Стаття підготовлена за матеріалами журналу «Вісник естетичної медицини», 2010, том 9, №3
Розглядаючи старіння не тільки як зміна тонусу і рельєфу шкіри, але і як втрату і перерозподіл обсягів, косметологія доповнює свою стратегію так званим 3D-моделюванням. Волюметричне корекція особи передбачає переміщення і заповнення обсягів м'яких тканин обличчя за аналогією з пластичною хірургією, де на зміну редукції тканин приходить їх переміщення. Більш того, волюмізірующій методи вже «зазіхають» на естетичну корекцію вікових дистрофічних змін кісткового скелета.
Так чи є місце для препаратів БТА, і зокрема «Диспорта» (токсин ботулізму типу А), в об'ємному моделюванні особи? Безумовно. Ботулінотерапія для корекції гравітаційного птозу укупі з методами ін'єкційної контурної пластики і застосуванням біодеградіруемих ниток - нагальна потреба. Релаксація м'язів, скоротливий вектор яких збігається з вектором гравітації, доказово покращує будь-які з методів Волюметричне корекції особи. Монотерапія «Диспорт», перерозподіляючи співвідношення між м'язами депрессора і м'язами леваторов, нерідко схильними до атонії, здатна також зменшити ступінь вираженості гравітаційного птозу, домогтися ремоделювання овалу обличчя і нехірургічного ліфтингу обличчя і / або міоліфтінга окремих його елементів. Отже, незважаючи на те, що ботулінотерапія нездатна безпосередньо волюмізіровать м'які тканини обличчя, вона дозволяє перерозподілити їх обсяги по вектору ліфтингу. І разом з волюмізірующій контурній пластикою цей ліфтінгеффект очевидно покращує естетичний результат. У комбінації з переміщенням тканин шляхом використання перманентних або біодеградіруемих ниток ботулінотерапія також високоефективна: завдяки її застосуванню нитки «обростають» коллагеновой капсулою в умовах міорелаксації. Індивідуальна архітектоніка особи пацієнта - найважливіша складова в розробці плану терапії із застосуванням токсину ботулізму. Розглянемо основні підходи до окремих областей особи.
Верхня третина особи
Виборча тактика корекції верхньої третини особи обумовлена особливостями цієї зони, до яких відносяться:
- невисокий лоб;
- виражені надбрівні дуги;
- низько розташовані брови;
- горизонтальна зморшка і складка на переніссі;
- конституційно обумовлена об'ємна форма нерухомого ділянки верхньої повіки, яка виступає, а з плином часу і нависає над рухомим ділянкою верхньої повіки;
- незначний гравітаційний птоз верхніх повік (нагадаємо, що значний надлишок шкіри у всіх областях, а в периорбитальной області особливо, є протипоказанням до терапії ботулотоксином);
- грижі верхнього і / або нижньої повіки;
- схильність до набряклості або пастозність нижніх повік (наявність набряклості - протипоказання до використання ботулотоксину!).
Слід підкреслити, що пластичні операції в будь-якій області особи (і у верхній третині в числі інших) суттєво змінюють взаємне розташування м'язів, тому у таких пацієнтів ботулінотерапія може мати малопередбачувані результат, і доцільність її застосування необхідно обговорити з пластичним хірургом.
тактика роботи
1. Невисокий лоб. Загальна установка: щоб уникнути опущення брів краще мінімально обмежити рухливість m. frontalis, а іноді і повністю виключити її денервацию. Повторимо пошарово анатомію області, розташованої в проекції головок брів, по верхньому орбітальному краю: найглибші, прилеглі до кістки м'язи - це медіальні ділянки корругаторов; над ними середній шар - лобовий м'яз; далі поверхневий шар - кінцеві волокна верхнемедіального порції кругового м'яза ока. Ось чому при обробці м'язів ЛаБелль надзвичайно важлива точність ін'єкцій «Диспорта» глибоко в м'язи корругатори, безпосередньо над якими розташовані волокна лобового м'яза; денервация останніх вкрай небажана, адже саме вони «утримують» головки брів.
