Для отримання знімків пацієнтам призначається комп'ютерна томографія (КТ), магнітно-резонансна томографія (МРТ), позитронно-емісійна томографія (ПЕТ), УЗД.
Щоб опромінення було гранично точним, лікарям необхідно забезпечити однакове становище тіла день у день по відношенню до джерела радіаційного випромінювання або діагностичної апаратури. Для цього персонально для кожного пацієнта виготовляються спеціальні пристосування у вигляді масок, корпусів і інших конструкцій для фіксації тіла в нерухомому положенні. Також на шкіру наносяться тимчасові мітки, що дозволяють точно направити потік радіації.
Коли процес радіотерапії змодельований, доктор визначається з точною областю опромінення, розраховує радіаційну дозу для знищення ракових клітин, при цьому безпечну для здорових тканин, і знаходить оптимальні кути подачі опромінення.
Для досягнення кращого результату зона навчання складається з пухлини і невеликої частини оточуючих її здорових тканин. Такі дії обумовлюються:
- рухливістю тіла пацієнта під час дихання і природним пересуванням органів, що призводить до незначної зміни локалізації пухлини при проведенні променевої терапії,
- зведенням до мінімуму ризиків розвитку рецидиву, спричиненого проникненням клітин раку в довколишні здорові тканини (місцеве мікрометастазірованіе).
Лікарі радіологічного відділення МЦ Меїр, в тому числі дозиметристи та медичні фізики, використовують сучасні комп'ютери для розрахунку високоточних схем впливу радіацією. Готовий план ретельно вивіряється і затверджується, після чого онколог-радіолог дає дозвіл на початок радіотерапії. Протягом першої доби і першого тижня пацієнт проходить численні тести для підтвердження того, що радіація впливає на пухлину точно за розробленою схемою.
Радіаційне випромінювання, яке застосовується для боротьби з раковими пухлинами, вимірюють в греях (Гр). Розраховують його у вигляді сумарної енергії радіації, поглинутої 1 кг тканини людини. Різні типи пухлин вимагають різної дозування радіації. Враховується також і той факт, що різні типи здорових клітин по-різному піддаються негативному впливу опромінення. Наприклад, такі органи репродуктивної системи, як яєчники і насінники, набагато чутливіші до радіаційного опромінення в порівнянні з кістковими тканинами. При плануванні променевої терапії конкретного пацієнта обов'язково враховуються ці важливі моменти.
У деяких випадках не представляється можливим провести повторне опромінення через великої дози радіації, застосованої при першому курсі радіотерапії. Якщо опромінення певної області проводилося з безпечної прижиттєвої дозою радіації, то можливо лікування іншої ділянки тіла променевої терапії, за умови, що вони перебувають на достатній відстані один від одного.
Для опромінення може бути використаний джерело зовнішньої дистанційної променевої терапії (зовнішній пристрій) або препарати радіоактивного дії для введення в пухлину (брахітерапії). Системна терапія, як уже зазначалося раніше, передбачає введення радіоактивних речовин в кров внутрішньовенно або перорально.
При виборі методики, за якою буде проводитися променева терапія в Ізраїлі, враховується:
- вид ракової хвороби,
- розміри пухлини і її локалізація,
- відстань до здоровим тканинам, які чутливі до радіації,
- глибина, необхідна для проникнення променів радіації,
- історія хвороби і загальний стан пацієнта,
- необхідність проведення інших типів протиракового лікування,
- інші чинники, такі як вага, вік і ін.
Брахітерапія або Близькофокусна променева терапія зводиться до доставки джерела радіації до пухлини шляхом його введення в уражений орган або на його слизову.
Брахітерапія проводиться кількома способами:
Інтерстиційна або внутритканевая брахітерапії. Радіактивно джерело вводиться в тканини пухлини. Таке лікування проводиться при карцинома простати.
Внутрішньопорожнинна брахітерапії. Радіоактивна речовина вводиться в пухлину або в природну порожнину тіла (очеревина, грудна порожнина і т.п.), розташовану поблизу пухлини, шляхом хірургічного втручання.
Епісклерального брахітерапії. Її проводять, якщо необхідно впливати на очну меланому. В такому випадку джерело радіації знаходиться на слизовій очі.
При близькофокусною радіотерапії радіоактивні ізотопи впроваджуються в «зерна» (мікроскопічні капсули). Для введення «зерен» в організм використовуються катетери, голки та інші несучі пристосування. Після введення відбувається їх розпад природним чином, в результаті чого ізотопами випромінюється радіація, яка і знищує клітини раку. Повний розпад ізотопів може тривати кілька тижнів або місяців, після цього випромінювання припиняється. При постійній брахітерапії мікрокапсули не витягаються з організму, вони нешкідливі для організму.