1а. Невисокий лоб і пряма форма брів (особливо в поєднанні з низьким їх розташуванням). Естетично доцільніше хоча б частково зберегти активність фронтальної м'язи і / або обмежитися роботою з глабеллярной областю. Таким способом вдається не тільки иммобилизовать м'язи перенісся і міжбрів'я, а й, завдяки незначній дифузії препарату з глабеллярной області в прилеглу до неї центральну область чола, м'яко обмежити рухливість м'язів центральній частині лоба. При цьому зберігається висота розташування брів і досягається не хірургічний ліфтинг среднелатеральних ділянок брів. Ліфтинговий ефект після «Диспорта» реалізується за рахунок збереженої, а в багатьох випадках і компенсаторно посилюється в латеральних працях скорочувальної активності єдиного леватора верхньої третини особи-лобного черевця потилично-лобового м'яза -venterfrontalism. Occipitofrontalis або просто m. frontalis.
Доповнити ефект ліфтингу брів (як часто ми чуємо це побажання від пацієнтів!) Можна внутрішньошкірним ін'єкціями по 4-6 ОД «Диспорта» в верхні порції кругових м'язів ока з кожного боку. Мішенню є саме верхня порція m. orbicularisoculi, розташована безпосередньо під бровою ( «під» не по вертикалі, а в сагітальній площині). Це самі поверхневі в цій області, під шкіру вплітаються волокна m. orbicularisoculi. Будучи сфинктером, який у верхній своїй порції скорочується по вертикалі зверху вниз, m. Orbicularisoculi є антагоністом m. frontalis. Ін'єкції «Диспорта» (з техніки, запропонованої Ф. Леві (LeviF.)) Проводяться строго під шкіру, безпосередньо по лінії росту брів, як в каудальних їх відрізках, так і в області головок (рис. 4-5). Ми уникаємо центральної ділянки брови (рис. 6), в проекції зрачковой вертикалі, над леваторов верхньої повіки. Незважаючи на дуже глибоке його розташування, краще максимально виключити ризик птозу верхньої повіки. Ще раз назвемо всі ризики, обумовлені глибоким ін'єкція ботулотоксину в області надбрівних дуг і пов'язані з введенням токсину в підлягають під круговим м'язом ока анатомічні утворення:
- денервация слізної залози і, як наслідок, сухий кератокон'юнктивіт - при введенні токсину ботулізму типу А в хвостові ділянки брів;
- денервация леватора верхньої повіки і, як наслідок, птоз верхньої повіки (враховуючи дезадаптірующімі характер даного побічного ефекту, ми уникаємо ін'єктування центральної ділянки брів навіть в поверхневих техніках) - при ін'єктованість БТА в центральних ділянках брів;
- денервация лобового м'яза і, як наслідок, птоз брів - при введенні БТА по всій довжині брів.
Таким чином, корекція мімічних зморшок навколо очей, що проводиться з урахуванням топографічної анатомії м'язів верхньої третини особи, допомагає уникнути побічних ефектів і домогтися плавного вигину і ліфтингу брови, що робить погляд більш відкритим, а особа - привабливим. Ізольована обробка глабелли має деякі відстрочені ефекти, пов'язані з компенсаторною активацією необроблених ділянок лобного черевця потилично-лобового м'яза -m. frontalis. Так, після кількох процедур ботулінотерапіі зберігається рухливість каудальних частин брів призводить до формування горизонтальних зморшок над ними. Ці компенсаторні зморшки утворюються безпосередньо над бровами, а тому обробляти їх в класичній внутрішньом'язової техніці некоректно. У цьому випадку використовується техніка мезодіспорта - підшкірні мікроін'єкції мікродоз токсину ботулізму. Для врівноваження векторних взаємодій м'язів антагоністів доцільно при цьому одночасне поверхневе введення 2-4 ОД «Диспорта» при корекції мімічних зморшок навколо очей в вищевикладеної техніці, з дотриманням всіх запобіжних заходів і не ближче 1 см до кістковому краю орбіти.
1б. Невисокий лоб і вигнута форма брів (особливо при низькому їх розташуванні). Тут тактика дещо інша. Ізольована обробка міжбрів'я і перенісся, як обговорювалося вище, може призвести до формування надмірного вигину брови ( «брови Мефістофеля») і жорсткого, напруженого виразу обличчя. Додаткове введення 2-4 ОД «Диспорта» з кожного боку, в проекції найвищої точки брови (на 2-3 см вище лінії брів), легко коригує подібний ефект.