Внутрішня брахітерапії, на відміну від дистанційного опромінення, в деяких випадках виявляється більш ефективною, так як з її допомогою до пухлини доставляється більша доза випромінювання, при цьому здорові тканини практично не ушкоджуються.
Брахітерапія різниться потужністю дози, швидкість її доставки може бути високою і низькою:
- Низька потужність дози при брахітерапії. В даному випадку на клітини раку впливають невеликими дозами опромінення протягом декількох днів.
- Висока потужність дози. В організм хворого вводяться провідні канали, до яких підключається роботизовані обладнання. З його допомогою в тканинах пухлини або поблизу від неї розміщується один або кілька джерел випромінювання. Коли сеанс радіотерапії закінчується, носій радіоактивної речовини вилучають із організму. Така брахітерапії виконується в один або кілька сеансів.
Високопотужна брахітерапії проводиться за допомогою системи MammoSite®. Зараз лікарі проводять роботу, яка покаже, чи можливо застосовувати це обладнання з метою лікування раку грудей після проведення органозберігаючих операцій.
Джерело радіації може бути імплантований на певний час і на постійній основі:
- Постійна імплантація. Один або кілька джерел вводяться в організм хірургічним шляхом. Після повного розпаду таких джерел вони не витягуються з організму. У стані розпаду ізотоп не шкодить організму і не викликає дискомфорту. Такий метод лікування відноситься до варіантів нізкомощной брахітерапії.
- Тимчасова імплантція. Джерело радіації доставляється до пухлини за допомогою катетерів або інших провідних каналів. Як тільки сеанс радіотерапії закінчується, провідний канал разом з джерелом радіації витягується. При такому методі лікування можлива, як нізкомощная, так і потужний брахітерапії.
Доктора інституту онкології МЦ Меїр призначають брахітерапії і в поєднанні з методами дистанційній радіотерапії, і у вигляді самостійного терапевтичного курсу. Вибір способу лікування проводиться таким чином, щоб ефект від лікування досягався якомога швидше, при цьому мінімально травмувалися прилеглі органи і тканини.
Така радіація виконується за допомогою пучка фотонів (гамма-промені або рентгенівські промені). Фотон - це основна одиниця, за допомогою якої вимірюються світлові та інші типи електромагнітного випромінювання. Потужність енергії в фотонах різна, наприклад, фотони в гамма-променях відрізняються більш високою енергійністю в порівнянні з рентгенівськими.
Дистанційна терапія проводиться курсами, які тривають кілька тижнів і виконуються щодня. При розрахунку оптимальної кількості сеансів враховуються багато факторів, в тому числі і сукупна доза планованої радіотерапії.
Найчастіше в МЦ Меїр призначається дистанційне опромінення у вигляді конформной променевої терапії з 3D-плануванням. В такому випадку селективне променеве опромінення пухлини, що має неправильну форму, проводиться з мінімальним пошкодженням здорових прилеглих тканин.
Крім того, зараз випробовуються або вже практикуються інші способи зовнішнього радіаційного опромінення.
Радіотерапія з модульованої інтенсивністю (ІМЛТ). Для її проведення використовуються сотні мізерних пристроїв коллиматоров, за допомогою яких в пухлину доставляється разова доза опромінення. Застосовуються стаціонарні і переміщаються під час лікування коліматори, щоб можна було коректувати інтенсивність опромінення безпосередньо при проведенні сеансу радіотерапії. Дана модуляція має перевагу, яке полягає у впливі необхідною дозою радіації на різні зони новоутворення і прилеглих здорових тканин. ІМЛТ проводиться по інверсному плану лікування, тобто в зворотному порядку. Спочатку лікар-радіолог визначається з радіаційної дозою, необхідної для введення в різні області ракового новоутворення і сусідніх тканин. Потім високоточна комп'ютерна програма проводить розрахунок оптимальної кількості променів, а також кути, під якими їх слід направляти. Якщо порівняти складанням традиційного плану лікування, то там процедура починається з підбору числа і кутів впливу опромінення лікарем-радіологом. І тільки після цього програма розраховує дозу радіаційного впливу. В основі методу ІМЛТ закладена можливість збільшення дози опромінення ракового новоутворення і зведення до мінімуму променевого впливу на прилеглі здорові тканини. ІМЛТ, в порівнянні з 3D-КЛТ, знижує ризики певних побічних ефектів, а саме: травмування слинних залоз під час радіотерапії пухлин на голові і шиї, яке супроводжується сухістю порожнини рота або ксеростомією. Але враховується і той момент, що при ІМЛТ радіація впливає на більші ділянки сусідніх здорових тканин. У зв'язку з цим до сих порт немає однозначної думки щодо того, який метод краще - ІМЛТ або 3D-КЛТ - для блокування зростання пухлини і поліпшення прогнозів виживання пацієнта.