2. Міжбрів'я і перенісся. При роботі з міжбрів'ї і переніссям не слід забувати про носової м'язі, оскільки вона може оброблятися як ізольовано від м'язів глабелли, таки спільно з нею - для поліпшення результату в глабеллярной області. Її ін'єктують як профілактично, так і при наявності у пацієнта так званих «кролячих зморшок». Віяло зморшок на бічних поверхнях носа, що формується в зв'язку зі звичкою морщити ніс під час сміху, вимагає корекції ще й через синергії м'язи носа з m. procerus, m. Depressor supercilii і m. Corrugator supercilii. Тому м'яз носа нерідко бере участь в нахмуривании, особливо в освіті горизонтальної зморшки на переніссі.
2а. Робота з міжбрів'ї і переніссям при наявності гриж верхніх повік може призвести до посилення проблеми: обмеження скорочувальної здатності м'язового оточення викликає зниження дренажу периорбитальной області і контурування гідрофільних жирових гриж.
3. подковообразно зморшки, що огинають знизу головку брови, свідчать про активність m.depressorsupercilii- сінергістаm. Orbicularisoculi, m. procerusіm. corrugatorsupercilii. Антагоніст цієї групи м'язів - лобовий м'яз, тому рішення про введення «Диспорта» (токсину ботулізму) в область лоба при наявності навіть невеликих гриж або намітилося гравітаційного птозу верхніх повік має прийматися відповідально і обережно, за згодою пацієнта.
Досить ефективно введення 2 ОД «Диспорта» (в розведенні 1 флакона не більше ніж на 2,5 мл) в кожний депрессор, безпосередньо під зморшку, поверхнево, підшкірно, не ближче 1 см до кістковому краю орбіти. Обов'язкова при цьому спільна обробка (ін'єкції «Диспорта») m. procerusіm. Corrugator supercilii, але вкрай небажана обробка центральної області фронтальної м'язи (рис. 7).
4. Конституційно об'ємна форма нерухомого ділянки верхньої повіки. Часто навіть у молодому віці, коли гравітаційний птоз тканин практично відсутній, ця особливість є вагомою підставою для обережної роботи з лобової м'язом. Тактика ведення таких пацієнтів викликає дискусії. Одні фахівці вважають, що працювати з чолом при такій анатомії верхньої повіки необхідно починати рано, оскільки м'яка V образна обробка чола і антагоніста лобового м'яза - кругової м'язи очі в її латеральної фракції - дозволяє домогтися ліфтингу каудального відрізка брови і збереження «відкритого погляду» у таких пацієнтів. Інші, навпаки, вважають, що рання тактика призведе до компенсаторною гіперактивності латеральних ділянок лобової м'язи, і після «Диспорта» можливе формування горизонтальних морщ над латеральними ділянками брів. Тому очевидно, що індивідуальна тактика ведення пацієнта, зокрема корекція мімічних зморшок навколо очей, повинна розроблятися з урахуванням синергических і антагоністичних складових його мімічного стереотипу, мотивації і швидкості формування компенсаторних зморшок.
5. Горизонтальна зморшка і / або горизонтальна складка на переніссі є естетичними протипоказаннями для денервации фронтальної м'язи. При цьому робота з переніссям і міжбрів'ї з максимальною обробкою m. procerusпоказана як надзвичайно ефективна для лікування і профілактики гравітаційного птозу верхньої третини особи. Це ще один приклад, коли лікар повинен віддати перевагу тій чи іншу естетичну складову і обговорити з пацієнтом, чи готовий він займатися профілактикою опущення тканин, але зі збереженням і, можливо, деяким погіршенням рельєфу горизонтальних зморшок на лобі.
6. Пастозность, набряклість нижніх повік. З огляду на зв'язок лімфодренажної системи особи і лікворної системи мозку, при пастозности нижніх повік бажано переконати пацієнта у перевазі лімфодренажних і біоревіталізірующіх процедур в периорбитальной області. Прітранзіторной набряклості нижніх повік можлива терапія цій галузі мікродозами «Диспорта» в поверхневої мезотерапевтіческіе техніці. Пацієнту дається рекомендація контролювати водно-сольовий режим в найближчі два-три тижні після «Диспорта». Це не тільки термін досягнення остаточного естетичного результату, але і період, коли йде перерозподіл активності між поверхневими і глибокими волокнами кругового м'яза ока. Останні компенсують функцію денервірованних поверхневих м'язових волокон і ефективно відновлюють дренаж периорбитальной області.