Променева терапія з візуальним контролем (ЛТВК). Таке опромінення супроводжується багаторазовими знімками за допомогою МРТ, КТ, ПЕТ. Комп'ютер обробляє отримані картинки, щоб зафіксувати зміни розміру і локалізації пухлини. Після цього проводиться коригування положення тіла пацієнта щодо джерела опромінення, а також змінюється доза впливу. Візуальний контроль ведеться безперервно, що дозволяє підвищити точність радіотерапії, а іноді і зменшити площу ділянки, що піддається опроміненню. У такому випадку з'являється можливість зниження сукупної променевої навантаження на здорові тканини.
Томотерапія. Метод є різновидом ЛТВК. Опромінення в даному випадку виконується за допомогою апарату, який поєднує в собі характеристики КТ-сканера і джерела опромінення. Вузол обладнання генерує радіацію для лікування і візуалізації навколо тіла пацієнта таким же чином, як і звичайний КТ-сканер. Апаратура томотерапіі виконує КТ-знімки ділянки, що підлягає радіотерапії, перед початком її проведення, щоб можна було точно націлити промені і щадяще впливати на здорові тканини. Томотерапія ефективніше 3D-КЛТ, так як виключає травмування здорової тканини інтенсивної дозуванням випромінювання. При цьому немає даних клінічних випробувань, за якими можна було б порівняти вплив томотерапіі і 3D-КЛТ.
Стереотаксическая радіохірургія (СТРГ). Показана у випадка, коли нужно вісокодозне опромінення пухлини невеликого розміру. При проведенні СТРГ Надзвичайно важліво точно направіті радіоактівній промінь. Для цього вікорістовується Візуалізаційні контроль и чітка фіксація тела пацієнта. Такий підхід НЕ допускає сильне травмуванню здорових тканин даже за умови, что вікорістовується вісокодозовані випромінювання. До СТРГ вдаються только для терапії невеликих новоутворень, Межі якіх чітко віражені. У більшості віпадків методика включається в програму лікування пухлина кісткового и головного мозком, а такоже при віявленні метастазів у мозок. Если пацієнт знаходиться у важкий стані, то радіотерапія метастазів проводитися Шляхом поєднання СТРГ и тотальної радіотерапії мозком. При проведенні СТРГ обов'язково застосовується стереотаксическая рама або її аналоги, щоб зафіксувати голову хворого і забезпечити прицільне вплив випромінювання високої дози.
Стереотаксическая променева терапія тіла (СЛТТ). У порівнянні з 3D-КЛТ, метод СЛТТ зводиться до меншої кількості сеансів, які супроводжуються більш високими дозами опромінення, які впливають на менші ділянки тіла. СЛТТ використовують для лікування пухлин, які розташовані поза спинного і головного мозку. Пухлини на тілі мають властивість змінювати свою локалізацію під час дихання та інших природних рухах тіла пацієнта, тому складно домогтися точного впливу радіоактивним променем в порівнянні з радіотерапією пухлин спинного або головного мозку. Тому лікування СЛТТ призів будуть декількох доз. За допомогою даної методики лікуються маленькі ізольовані пухлини, в тому числі розташовані в печінці і легенях. Часто радіологи розрізняють системи СЛТТ в залежності від марки апаратури, наприклад, CyberKnife®.
Інші способи радіотерапії за допомогою пучків заряджених частинок. Електронно-пучкова терапія проводиться, якщо необхідно впливати на поверхневі новоутворення при раку шкіри, а також на ракові пухлини незначного залягання. Дана терапія супроводжується неглибоким проникненням променів в тканини, тому її немає сенсу використовувати для лікування глибоко залягають пухлин.
Перед призначенням певного виду терапії пацієнта консультує лікар онколог. При виборі методики також враховуються особливості хвороби, виявлені в ході діагностики.
При даному способі лікування радіоактивні речовини вводяться в організм перорально або у вигляді ін'єкцій. Вони надають системний вплив на організм і клітини раку. Як правило, для системної радіотерапії застосовуються моноклональні радіоактивні антитіла або радіоактивний йод (131I).
Радіоактивний йод ефективний для боротьби з деякими видами раку щитовидної залози. Висока результативність застосування даної речовини пояснюється здатністю залози легко поглинати радіоактивний йод.
При лікуванні інших ракових пухлин доцільніше застосовувати моноклональні антитіла, які здатні доставити радіаційний джерело в потрібне місце. Разом з радіоактивною речовиною антитіла по току крові потрапляють в уражений раком орган і знищують ракові клітини.
наприклад:
- Ібрітутомаб тіуксетан (Zevalin®). Препарат отримав схвалення американського Управління з санітарного нагляду за якістю медикаментів або продуктів харчування. З його використанням лікуються деякі види В-клітинних неходжкінських лімфом. Для радіотерапії застосовують антитіло, яке здатне розпізнавати і зв'язуватися з білками на поверхні уражених В-лімфоцитів.
- Поєднання медпрепаратів тосітутомаб і йод 131I тосітумомаб (Bexxar®). Ефективно при лікуванні певних видів неходжкінських лімфом. Терапія проходить за наступною схемою: на першому етапі пацієнт отримує нерадіоактивні антитіла тосітумомаб, після чого призначаються антитіла тосітумомаб, пов'язані з радіоактивним йодом 131I. Препарат тосітумомаб знаходить ракові клітини і вступає в реакцію з білком на поверхні уражених В-лімфоцитів. Застосування нерадіоактивних антитіл дає можливість не травмувати здорові В-лімфоцити радіоактивним йодом.
Сьогодні активно ведуться клінічні випробування інших медичних препаратів для проведення системної радіотерапії. Їх планують застосовувати для терапії пухлин різних видів.
Певні препарати системної радіотерапії використовуються для зниження больових відчуттів, якими супроводжується метастазування в кісткові тканини. У такому випадку лікування називається «паліативна радіотерапія». З метою полегшення больового синдрому, викликаного метастазами в кістки, застосовуються такі радіофармпрепарати, як стронцію-89Sr-хлорид (Metastron®), лексідронам (Quadramet®), самарію-153Sm-.
У випадку з дистанційною терапією людина не стає радіоактивним. Якщо проводиться брахітерапії, то від пацієнта виходить радіація, поки в його організмі діє радіоактивну речовину. Після вилучення джерела радіації загроза радіоактивності пацієнта зникає. Тимчасова брахітерапії проводиться в клініці. Для цього відводиться спеціальне приміщення, тому навколишні люди захищені від радіації.
Постійна брахітерапії передбачає введення джерела радіації в організм на довгий час, від декількох днів до декількох місяців. У цей час пацієнт радіоактивний. Але, радіація, яка знаходиться на поверхні шкіри, мізерна. При цьому дозиметри радіації вловлюють радіаційний фон, тому пацієнтам, які проходять таке лікування, протягом деякого часу після закінчення радіотерапії можна тісно спілкуватися з дітьми і вагітними жінками.
У деяких випадках фізіологічні рідини людей, що пройшли системну радіотерапію, становлять певну загрозу радіоактивності. Пацієнтам, які проходять подібне лікування, може бути рекомендовано на час терапії відмовитися від контактів з людьми, особливо з вагітними жінками і дітьми.
У разі необхідності дотримання особливих запобіжних заходів, медперсонал повідомляє про це пацієнта, його рідних і доглядальницю. Протягом декількох днів або тижнів в організмі відбувається розпад радіоактивної речовини. Після цього пацієнт не становить загрози для оточуючих, дозиметри радіації не знаходять підвищеного рівня радіації на шкірі пацієнта.
Проходження курсів променевого лікування передбачає, що пацієнт буде відвідувати клініки до 5 разів протягом тижня. Тривалість терапії займає кілька тижнів. Кожен день пацієнти піддаються одній дозі опромінення, в деяких випадках - двох доз.
Найчастіше дистанційна радіотерапія зводиться до одного опроміненню в день, щоб знизити ризики травмування здорової тканини і посилити ефект впливу радіації на клітини раку в моменти, коли їх структура найбільше вразлива.
Протягом останніх десятиліть ведуться випробування, що дозволяють оцінити результативність нетрадиційної схеми розподілу дози навчання, а саме:
- гіпофракціонірованіе - високодозне опромінення 1 раз в день або рідше для скорочення кількості сеансів,
- гіперфракціонування - нізкодозних опромінення, яке проводиться більше 1 разу на день,
- прискорене фракціонування - опромінення за допомогою більших денних або тижневих доз для скорочення тривалості лікувального курсу.
На альтернативні способи розподілу дози опромінення покладаються великі надії. Від них очікується більша результативність, ніж від традиційної схеми. Також вони можуть виявитися набагато зручніше для пацієнтів і медпрацівників.