Середня третина особи
У середньої третини обличчя найчастіше вимагають корекції зморшки сміху і вертикальні зморшки над верхньою губою. З'явилося цікавий напрямок щодо усунення оголення ясен при усмішці (як правило, при конституційно короткойверхней губі) і зменшення «гачкуватий» носа (особливо при рухливості кінчика носа пріартікуляціі, посмішці, сміху, жуванні) [2].
тактика роботи
1. Оголення ясен, або так звана десневая (гінгівальной) посмішка легко коригується введенням «Диспорта» в м'язи, що піднімають верхню губу і крило носа (m. Levator abii superiori setalaequenasi), по 4-6 ОД з кожного боку, в точки, розташовані в безпосередній близькості до крил носа, в області вершини носогубной складки (рис. 8).
2. Активна робота м'язи, опускає перегородку носа (m. Depressorseptinasi). При цьому особливо з віком може з'явитися або посилитися «гачкуватий» носа. Міоліфтінг кінчика носа досягається ін'єкцією 6-10 ОД Диспорта безпосередньо в m. Depressor septinasi (ізпереходной складки, від низу до верху, в Колумелла) (рис. 9 а, б).
3. «роздувати» крила носа (рис. 10).
Корекція «Диспорт» ефективна при введеніі6-8 ОД з кожного боку.
4. М'язи сміху. Нагадаємо, що m. Risorius дуже поверхневі, ін'єктувати їх слід дуже обережно і неглибоко, щоб виключити дифузію препарату в підлягають м'язи. Точки ін'єкцій «Диспорта» визначаються тут легко: «ямочки», що утворюються при посмішці і сміх, -Точний орієнтир. Головне, щоб м'язи були ін'еціровани на симетричному відстані (як по горизонталі, так і по вертикалі) з обох сторін. Одностороння робота можлива при наявності непарної м'язи сміху або асиметричною активності зазначених м'язів.
5. Вертикальні зморшки над верхньою губою утворюються поверхнево розташованими волокнами кругового м'яза рота, і тому поверхневе введення «Диспорта» - це оптимальні техніка і метод впливу. Симетричне введення препарату в цій області є обов'язковим. Обов'язковий також відступ на 1 см медіальніше кутів рота з метою виключення дифузії токсину в вузол кута рота - modiolusangulioris, що розташовується приблизно в 1 см латеральніше кутів рота, куди сходяться м'язи околоротовой області. Зазвичай ін'еціруется по 2 точки на кожній половині верхньої губи, по 1-2 ОД одиниці в кожну з них, всього 4-8 ОД «Диспорта». Найбільш безпечна тактика, коли ведення пацієнта починається з мінімальних доз, потім у міру необхідності дози нарощуються, але за умови відсутності дискомфорту. Перед початком роботи в цій галузі слід уточнити професію пацієнта і обговорити з ним можливі - нехай короткочасні і минущі - наслідки процедури, так як, наприклад, для пацієнтів з «мовними» спеціальностями гостро відчутний навіть незначний дискомфорт. При короткій верхній губі зниження сфинктерной моторики кругового м'яза рота може візуально скоротити відстань від губи до кончіканоса, що не завжди естетично допустимо. В такому випадку вирішувати проблему «кісетних» зморшок краще застосуванням альтернативних методик (пілінгів, биоревитализации, філерів). У разі корекції довгою верхньої губи, навпаки, крім усунення вертикальних зморшок над верхньою губою ми отримаємо і додатковий естетичний результат, гармонізує пропорції особи більш об'ємною верхньою губою і зменшенням інтервалу «ніс - губа».
Нижня третина особи Естетічні проблеми ніжньої третина особини, як Ніякі інші, детерміновані станом зубощелепної системи. Косметолога, щоб правильно оцініті етіопатогенез зморшок, нужно мати хоча б мінімальні уявлення про нормальний прикус и его варіаціях як першопрічіну (поряд з гравітаційнім птозом) перерозподілу мімічної актівності та обсягів м'яких тканин лица [9] ЦІ знання допоможуть своєчасно направіті пацієнтів до стоматологам ортодонтії , гнатології, ортопедів, протезистам, Які проаналізують роль зубощелепної патології у формуванні естетичної проблеми. Таке міждісціплінарне Співробітництво дозволити НЕ только Вчасно почату лікування при патології и вікові Зміни зубощелепної системи, а й спрогнозуваті м'язово-дерматологічні Наслідки кісткової патології и старіння, а значить, розраховуваті и на кращий естетичний прогноз в косметологічної корекції [5, 6, 8] . Не так давно ін'єкції «Диспорта» в області нижньої третини особи було обмежено використовуваним методом. Зараз це один з напрямків в профілактиці явищ гравітаційного птозу м'яких тканин обличчя. Певний ризик терапії токсином ботулізму в цій області пов'язаний з високою фізіологічною навантаженням на м'язи нижньої третини особи, неточної оцінкою індивідуальних особливостей міміки, синергических і антагоністичних взаємовідносин суміжних м'язів, а також з похибками техніки. Проте, це надзвичайно цікавий напрямок, пов'язане з домінуючою роллю мимовільної складової в іннервації нижньої третини особи. М'язи нижньої третини особи мають велику щільність рецепторів до гормонів стресу, що також сприяє розвитку їх гіперактивності з віком і, як наслідок, посилення явищ гравітаційного птозу тканин середньої та нижньої третин особи. Безліч досліджень підтверджують: емоційна сфера помітно впливає на вікову динаміку естетики особи [10]. Зауважимо, що і м'язи-депрессори верхньої третини особи також вносять свій внесок у формування гравітаційного птозу, оскільки їх скоротливий вектор збігається з вектором гравітації.
Мал. 8. Коррекціягінгівальной посмішки
тактика роботи
Очевидно, що оптимальною для застосування в цій області стане комбінована корекція м'язів, скоротливий вектор яких збігається з напрямком гравітації. Так, релаксація м'язів, що опускають кути рота (m. Depressorangulioris), дозволяє досягти помітного ліфтингу овалу обличчя з намітився (але ще несформованим!) Гравітаційним птозом м'яких тканин і навіть вирівнювання горизонталі «сумних» куточків рота. І особа, нерідко здається похмурим через опущених куточків рота, набуває більш життєрадісне вираз. Введення філлера з розворотом куточків рота вносить додатковий внесок у реставрацію нижньої третини особи. Ін'єкції проводяться виключно по краю нижньої щелепи, дуже поверхово, в техніці мезодіспорта. Кращий орієнтир - сама ділянка опущення. Точки ін'єкцій розташовуються або одним горизонтальним рядом по краю нижньої щелепи, або в шаховому порядку по лицьовій і шийним поверхонь мандибулярного краю. Все частіше в цій області використовується лінійна техніка мезотерапевтіческіе введення «Диспорта». Тонус м'язів, що опускають кути рота, оцінюється при активній міміці пацієнта і анфас, і в профіль. Це сама поверхнева м'яз в нижній третині особи, тому введення препарату здійснюється підшкірно, тангенціально (під гострим кутом, майже паралельно поверхні шкіри). Точка, куди в депрессор кута рота можна вводити «Диспорт» (по 4-10 ОД з кожного боку), розташовується на відстані 1-1,5 см донизу і на 1-1,5 см в бік від кута рота. Для зменшення ризику побічних ефектів точку ін'єкції «Диспорта» краще змістити по m. Depressor anguli ori вниз, до її нижньої третини, ближче до краю нижньої щелепи. Для полегшення пошуку точки введення проводяться діагоналі від крил носа, через кути рота до краю нижньої щелепи. Ділянка лінії від кута рота до краю нижньої щелепи ділиться на три частини, і точка, яка відокремлює нижній відрізок від середнього, є максимально безпечною для введення препарату. Зауважимо, що естетичний результат при роботі з депрессора нижньої третини особи досягається не тільки завдяки обмеженою релаксації зазначених м'язів депрессоров, але і за рахунок підвищення тонусу їх антагоністів. Це динамічний процес, що розвивається тут не так стрімко, як в області верхньої і середньої третини обличчя. Пам'ятати про це корисно не тільки фахівцеві: попереднє інформування пацієнта дозволяє виправдати його сподівання.
Так чи є місце для препаратів БТА, і зокрема «Диспорта» (токсин ботулізму типу А), в об'ємному моделюванні особи?
